骨伤科-骨蚀(股骨头坏死)诊疗方案(试行版)

骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。（3）后期呈屈曲内收畸形。（4）X线片示骨坏死改变。2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》addin<KingyeeNote><ReferenceID>00001505</ReferenceID><RefTypeID>00002</RefTypeID><Title>股骨头坏死诊断与治疗的专家建议</Title><TitleTrans></TitleTrans><SecondTitle>中华骨科杂志</SecondTitle><PYear>2007</PYear><SubAuthor></SubAuthor><Author>李子荣</Author><SdyAuthor></SdyAuthor><TtyAuthor></TtyAuthor><Volume>27（2）</Volume><NumVolume></NumVolume><Issue></Issue><Pages>146－48</Pages><PubDate></PubDate><PlacePub></PlacePub><Publisher></Publisher><Edition></Edition><TertiaryTitle></TertiaryTitle><TypeWork></TypeWork></KingyeeNote>）（1）主要标准①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。④股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。（2）次要标准①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。（二）疾病分期采用1993年国际骨循环研究会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）提出的国际分期标准。股骨头坏死的ARCO分期0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。I期ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分。I-A股骨头受累<15％。I-B股骨头受累15％～30％。I-C股骨头受累>30％。Ⅱ期X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：Ⅱ-A股骨头受累<15％。Ⅱ-B股骨头受累l5％～30％。Ⅱ-C股骨头受累>30％。Ⅲ期X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。Ⅲ-A股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。Ⅲ-B股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。Ⅲ-C股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。Ⅳ期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。（三）分型前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。

（3）内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动3-5分钟。

（4）屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢反复作屈膝屈髋运动3-5分钟。

（5）抱膝法：患者正坐床边、沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合，加大屈髋力量及幅度。

（6）开合法：正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。

（7）蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20分钟。

上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。5．其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。6．原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如肾病、皮肤病等。（二）手术治疗1.打压支撑植骨术（1）适应证：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。（2）手术方法：采用仰卧位，手术操作在C型臂X线机监视下进行。①髓芯减压、病灶清除：大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口，暴露股骨大转子，于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。透视确定定位准确后，沿导针扩大骨隧道，沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨，注意操作过程不要穿破关节面。②打压、支撑植骨：病灶清除完毕，充分冲洗骨隧道后，经隧道填充松质骨粒（自体骨或者同种异体骨），并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓，然后植入相应的干燥异体腓骨及螺钉。2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术（1）适应证：ARCO分期ⅢC期，年龄<50岁。（2）手术方法：采用仰卧位，髋关节Smith-Peterson's切口。①分离带血管大转子骨瓣：于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支，切取所支配的约2×2×2cm左右大转子骨瓣，盐水纱布包裹，置于肌间隙中保护备用；②病灶清除：显露并切开关节囊，脱出股骨头，清理滑膜。掀开股骨头软骨破裂处，清除死骨、肉芽组织，用高速磨钻打磨硬化骨（壁）至均匀渗血。③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨，刮匙松质骨备用。若取游离髂骨瓣，则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。④同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨：根据死骨空腔的大小，取异体松质骨条剪碎成小颗粒状，与髂骨松质骨混合，适当打压植入股骨头内软骨下，塌陷纠正。⑤大转子骨瓣植入：于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约1x1cm软骨窗，将骨瓣植入，并轻轻锤击，使骨瓣位置稳定无松脱。若需植入髂骨瓣，则将髂骨瓣修整后，放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。3.人工关节置换术（1）适应证：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明显伴有跛行。（2）手术方法①侧卧位，患侧向上，采用后外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。②髋臼置换，用小号髋臼锉锉除髋臼软骨，然后使用合适的髋臼锉扩大髋臼，修整完毕后用定位器确定方向，取出已灭菌的髋臼假体，置入后加以固定。③股骨头置换，用髓腔开口器打开髓腔，接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔，将大小相应的假体牢固地打入髓腔。冲洗伤口，去除所有的骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐层关闭切口。以上手术术后根据病情，选择进行预防感染、对症及支持治疗等。（三）其他治疗方法1．中药血管灌注术：通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉，直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统（DSA）监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。但也有众多弊端，如不适合高龄患者，因该类患者多伴有动脉硬化，血管脆性大，易发生意外。同时易使内膜增生引发血管闭塞，加重病情。2．根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。（四）护理：辨证施护，包括脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。三、疗效评价（一）评价标准1．采用髋关节Harris评分标准随访内容分数随访内容分数⒈疼痛⒉□无畸形，无下列畸形4□无44□固定性内收畸形<10°0□活动后稍有疼痛，不需服止痛药40□固定性伸直位内旋畸形10°0□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药30□双下肢长度差异≤3.2cm0□活动后中度疼痛，需常服止痛药20□固定性屈曲畸形<30°0□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药10（有其中一项则不得分）□卧床不敢活动，常服强烈止痛药0⒊活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）⒋行走时辅助□210°～300°5□不用11□160°～209°4□走长路时须用手杖7□100°～159°3□走路时总要用手杖5□60°～99°2□用单拐4□30°～59°1□用两根手杖2□0°～29°0□用双拐0⒌系鞋带，穿袜子⒍坐椅子□容易4□任何高度椅子1h以上5□困难2□只能坐高椅子，0.5h以上3□不能0□坐椅不能超过0.5h0⒎上汽车⒏跛行□能1□无11□不能0□轻8□中5□重0⒐行走距离⒑爬楼梯□不受限11□自如4□1Km以上8□基本自如，但须扶栏杆2□500m左右5□勉强能上楼1□只能卧床0□不能0Harris评分法四个等级：优≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分2．股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法。临床评价（60分）疼痛（25分）□A.无痛25分□B.轻微20分□C.轻度15分□D.中度10分□E.重度0分功能（18分）A.跛行□a.无7分□b.轻度5分□c.中度3分□d.重度0分B.行走距离□a.无限制7分□b.500～1000m5分□c.100～500m3分□d.屋内1分□e.卧床0分C.支具□a.不需4分□b.手杖2分□c.单拐1分□d.双拐0分关节活动度（17分）A.屈曲B.外展C.内旋D.外旋□>9009分□>3004分□>1502分□>1502分□>6005分□>1502分□>501分□>501分□>3002分□>501分□<500分□<500分□<3000分□<500分X线评价（40分）A．治疗前评价分数□0-Ⅰ期35～40分□Ⅱ期30分□Ⅲ期20分□Ⅳ期10分B．治疗后评价分数□0-Ⅰ期：Ⅱ-Ⅰ40分Ⅱ期：□A.囊性变或硬化灶部分被新生骨替代35分□B.无变化；Ⅲ-Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ30分Ⅲ期：□A.囊性变，硬化灶，塌陷或死