糖尿病肾病诊治及指南解析课件

糖尿病肾病诊治及指南解析糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的发病机制和分期糖尿病肾病的防治指南筛查与诊断血糖的控制血压的控制血脂调节营养治疗专家建议全球有2.6亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍30%的T1DM患者病程15-20年会出现肾病T2DM患者经历5年病程后肾脏并发症显著增高我国大约有9千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病患病率水涨船高糖尿病肾病患病率中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病 18.0%临床肾病 13.2%肾功能不全 5.3%尿毒症 1.2%肾脏病变总计 33.6%1999年中华医学会肾脏病分会的统计，我国血液透析病人中糖尿病肾病已上升到第二位，约为13.5%，仅次于肾小球肾炎。终末期肾病的流行趋势

——DM已上升为首位原因

DialysisUSRDS,2005permillionpopulation,adjusted糖尿病肾病治疗费用极高美国每年糖尿病肾病的花费超过150亿美元1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。

USRenalDataSystem:USRDS2007AnnualDataReportESRD患者存活率比较单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比较

NodiabetesDiabetesPHROLOGY2008;13,124–127糖尿病肾病流行带来的严峻挑战糖尿病是导致ESRD的最主要病因之一糖尿病相关的ESRD病例数逐年上升合并糖尿病的ESRD患者生存率明显下降糖尿病肾病的经济负担更为沉重糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的发病机制和分期糖尿病肾病的防治指南筛查与诊断血糖的控制血压的控制血脂调节营养治疗专家建议糖尿病肾病的发病机制基因背景糖、脂代谢异常血流动力学改变细胞因子的作用高血压高血糖激活RAS系统肾小球出球小动脉收缩炎症因子产生(如TGFβ等)Ⅳ型胶原增生变性血浆Pr与肾小球基底膜结合血浆蛋白滤过

系膜间质增生

细胞增殖蛋白尿肾小球高灌注高压力内皮损伤系膜损伤上皮损伤血栓生成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球蛋白降解肾小球硬化肾单位数量糖基化终末产物（ＡＧＥs）肾小球入球小动脉扩张糖尿病肾病分期Mogensen将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值。1型DM肾损害约每3∼5年进展一期，而2型DM进展更快。1期肾小球高灌注和肥大2期结构损害，GBM增厚3期微量白蛋白尿4期蛋白尿、高血压、GFR下降5期终末期肾衰慢性肾脏疾病治疗的现状很少能够达到病理生理上的治愈；治疗的目标是：延缓CKD的进展－－－－－“刹车治疗”

需要打持久战！！！如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的发病机制和分期糖尿病肾病的防治指南筛查与诊断血糖的控制血压的控制血脂调节营养治疗专家建议

2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)糖尿病肾病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病英文名称改变为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”(DiabeticNephropathy,DN)这一专业术语应当被DKD（DiabeticKidneyDisease）所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖根据GFR水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在风险可能为DKDDKD30-603不太可能为DKD可能为DKDDKD<304+5不太可能为DKD不太可能为DKDDKD以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)糖尿病肾病诊断建议以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断建议高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制135791113156789101112视网膜病变肾脏病变神经病变微血管病变相关危险性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并发症的进展与HbA1c

水平的相关性BasedonDCCTData严格控制血糖降低糖尿病并发症的风险

DCCT1Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7％9%to7%8%to7%视网膜病变

63%

69% 17–21%糖尿病肾病

54%

70% 24–33%神经病变

60%

—

—大血管并发症

41%*—

16%* Notstatisticallysignificantininterventionanalysis.1DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.UKPDS强化降糖组与常规组比较微血管病变激光治疗微量白蛋白尿血清肌酐增加1倍↓25%↓29%↓24%(at9year)↓33%(at12year)↓30%(at15year)↓60%(at9year)↓74%(at12year)UKPDS严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展糖尿病肾病需要强化控制血糖早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择慢性肾病口服降糖药的使用CKD1-3期口服降糖药使用不受影响CKD4-5期胰岛素促泌剂：注意低血糖风险使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险，CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲双胍：肌酐>133umol/L,禁忌噻唑烷酮：可以使用，不需要调整剂量糖苷酶抑制剂：CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（CCr<25ml/min）胰岛素促泌剂药代动力学特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物

(mg)(小时)时间(小时)(mg)

格列吡嗪52-416-2430无活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齐特8010-1224320无活性格列喹酮301-28180无活性格列美脲25-8168部分有活性瑞格列奈114-616无活性那格列奈1201.53-4720少量有活性正常人的胰岛素代谢Fig.1胰岛素和C肽的代谢清除图解内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大Diabetes,ObesityandMetabolism,10,2008,811–823当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少

胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25%当GFR小于<10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%肾功能衰竭时胰岛素清除减少大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量肾功能不全病人需调整胰岛素用量临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制糖尿病肾病患者高血压发病率高

临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r

=0.69;P<.05未治疗高血压140/90130/85

9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究强化降压更有效延缓GFR下降1型糖尿病

收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6%

收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%2型糖尿病

收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5%

收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%控制高血压UKPDS:控制血压的结果所有微血管病变↓37%(p=0.0092)

视网膜病变进展（2级以上）↓34%（p=0.004)视力恶化↓47%（p=0.004)

微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)临床肾病（≥300mg/L）↓39%（p=0.006)

严格控制血压组144/82(多下降10/5)

一般控制血压154/87

严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD1~4期患者:目标血压：<130/80mmHg(B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(B)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(A)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(A)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病肾病血压达标

抗高血压药物联合用药方法糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值为<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL应接受他汀药物治疗(B)对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(A)临床实践指南四

糖尿病肾病的血脂调节糖尿病并发CKD1~4期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD1~4期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法糖尿病肾病临床实践专家建议

(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时

应使用ARB或ACEI治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时

可使用ARB或ACEI治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一(C)

临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑(C)孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药(C)临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施:(C)监测血糖、血压营养治疗戒烟运动坚持治疗临床实践专家建议四糖尿病肾病患者自我管理2009ADA糖尿病肾病相关治疗建议对于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率(E)对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算eGFR以及进行性慢性肾脏病分期(E)糖尿病肾病筛查建议微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿蛋白尿的筛查分类点收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿3