个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：XXXX,XXXXXX,住XXXXXX街，身份证号码：XXXXX公司职工。被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX职务：请求事项：请求依法认定申请人在XXX（时间）受伤为工伤。事实与理由：（XXXXXXXXX），XXXXXXXX日上班时间，XX工作事故，致使XXXXXXXXXX兀。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：XX申请日期：xxxxXXXX0个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书;（二）受伤害职工的有效身份证明;（三）劳动关系）的有效证明材料;

（包括事实（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）;（五）两人以上的证人证言;（六）病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：管理部门出具的查询证明;工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;判决书或者其他有效证明因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;7.益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;份证明。或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。，XXXXX日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设XXXXX。代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：####。被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研xxx尹兵（副经理）联系电话请求事项：20145x申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发2014XX20145XX日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮XXXX,现已住院治疗三个余月。根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致呈淮南市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人；马宗艳2014年9月8日附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。3、身份证复印件2份。4、户口薄复印件1份。5、医院。。。。。。申请人：李xx男汉族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司职xxxxx125号身份证号：xxxxxxx电话：xxxxxxxxxxx:xxxxx

工现住xxx系该公司总经理联系电话：xxxx请求事项：请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往xxxx医院住院治疗，期间住院xx天，花去医疗费用xxx元整。根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致申请人：xxxxxxx（个人）码：家庭住址：联系电话：131*****用人单位：单位地址：法人代表：单位联系电话请求事项事实情况2014年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所此致敬礼申请人：王某（按手印）2014年1月15日申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码：XXXX是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：

#### 。被申请5号。3605147请求事项：请求依法认定申请人在2014年11月3日受伤为工伤。事实与理由：201472014113日上5厘ii全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2i度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2014年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断