美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南课件

循证医学的分级系统简介肝硬化是导致死亡的第十二大病因腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水)中最常见的约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年内死亡．44％在5年内死亡许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗腹水的病因肝硬化酒精性肝炎心功能衰竭肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝功能衰竭布加氏综合征窦状隙闭塞综合征术后淋巴漏黏液腺瘤鉴别诊断肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)腹腔穿刺术

最快速和性价比最高的病因诊断方法门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别腹穿并发症仅1％：腹壁血肿小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）肝病患者合并凝血功能障碍肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%）不支持常规使用血浆

INR>2.5时使用预防性输血的风险与成本大于其益处纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术

一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数最低至19000／ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。也无出血相关的并发症发生。腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）腹穿位置

左下腹首选盲肠扩张(应用果糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致)，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术

由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位推荐建议无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别IC级)腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级)腹水检查项目常规项目建议项目不常用项目无价值项目

白细胞计数及分类白蛋白总蛋白血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖腹水检查项目﹙国内﹚常规、生化、细胞学肿瘤标志物符合1条可诊断渗出液，准确率93%：腹水/血清TP>0.5腹水/血清LDH>0.6LDH>200U/L

腹水的鉴别诊断－Light标准(1972年)血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度（同一天）如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％门静脉高压患者合并其他病因时,SAAG≥1.1g/dL

分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念

与腹水感染的相关项目腹腔感染：发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低怀疑腹腔感染：

1.腹水细菌培养接种：注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％

2.细胞学分类计数

3.尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞

2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％

某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎腹水癌胚抗原>5ng／ml或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为消化道穿孔导致的腹水与腹水感染的相关项目

其他检查项目:细胞学及CA125检查

腹膜转移的敏感性:96.7％。第一个样本阳性率82．8％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水压迫间皮细胞有关其他检查项目：结核细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法腹水的治疗腹水的治疗张力性腹水的治疗难治性腹水的治疗腹水治疗：病因治疗高SAAG的腹水病因：酒精性肝损害:戒酒，预后最好失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改善其肝功能基础治疗：卧床休息传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧床休息基础治疗：限钠限钠

88mmol/天，相当于每天2g钠若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加重患者的营养失调而不推荐使用基础治疗:限水绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血钠<120-125mmol/L,是合理的界限肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110mmol/L或血钠快速下降时才会出现临床症状肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究利尿剂的使用﹙一﹚利尿剂：安体舒通与速尿早晨顿服起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量安体舒通400mg／d、速尿160mg／d。低血钾患者可暂停速尿器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移植后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通利尿剂的使用﹙二﹚重度水肿患者起初每天体重下降没有限制;但水肿缓解后，每天体重下降不应超过0.5kg未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120mmo/L或血肌酐大于2mg/dL(180μmol／L)则应该停止利尿剂，评估病情，考虑二线治疗方案临床检测不出来腹水是腹水治疗的最终目标以腹水为主要问题的患者若病情稳定，对药物治疗敏感，则可门诊治疗；其定期门诊随访，出院后一周内最好门诊复查一次

利尿剂的使用﹙三﹚

体重下降低于预期，检测尿钠排出量是有意义的治疗目的之一是增加尿钠排出，达到大于78mmol/d随机的尿钠浓度价值有限,24h尿液检测尿钠排出量更有价值，但搜集过程比较繁琐随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度,这与24h尿钠排泄>78mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测的尿钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下才提倡使用一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的患者加用速尿。单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐门诊患者使用另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗利尿剂:安体舒通现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者)的研究证实，起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝硬化腹水的首选疗法男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40mg／d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致低钠血症利尿剂:安体舒通利尿剂:速尿随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗两项研究:静脉使用80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗

(8h内尿钠<50mmol)和利尿剂敏感患者(>50mmol)，静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以便更快捷的选择二线药物治疗静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到最少腹水联合白蛋白的使用一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90％的患者可有效减少腹水至可接受的水平一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输注25g白蛋白持续1年，随后改为每2周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析张力性腹水的治疗﹙一﹚对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是比较适合张力性腹水的治疗利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液每增加1L输入8g白蛋白)张力性腹水的治疗﹙二﹚为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h尿钠水平体重没有下降，而24h尿钠<78mmol的病人应增加利尿剂剂量；若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于78mmol/d，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88mmol/d，应加强饮食中钠的限制顽固性腹水定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留的症状。限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服螺内酯400mg

和呋噻米160mg)无效；2.治疗性腹穿后腹水复发迅速。顽固性腹水的病因感染肿瘤低蛋白血症血电解质紊乱肝肾综合征淋巴漏晚期肝硬化顽固性腹水治疗方案重复治疗性腹腔穿刺肝移植经颈静脉肝内门体分流(TIPs)腹腔静脉分流实验性药物治疗多次治疗性腹腔穿刺多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2周释放腹水10L

胶体溶液的运用

目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存周期。但仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋白仍是合理的建议患者每放1L腹水输注5-10g白蛋白，6-8g是比较恰当

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

研究结果TIPS可治疗难治性腹水，但在改善患者生存周期和提高肝性脑病发病率上存在差异多个荟萃分析报道显示TIPS能更好的控制腹水及增加肝性脑病发病率利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型腹腔静脉分流术该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应用

谢谢推荐建议(五):肝肾综合征可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征(类别IIa,B级)肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者应尽快行肝移植(类别I,B级)自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN)计数，>250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染。确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否则“临床诊断”不成立无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱抗生素才会敏感有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测经验性治疗腹水PMN计数，>250个/ml应接受经验性抗感染治疗.腹水PMN升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌防线失效腹水PMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。腹水培养PMN升高的腹水标本通常可以培养细菌①腹水在血培养瓶中培养②未行抗生索治疗③无其他可解释的导致腹水PMN计数升高的病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水。培养阴性的中性粒细胞性腹水患者与SBP有相似的症状、体征与病死率，应给予经验性治疗PMN阴性患者的处理部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不高(<250个／ml)．此类型称为单菌非中性粒细胞增高型细菌性腹水。此类病人大部分（65%）可抵抗细菌群集，无中性粒细胞升高肝硬化腹水患者一旦有明确的感染症状与体征(发热、腹痛或不明原因的肝性脑病)可以不管腹水PMN计数值，接受经验性抗感染治疗至细菌培养结果出来再考虑其他治疗方案。抗生素的运用怀疑腹水感染的患者应使用相对广谱的抗生素治疗至药敏实验结果出来疑似SBP的首选药物：头孢噻肟钠或类似的第三代头孢菌素。治疗范围覆盖95％的细菌．包括SBP常见的3类菌株；大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。静脉使用头孢噻肟钠2g(Q8h)后，腹水中较高的药物浓度；药敏结果出来后通常更换窄谱抗生索治疗头孢曲松容易与蛋白结合，限制了其渗透至低蛋白腹水液的能力100例患者的随机对照实验证实5d与10d疗法对于典型的SBP患者疗效相同奎诺酮抗生素口服氧氟沙星(400m12h、平均8d)治疗无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐>3mg／dl的SBP患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相同喹诺酮类药物广泛用于高危人群预防SBP．导致腹水菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌白蛋白使用白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病死率从29％降到10％。常有相关报道提示这种做法可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎没有延长生存期的研究结果近期一项研究显示当患者血肌酐>lmg/dl、血尿素氮>30mg/dl或总胆红素>4mg/dl应给予白蛋白治疗，否则不必予以白蛋白白蛋白治疗SBP患者的效果优于羟乙基淀粉腹腔穿刺术随访随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析绝大多数SBP都有典型的病因(如晚期肝硬化)及症状、腹水液分析结果(总蛋白≤1g/dl，LDH低于血清水平正常上限．葡萄糖≥50mg/dl)、单一菌种以及良好的临床效果如患者病因、症状、腹水液分析结果及培养菌种不典型，重复性腹腔穿刺有助于继发性细菌性腹膜炎的诊断、评估病情及在适当时候行外科治疗继发性细菌性腹膜炎的鉴别继发性细菌性腹膜炎分为两种类型；游离的内脏穿孔与局限性的包裹性脓肿单靠症状和体征无法区别继发性细菌性腹膜炎和SBP首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这两种腹膜炎内脏游离穿孔的腹水PMN计数>250个/ml(常成千上万)，革兰氏染色及培养显示多种微生物(常包括真菌和肠球菌)，并且具有以下标准至少两条；总蛋白>1g/dl、乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限．葡萄糖<50mg/dl继发性细菌性腹膜炎的鉴别上述标准诊断穿孔性腹水的敏感性达100％．但特异性仅45％腹水癌胚抗原>5ng/ml或ALP>240U/l亦有助于鉴别消化道穿孔，敏感性92％,特异性