新生儿气道管理课件

新生儿气道管理

概述

由于新生儿呼吸系统特殊的生理特点，常有呼吸困难、通气障碍、低氧血症和分泌物阻塞气道等症状出现。呼吸窘迫患儿可能仅需要氧疗；而呼吸衰竭和窒息的患儿则需要机械通气支持。尽早、及时应用机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段。正确、有效的呼吸道管理，维持呼吸道通畅，改善通气功能更是治疗成功的关键。主讲内容：新生儿复苏氧疗新生儿呼吸道管理一、新生儿复苏

原则：分秒必争复苏成败与争取时间密切相关。呼吸停止后延迟复苏1min,出现喘息约晚2min，恢复规则呼吸约晚4min.

新生儿复苏的基本程序评估措施决策新生儿复苏评估（呼吸、心率、氧饱和度）

通过评估以上3个体征的每一项来决定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。在整个复苏过程是否采取下一步骤，需先评估呼吸、心率、氧饱和度。复苏步骤：

A.（Airway）建立通畅的呼吸道

B.(Breathing)建立呼吸

C.(Circulation)建立正常循环

D.(Drug)药物治疗E.(Evaluationandenvironment)

评价和环境（保温）新生儿复苏A.建立通畅的呼吸道

主要包括吸引和摆正体位

保持体温摆正体位、吸净粘液擦干、轻刺激重新摆正体位B.建立呼吸

如呼吸差或心率＜100次/分，用气囊和面罩给新生儿正压通气30s,再次评估呼吸和心率

复苏成功的关键是充分的正压人工通气

足月儿可用空气进行正压通气；早产儿开始给30-40％的氧，如有效通气90s心率不增加和氧饱和度增加不满意，应考虑将氧浓度提高到100％

正压通气指征：1.呼吸暂停或抽泣样呼吸

2.心率＜100次/分

3.持续的中心性紫绀通气频率：40-60次/分吸：呼比为1:2

压力20-25cmH2o(1cmH2o=0.098Kpa)以可见胸廓起伏，听诊呼吸音正常为宜。有效地正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。人工正压通气C.建立正常循环

如果充分正压通气30s后心率仍＜60次/分，在继续正压通气的同时，开始心脏按压30s支持循环

正压通气胸外按压

1.按压位置：胸骨体下1/3（两乳头连线下方，剑突之上）

2.按压方法：拇指法、双指法

3.按压深度：为前后胸直径的1/34.胸外按压与人工呼吸比例为3:1胸外心脏按压适应症：1）Apgar评分0-3分，病情严重，单纯面罩给氧不能改善的患儿；2）经吸氧后PaO2＜6.67Kpa(50mmHg),PaCO2＞8.66Kpa(65mmHg)的患儿；3）反复呼吸暂停药物治疗无效；4）并发肺透明膜病，需滴入肺表面活性剂。气管插管气管导管的选择内径(mm)体重(kg)孕周(w)2.5＜1＜283.01-228-343.52-334-383.5-4.0＞3＞38气管插管导管型号即内径（mm）=体重（kg）/2+2

经口插入深度（cm）=体重（kg）+6

经鼻插入深度（cm）=体重（kg）×2+6气管插管导管插入深度：＊指经口插入深度即端-唇距离喉镜的选择：早产儿0号镜片足月儿1号镜片气管导管定位：位于气管中点，其骨性标志为胸骨上切迹，锁骨中线连线或第2胸椎水平，最终还靠听诊及插管后的胸片定位。

体重（kg）插入深度（cm）＜0.756172839410确定导管正确位置的方法1.胸廓起伏对称2.听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，而且无胃部无呼吸音。3.无胃部扩张4.呼气时导管内有雾气5.患儿心率、肤色和反应好转。注入肾上腺素后期待的效果：

30s内心率应增加到60bpm以上，如出现上述结果，每隔3-5min重复注入相同剂量。指征：有低血容量的新生儿，已怀疑失血或新生儿休克且对其他复苏措施无反应时考虑扩容。扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液

。推荐：0.9％NS方法：首次剂量10ml/kg静注，在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次

扩容剂给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，PaO2＜50mmHg,或经皮氧饱和度（TcSO2）＜85％者治疗目标：维持PaO250-80mmHg，或TcSO290-95％呼吸支持方式：1.头罩或鼻导管吸氧；2.鼻塞式持续气道正压吸氧（nCPAP);3.机械通气二、氧疗氧疗的注意事项1.严格掌握氧疗指征

对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧；对于早产儿呼吸暂停，必要时间断吸氧。2.氧疗过程中密切观察FiO2、PaO2

或TcSO2

在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250-80mmHg，TcSO290-95％。3.如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应及时告知医师，重新调整治疗方案。4、对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点，早产儿用氧的必要性和可能的危害。5.凡经过氧疗、符合眼科筛查标准的患儿，在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周进行眼科ROP(新生儿视网膜病变)筛查，以早期发现、早期治疗。三、新生儿呼吸道管理

——一般生理支持（一）保暖护理

1.控制环境温度

新生儿理想室温22-24℃，相对湿度55-65％；早产儿理想室温24-26℃，相对湿度65-75％2.保持中性温度

中性温度指患儿处于该环境温度下，既能使温度保持在正常范围内，对能使其代谢率最低，耗氧量减少。新生儿正常体表温度为36.0-36.5℃

，正常核心（直肠）体温为36.5-37.5℃，腋窝温度可能低0.5-1.0℃体温正常只表明产热和散热的平衡，并不等同于最佳和最低代谢率和耗氧量体重＞2500g或胎龄36周新生儿大致的中性温度环境日龄温度（℃）0-24h24-48h48-72h72-96h4-14天＞2周31.0-33.830.5-33.530.1-33.229.8-32.829.0-32.6尚无统计数据

临床上主要通过暖箱来提供中性温度。暖箱的温湿度均是根据新生儿的体重及出生日龄来调节。使患儿保持36.5-37.2℃的肤温，昼夜波动＜1℃，在这个温度时，机体耗氧量、代谢率最低，蒸发量亦小，随着其天数增加，暖箱温度渐降1-2℃

不同出生体重早产儿温箱温度参数体重g35℃34℃33℃32℃1000初生10天内10天后3周内5周后1500--初生10天内10天后4周后2000--初生2天内2天后3周后2500----初生2天内2天后

（二）保持呼吸道通畅

患儿头部稍向后仰（鼻吸气位），也可侧卧位，防止分泌物或呕吐物误吸入气道；并做好患儿的翻身、拍背、湿化气道及吸痰的工作.

如有肺不张形成，应减少患儿侧卧位时间。俯卧位使肺膨胀增加，有利于分泌物排出而大大增加通气。1.吸痰的指征

听诊有痰鸣音；患儿烦躁、呼吸困难或PaO2及TcSO2降低或不稳定；根据痰液情况决定吸痰频率。一般每4h一次，必要时每2h一次。不提倡定时吸痰，因为过多的吸痰刺激呼吸道黏膜，反而使分泌物增加。做到有痰及时吸出，并吸彻底。2.拍背及湿化

拍背及湿化是达到有效吸痰前的必须步骤。通过翻身拍背产生的震动，使痰液与气道管壁松脱，有利于痰液吸出；而湿化有利于痰液稀释，更容易由支气管排出，易于吸出。对于气道分泌物多者，给予雾化吸入及拍背吸痰4-6次/天；对于气管插管的患儿，如痰液粘稠，可在吸痰前先注入生理盐水0.5-1ml，用复苏气囊加压6-8次，使分泌物稀释然后吸出。

拍背方法：一人固定导管，另一人一手托患儿头部，一手掌中空，手指弯曲，拇指并拢，用腕力有节奏地自下而上，由外向内叩背。频率120-180次/分，每个部位叩击1-2分钟。但新生儿有肺出血、颅内出血及HIE进展期，肺透明膜高峰期则不宜拍背。胸壁挤压吸痰法胸壁挤压吸痰法源于腹部冲击法，是护士两手掌托住新生儿的两侧背部，双手大拇指放置在新生儿的双侧胸壁肋缘外侧部，并沿肋缘外侧向肺门处挤压，将胸腔气管内的分泌物向上移动；切忌用力过猛，以免造成新生儿肋骨骨折。3.吸痰管的选择吸痰管的直径不超过气管导管直径的2/34.负压调节5.提高对吸痰的耐受性6严格无菌操作，严密观察患儿的反应(三)预防感染，加强基础护理严格遵守消毒隔离制度：1）与患儿接触的物品，包括暖箱、雾化器、管道、监护仪、呼吸机等均严格消毒后使用；2）护理人员每次接触患儿前均须洗手；3）吸氧采用一次性输氧装置；4）机械通气的患儿：呼吸机过滤网每日清洗，管道中冷凝水及时消毒并倒掉，呼吸机管路每周更换2次，严格消-洗-消原则，达到灭菌效果。做好基础护理：

做好眼部、脐部、臀部、口腔及皮肤皱褶处的护理，每天2次。尤其重视口腔护理，防止致病菌下行，引起肺部感染。此外，减少使用胶带、卷尺、导线和眼罩，认真保护骨突起部位的皮肤。三、新生儿呼吸道管理

——机械通气患儿的护理要点（一）严密观察生命体征

采用监护仪动态监测心率、呼吸、血压、体温及血氧饱和度的变化。每30min-1h记录1次。注意观察神志、面色、周围循环，如有发绀、出汗、摇头等变化时，应注意气道是否有痰或呼吸机是否发生故障，若有应及时处理。1/8小时总结出入量，若尿量减少或无尿，及时报告医生，以便调整输液计划。每2小时听诊双肺呼吸音是否对称，双侧胸廓起伏一致，低年资的护士可由医生听诊。（二）呼吸机的管理1.正确调整参数

医护人员正确调节呼吸机的参数，记录目前调至参数时间并签名。以便正确的评估初始通气的有效性。2.保持管道通畅

保持呼吸机管道通畅，各接口连接紧密无脱落。若呼吸机回路管道扭曲、折叠、堵塞等，均可导致呼吸道阻力增高，影响通气。可出现低压报警或PIP突然下降，同样影响通气。患儿表现为呼吸困难加重、呼吸频率加快、人-机对抗、TcSO2降低，注意观察管道，有水及时处理。3.气道湿化与加温

呼吸机湿化液每日在500-1000ml，水温保持32-36℃.避免气道受冷空气的刺激引起痉挛，导致呼吸道分泌物干燥，纤毛活动减弱，甚至痰液、血渍形成痰痂、血痂不易吸出。湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。目前，加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。（三）气管插管的护理保证气管导管的正确位置由于新生儿气管插管短，末端常位于气管隆突位置；新生儿体位改变可导致气管导管位置的改变。因此，需要对不同体位的气管插管的位置及深度变化有准确的观察和记录。密切观察双肺部呼吸音是否对称。插管完毕后，立即听诊两肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，判断导管是否在气管内，做好深度标记。每班检查插管深度，固定导管应减少周围皮肤粘膜损伤，选择有效的导管固定方法，每日将导管移向口角的一侧，减少导管对牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。（四）呼吸道的护理1.正确的吸痰方法密闭式吸痰:有利于维持较好的氧合，保持血流动力学的稳定，能有效防止交叉感染，操作安全性强，只需1人操作，能降低肺部感染的发生率，防止痰阻，减轻护理工作量。在新生儿机械通气时应用可避免肺泡萎缩，尤其是肺未成熟的早产儿及低出生体重儿。开放式吸痰：优点是吸痰彻底，便于观察痰液性状；但易引起缺氧和交叉感染。需2人操作。

开放式吸痰方法：每次吸痰前先滴入NS，再接呼吸机通气1-2min吸痰，根据患儿体重不同滴入0.5-1ml，每次吸痰选用合适的面罩由腋中线呈扇形叩背。吸痰者右手戴无菌手套后持吸痰管，左手持吸痰管开关部分;助手使用气囊加压呼吸、气道湿化、翻身、拍背、震颤及分开气管插管和呼吸机接口。在无负压的情况下轻轻插入，达到一定深度一边轻轻的旋转，一边慢慢的退出，遇到分泌物是稍作停留，切记上下抽吸。如一次吸引不尽，可用复苏气囊加压呼吸，直至皮肤转红，心率恢复正常，血氧饱和度大于95％时再吸。有研究认为吸痰时的负压应随吸痰插入深度调节，每次吸痰时间小于15秒。在吸痰过程中密切观察患儿的心率、血氧饱和度的变化。2.吸痰