复杂性双胎胎儿诊治规范

妊娠合并内科疾病熊钰复旦大学附属妇产科医院第一页，共四十八页。病例张**，24岁，G1P0，孕32周，恶性、呕吐4月余，胆红素升高2月余，加重一周入院可能的疾病？怎么问诊？做什么检查？怎么治疗？第二页，共四十八页。整理ppt病毒性肝炎

是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。第三页，共四十八页。整理ppt分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最严重的传染病之一孕妇肝病和黄疸最常见的病因发病率

0.8～17.8%死亡率高妊娠合并重症肝炎病死率60%第四页，共四十八页。整理ppt妊娠期肝脏的生理变化肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝功能〔孕晚期〕约50%血清总蛋白<60g/L(A↓,G↑→A/G↓)少数ALT↑AST↑(轻度〕ALP↑〔胎盘〕凝血因子↑〔ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ〕纤维蛋白原增加50%血脂↑雌激素↑→“肝掌〞“蜘蛛痣〞第五页，共四十八页。整理ppt妊娠对病毒性肝炎的影响不增加易感性1.新陈代谢↑→糖原储藏↓2.妊娠反响→营养物质缺乏3.激素灭活↑4.胎儿代谢物解毒5.分娩期体力消耗、产后失血

混淆诊断妊娠并发症肝脏抗病能力↓负担↑加重病情

重症肝炎、肝性脑病发生率↑第六页，共四十八页。整理ppt病毒性肝炎对母儿的影响对围产儿的影响流产、早产、死胎、死产↑新生儿患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形发生率↑唐氏综合症？传染→慢性病毒携带者〔肝硬化肝癌〕第七页，共四十八页。整理ppt病毒性肝炎对母儿的影响对母体的影响妊娠合并症、并发症↑早期：妊娠反响加重晚期：醛固酮灭活↓→妊高症↑分娩：凝血因子↓→产后出血↑肝炎重症率、病死率↑肝功能衰竭、凝血功能障碍、感染肝性脑病、肝肾综合征第八页，共四十八页。整理ppt肝炎病毒的垂直传播

HAV

可能性极小

分娩中

母血、羊水、粪便第九页，共四十八页。整理pptHBV母婴传播是其传播主要途径之一，占婴幼儿感染的1/340～50％慢性HBsAg携带者是否感染母亲患乙肝的时间妊娠晚期，70％孕妇HBsAg携带情况>40%母婴传播途径：宫内感染产时感染主要途径40～60％产后感染母乳唾液第十页，共四十八页。整理ppt

HCV

妊娠晚期患病→2/3传染→1/3成慢性

HDV

可与HBV同时或重叠感染传染途径类似，传染率低叠加易成重症

HEV通过粪－口传播，有病例报道孕妇感染易成重症第十一页，共四十八页。整理pptTTV己肝输血传播病毒引起的肝炎HGV庚型肝炎，母婴传播率33%传播途径：输血传播、静脉注射毒品第十二页，共四十八页。整理ppt诊断与非孕期相同，但困难病史接触史输血史临床表现消化系统病症黄疸肝肿大、肝区叩击痛〔妊娠晚期〕第十三页，共四十八页。整理ppt实验室检查肝功能转氨酶、胆红素、凝血酶原时间血清病原学HAVHAV-IgM〔第1w〕HBV抗HBc-IgM、HBV-DNAHCVHCV-RNA〔PCR)HDVHDV-IgMHEVHEV-IgM影像学检查：B超、MRI第十四页，共四十八页。整理ppt类型判定

急性肝炎

慢性活动性肝炎

重症肝炎第十五页，共四十八页。整理ppt妊娠合并重症肝炎诊断要点消化道病症严重血清总胆红素>171umol/L，或黄疸迅速加深出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶别离，白球倒置凝血功能障碍迅速出现肝性脑病表现出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭第十六页，共四十八页。整理ppt鉴别诊断ICP妊娠期急性脂肪肝〔AFLP〕HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害第十七页，共四十八页。整理ppt治疗妊娠期轻症肝炎同非孕期注意休息，加强营养饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪保肝治疗有黄疸者按重症防止肝损害药物预防感染第十八页，共四十八页。整理ppt妊娠期重症肝炎〔一〕保肝治疗高血糖素－胰岛素－葡萄糖白蛋白、新鲜血浆门冬氨酸钾镁预防及治疗肝性脑病控制血氨低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸保持大便通畅，肠道菌群〔↓大肠杆菌〕注意脑水肿第十九页，共四十八页。整理ppt妊娠期重症肝炎〔二〕防治凝血功能障碍

补充凝血因子

DIC时酌情使用肝素

产前4h至产后12h禁用并发肾衰竭的处理急性肾衰

严格控制入水量利尿剂改善肾血流多巴胺654－2防止高血钾

第二十页，共四十八页。整理ppt产科的处理〔一〕妊娠早期急性〔轻症〕——继续慢活肝——终止妊娠中、晚期防止终止妊娠，防止手术、药物加强胎儿监护，防治妊高症防止妊娠逾期或过期第二十一页，共四十八页。整理ppt产科的处理〔二〕分娩期分娩前肌注VitK1，备新鲜血防止滞产，缩短第二产程防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂重症肝炎控制24h后终止妊娠——剖宫产产褥期

抗生素防治感染新生儿

主动、被动、联合免疫哺乳

争议不宜大三阳，母乳HBV-DNA(+)第二十二页，共四十八页。整理ppt预防切断传播途径加强围生期保健孕期监护，肝功能、病毒血清学检查甲肝接触7日内丙球乙肝孕妇密切接触者－被动免疫＋主动免疫乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入丙肝减少医源性感染被动免疫第二十三页，共四十八页。整理ppt贫血生理性贫血病理性贫血第二十四页，共四十八页。整理ppt贫血对妊娠的影响对孕妇的影响

心肌缺氧→贫血性心脏病

胎盘缺氧→妊娠期高血压疾病

失血耐受性↓→失血性休克

↓抵抗力→感染对胎儿的影响

胎盘氧分营养物缺乏重症FGR胎儿窘迫早产死胎第二十五页，共四十八页。整理ppt诊断标准血红蛋白（g/L)血细胞比容红细胞计数(×1012/L)WHO<110<0.33我国<100<0.3<3.5第二十六页，共四十八页。整理ppt分度血红蛋白(g/L)轻度>60重度≤60第二十七页，共四十八页。整理ppt红细胞形态分类类型常见疾病大细胞性贫血巨幼红细胞贫血正常细胞性贫血再生障碍性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血第二十八页，共四十八页。整理ppt缺铁性贫血〔Irondeficiencyanemia,IDA〕最常见上海孕3月以上2/3体内贮铁耗尽缺铁性RBC生成IDA

IDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种第二十九页，共四十八页。整理ppt病因需求增加孕期需铁1000mg每日需铁≥4mg每日饮食吸收1～1.5mg摄入缺乏偏食吸收障碍妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术等丧失过多失血第三十页，共四十八页。整理ppt诊断病史临床表现贫血表现

乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促组织缺铁表现精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎缺铁原发病表现消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血第三十一页，共四十八页。整理ppt实验室检查血象Hb<110g/L,RBC<3.5×1012/L,Hct<0.33,MCV<80fl,MCHC<32%WBC、BPC正常或减低血清铁血清铁<5.37μmol/L总铁结合率>64.44μmol/L转铁蛋白饱和度<15%骨髓象增生活泼或明显活泼，以红系为主第三十二页，共四十八页。整理ppt治疗病因治疗补充铁剂口服为主，肌注、静脉滴注5～10d,2w,2m,3～6m输血Hb<60g/L接近预产期或短期内需剖宫产少量屡次第三十三页，共四十八页。整理ppt产科处理

产时临产后备血，Vitk1、VitC

防止产程过长，宫缩剂及时输血

产后预防感染第三十四页，共四十八页。整理ppt预防妊娠前治疗原发病，增加铁贮备孕期加强营养孕期常规补充铁剂产前检查早期诊断第三十五页，共四十八页。整理ppt特发性血小板减少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。第三十六页，共四十八页。整理ppt病因

感染不明免疫因素

血小板膜糖蛋白特异性抗体50～70％

自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏

脾抗体产生血小板破坏其他因素雌激素急性型慢性型第三十七页，共四十八页。整理ppt妊娠对ITP的影响妊娠有使稳定型ITP复发及使活动型患者病情加重的倾向妊娠不影响ITP的病程及预后第三十八页，共四十八页。整理pptITP对妊娠的影响孕妇

出血问题尤其是BPC<50×109/L分娩中颅内出血、产道裂伤出血及血肿产后出血自然流产率↑母婴死亡率↑胎儿及新生儿

一过性血小板减少胎儿死亡率↑第三十九页，共四十八页。整理ppt临床表现皮肤粘膜出血、内脏出血月经过多贫血第四十页，共四十八页。整理ppt诊断病史临床表现实验室检查骨髓巨核细胞正常或↑成熟型BPC↓血小板<100*109/L血小板抗体〔＋〕第四十一页，共四十八页。整理ppt鉴别诊断再障性贫血药物性血小板减少HELLP综合征遗传性血小板减少HUS〔溶血性尿毒症综合征〕第四十二页，共四十八页。整理ppt处理妊娠期终止妊娠：严重血小板减少未获缓解，在妊娠12w前需用肾上腺皮质激素治疗者第四十三页，共四十八页。整理ppt治疗：支持治疗，纠正贫血＋肾上腺皮质激素：BPC<50×109/L，有临床出血病症丙种球蛋白大剂量，抑制自身抗体产生脾切除激素治疗无效，BPC<10×109/L血小板BPC<10×109/L，有出血倾向，分娩前第四十四页，共四十八页。整理ppt分娩期出血原那么上阴道分娩为主剖宫产指征：产妇BPC<50×109/L有出血倾向胎儿BPC<50×109/L产前大剂量皮质激素备血第四十五页，共四十八页。整理ppt产后肾上腺皮质激素继续预防感染监测新生儿血