胸痛诊断与鉴别诊断课件

胸痛诊断与鉴别诊断（优选）胸痛诊断与鉴别诊断胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国st.agnes医院目前胸痛中心院前教育（10％在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状

体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、多次）血象胸部X线检查心脏B超CTMRI食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。主动脉造影诊断的准确率９５％疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适也有人称之为“胃心综合征”临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。心电图SIQIIITIII；可有心律失常和非特异性STT改变特征性胸骨下端疼痛，持续时间115分钟放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。也有人称之为“胃心综合征”胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.解痉CCB胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等│└─血管疾病右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。临床分析思路

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏 器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;

常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;

血压常有改变(降低或增高);

心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;

心电图多有异常。

急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层食管动力障碍(EMDs)急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等可出现类似于心绞痛的症状可伴有浆膜腔积液（血）能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛可出现类似于心绞痛的症状颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;心绞痛特点胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间多为35分钟，115分钟（95%）。诱因体力或情绪。缓解因素休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间115分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;持续时间多为35分钟，115分钟（95%）。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。主动脉造影诊断的准确率９５％精力明显减退、无原因的持续疲乏感抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧急性胸痛的常见重要疾病胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；胸腔脏器疾病诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程2．急性不明原因的呼吸困难胸痛常伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等对生活丧失兴趣、无愉快感可伴有浆膜腔积液（血）急性冠脉综合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征

急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗无ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音肺栓塞

胸痛发生率88％三种不同的征候群1.急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困难3．急性肺心病体征低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。辅助检查

血气低氧血症、低碳酸血症。心电图SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D－二聚体＞500g／L。重要检查螺旋CT

磁共振肺动脉造影血气低氧血症、低碳酸血症。有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌2．急性不明原因的呼吸困难柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。应在除外器质性胸痛的基础上诊断急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性可有心律失常和非特异性STT改变可伴有浆膜腔积液（血）由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。诊断量表自评量表Zung、Beck少于一条为非心原性胸痛由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。有作者认为非食管性NCCP中约有3050%为精神障碍所致。胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层主动脉夹层胸痛最严重持续时间长血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率９５％主动脉瓣病

主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断其他伴胸痛的疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏官能神经症胸廓综合征等。

胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）自发性气胸

胸痛的特点是胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊心脏神经官能症

病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础上诊断急性胸膜炎

多由感染所致，结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患微血管性心绞痛临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。微血管性心绞痛特点劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）微血管性心绞痛治疗CCB也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解消化系统食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状急性冠脉综合征救治流程颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。可表现为心前区疼痛、心悸等胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）持续时间多为35分钟，115分钟（95%）。疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.血气低氧血症、低碳酸血症。急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等少于一条为非心原性胸痛心电图SIQIIITIII；联想困难，或自觉思考能力显著下降持续时间长，超过30分钟食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。食管性疾病常见原因1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍多由感染所致，结核性常见胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛失眠、或早醒、或睡眠过多AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程血气低氧血症、低碳酸血症。颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或部分缓解少于一条为非心原性胸痛胸腔脏器疾病心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音胸痛常伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。人员组成（急诊医师和心内科医师）疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。急性冠脉综合征救治流程疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适食管性疾病原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状食管性疾病特点10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛可放射到颌、颈、臂、或背部可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善可为劳累性胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发食管性疾病诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。

可与冠心病同时存在食管性疾病Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。Mellow等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。食管性疾病治疗GERD生活方式改变避免使用CCB等制酸、促胃肠动力EMDs平滑肌松弛剂CCB、消心痛食管扩张

食管性疾病心理治疗有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。消化性溃疡也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作胆心综合征1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63％有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41％的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。胆心综合征定义胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。胆心综合征机制由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降．可使冠状动脉血流量进一步减少．最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。胆心综合征特点可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性STT改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断B超除外心血管疾病胆心综合征治疗原发病的治疗内科利胆抗炎解痉CCB外科精神障碍所致胸痛有作者认为非食管性NCCP中约有3050%为精神障碍所致。大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。可表现为心前区疼痛、心悸等胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。心血管疾病所致胸痛特点临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥也有人称之为“胃心综合征”发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑、抑郁所引起的胸痛有效率达到92．0％，焦虑和抑郁评分也有明显下降。患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征┌─心血管性─┤主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。食欲不振、或体重明显减轻胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；气闷或呼吸不畅，或叹息诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。精神障碍所致胸痛诊断排除心源性、食管源性等器质性疾病评估病人的精神状态症状量表（问卷调查）症状量表诊断量表自评量表Zung、Beck精神障碍所致胸痛诊断抑郁的诊断标准以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有下列症状中的4项对生活丧失兴趣、无愉快感精力明显减退、无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低或自责、有内疚感联想困难，或自觉思考能力显著下降失眠、或早醒、或睡眠过多食欲不振、或体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头、或有自杀行为Zung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗精神障碍所致胸痛治疗根据病情适当的应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平