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PAGEPAGE2编号民办教育机构申报审批表举办单位（个人）：娄底经济技术开发区思迈文化培训学校负责人：陈俊详细地址：湖南娄底高溪农贸市场38栋邮政编码：417000联系电话：152xxxx8818娄底经济开发区教育局印制填表说明1、本表一式三份，申请单位（个人）、审批和备案机关各一份；2、呈报本表时，须附申办教育层次（专业）的培训大纲、培训计划所选用的教材；3、本表中“拟报教育机构名称”，由申请单位（个人）按照规范民办教育机构名称要求提出；本表中“拟准教育机构名称”，是指由审批机关按照规范民办教育机构名称要求确定，由审批机关负责填写；4、机构性质：指公益性或经营性；5、本表一律用钢笔或毛笔填写或电脑打印，如填写内容较多，可另加附页。表1表2办学机构名称拟报教育机构名称拟准教育机构名称拟办教育机构地址电话：表3民办教育机构拟任校长（园长）基本情况登记表姓名出生年月日贴照片处性别政治面貌籍贯民族身份证号码现住址户口所在地最高学历及毕业学校所学专业教龄年从事本专业年限职称固定电话手机号码简历年月至年月在何地何部门证明人曾获何种奖励或荣誉注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件表4基本办学条件（一）占地面积亩，合：平方米其中：活动场地平方米建筑面积（平方米）小计其中办公用房教学用房生活用房辅助用房其他消防验收情况建筑质量检测情况注：须出具房屋产权证明或租赁协议书表5基本办学条件（二）图书总价值：万元其中：印刷图书：册，价值：万元电子图书：册，价值万元教学仪器、设备总价值：万元其中：主要仪器、设备名称单位数量价值（元）备注注：如表格不够填写，可另附。表6基本办学条件（三）董事会（理事会）成员姓名性别出生年月学历职称拟任职务备注主要管理人员姓名性别出生年月学历职称拟任职务备注其他教职员工姓名性别出生年月学历职称岗位专（兼）职1、其他教职员工含教学、财务、后勤总务等各类人员；2、各类人员须出具相应的身份证、学历、职称、资格证书和聘书等原件及复印件；3、表格不够时，可另附。表7教师队伍结构情况学历本科及以上专科中师（高中）初中及以下合计备注专职兼职合计职称高级职称中级职称初级职称其它合计备注专职兼职合计年龄40岁以下40-48岁50-59岁60岁以上合计备注专职兼职合计注：申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明、资格证书等及其复印件。真实性保证表8申请人保证，在申报审批表中所填写的各项内容及所提供的相关资料均真实准确。申请人签名（盖章）：日期：年月日

表9办学审批（一）中心学校意见单位盖章年月日属地人民政府（办事处意见）单位盖章年月日设置评议情况参加评议人数其中赞成设置不赞成设置弃权评议意见评议人员签名

表10办学审批（二）审核意见：负责人：年月日审批意见

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