危重病人的病情评估方法及程序

病情评估定义

患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。当前第1页\共有97页\编于星期六\22点病情评估的意义

通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持当前第2页\共有97页\编于星期六\22点病情评估的范围

患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）当前第3页\共有97页\编于星期六\22点2023/6/8PUMCHEmergencyDepartment4PUMCHEmergencyDepartment2023/6/84临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！当前第4页\共有97页\编于星期六\22点急危重症评分系统概念

危重症严重程度评价：

根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度当前第5页\共有97页\编于星期六\22点评估的重点环节住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准

3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

4、转科病人：转科前及转科后当前第6页\共有97页\编于星期六\22点评估的重点环节住院病人：

5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结

8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天

当前第7页\共有97页\编于星期六\22点评估时限要求

普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外当前第8页\共有97页\编于星期六\22点评估时限要求

对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。当前第9页\共有97页\编于星期六\22点危重症的评价系统

疾病特异性评分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore当前第10页\共有97页\编于星期六\22点较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III(APACHEII，III)；昏迷程度评分(GCS)；多器官功能不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分......急危重症病情评分当前第11页\共有97页\编于星期六\22点早期预警评分和改良早期预警评分

--3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点--5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗的最佳截断点当前第12页\共有97页\编于星期六\22点

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)评分系统经历了3个发展阶段(1981--)，

即APACHEI-III。

APACHEⅡ最为常用。由急性生理学评分、年龄和

患病前的慢性健康状况3部分组成。

总分值为0-71分。

临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测

适用于ICU、急诊。APACHE评分当前第13页\共有97页\编于星期六\22点

APACHEⅡ

分值与病情严重程度密切相关。分值越

高，病情越重，死亡危险性越大。--<10分，院内死亡的可能性小；--10-20分，病死率约50%；--＞20分，病死率约80-100%。

APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病

情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段

时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分当前第14页\共有97页\编于星期六\22点

APACHEⅡ评分对某一特定病种的病死率及严重程

度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提

高预测的准确性。

APACHEⅡ参数常取24小时内最差值。这种选择方

法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。

急诊病人应用受限。--因APACHEⅡ评分要求取24小时内最差值，但急

诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。APACHE评分当前第15页\共有97页\编于星期六\22点格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应睁眼EyeOpening评分自动spontaneously4语言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2无反应never1最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应1当前第16页\共有97页\编于星期六\22点重度意识障碍昏迷：＜8分中度意识障碍：11-9分轻度意识障碍：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表当前第17页\共有97页\编于星期六\22点当前第18页\共有97页\编于星期六\22点SOFA评分系统

SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充当前第19页\共有97页\编于星期六\22点当前第20页\共有97页\编于星期六\22点MODS评分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为0～4分

0分--脏器功能基本正常

4分--显著的脏器功能失常

MODS评分的总分为0～24分当前第21页\共有97页\编于星期六\22点MODS评分

研究表明：①与ICU病死率有显著的正相关关系评分>20分时，病死率达100％②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系③各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大当前第22页\共有97页\编于星期六\22点MODS评分当前第23页\共有97页\编于星期六\22点特定器官功能障碍评分

心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功能分级法当前第24页\共有97页\编于星期六\22点心血管系统疾病评分

NSTE-ACS危险分层评估——TIMI危险积分

STE-ACS危险分层评估——TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估——GRACE预测计分

AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分心衰存活评分——HFSS房颤卒中风险评分——CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估——HAS-BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级当前第25页\共有97页\编于星期六\22点TIMI危险积分当前第26页\共有97页\编于星期六\22点GRACE危险评分当前第27页\共有97页\编于星期六\22点GRACE危险评分当前第28页\共有97页\编于星期六\22点房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):危险因素评分充血性心衰1高血压1年龄＞75岁1糖尿病1既往卒中2总分6CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。当前第29页\共有97页\编于星期六\22点呼吸系统疾病评分

急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分

临床肺部感染评分（CPIS）

急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分当前第30页\共有97页\编于星期六\22点肺炎严重程度评分

PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次／分、收缩压<90mmHg、体温<35。C或≥40℃、脉搏≥125次／分、动脉血气分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血钠<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、红细胞压积<30％、P02<60mmHg和胸腔积液20个参数。年龄加上其余19个参数(评分从10分到30分不等)算出总分(女性患者减去10分)。总分《50、51-70、71-90、91-130和>130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。

CURB—65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸频率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。当前第31页\共有97页\编于星期六\22点临床肺部感染评分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后当前第32页\共有97页\编于星期六\22点当前第33页\共有97页\编于星期六\22点临床肺部感染评分

CPIS评分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危险性高

CPIS评分降低，病情缓解

CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者，CPIS评分下降当前第34页\共有97页\编于星期六\22点急性肺栓塞评分

Wells评分

Claudia评分

Geneava评分

SYSU评分当前第35页\共有97页\编于星期六\22点消化系统疾病评分

危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Imrie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分当前第36页\共有97页\编于星期六\22点急性上消化道出血的Rockall评分

Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值当前第37页\共有97页\编于星期六\22点Rockall评分

当前第38页\共有97页\编于星期六\22点急性上消化道出血的Rockall评分

0～3分死亡危险很低

4～5分死亡危险可达30％

6～8分最高死亡危险可达50％以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测当前第39页\共有97页\编于星期六\22点外科POSSUM评分

1991年Copeland等根据患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，简称POSSUM评分系统)。当前第40页\共有97页\编于星期六\22点当前第41页\共有97页\编于星期六\22点提示病情可能急剧恶化的临床表现血压SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氢根<18mmol/l当前第42页\共有97页\编于星期六\22点提示病情危重的临床和实验室特征11心血管系统心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑心动过缓（提示临终状态）2呼吸系统呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）

3消化系统呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物

当前第43页\共有97页\编于星期六\22点提示病情危重的临床和实验室特征2

4泌尿系统少尿

5神经系统清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为

6代谢酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高

7其他出汗

当前第44页\共有97页\编于星期六\22点病情危重的评估

--“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）当前第45页\共有97页\编于星期六\22点气道评估

(Airwayassessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动当前第46页\共有97页\编于星期六\22点气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤当前第47页\共有97页\编于星期六\22点气道梗阻的体征打鼾 喘鸣吸气性呼吸困难

谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀当前第48页\共有97页\编于星期六\22点气道要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应当前第49页\共有97页\编于星期六\22点病例成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是：A、快速诱导喉镜插管B、环甲膜切开C、镇静并插入喉罩D、带活瓣的储氧面罩100%吸氧E、用带活瓣的复苏气囊100%吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备当前第50页\共有97页\编于星期六\22点呼吸评估

(Breathingassessment)呼吸频率当前第51页\共有97页\编于星期六\22点呼吸要点呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标脉搏血氧仪是有用的明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗的20~50%当前第52页\共有97页\编于星期六\22点呼吸需警惕以下情况呼吸频率>30/min(或<8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2<90%治疗无效，病情恶化当前第53页\共有97页\编于星期六\22点SPO2与PO2既不是高氧血症的良好指标也不是通气不足的敏感指标解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度当前第54页\共有97页\编于星期六\22点吸氧与动脉氧合及氧输送动脉氧分压氧输送吸氧时PaO2升高组织氧输送增加当前第55页\共有97页\编于星期六\22点循环评估

（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量当前第56页\共有97页\编于星期六\22点循环要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端当前第57页\共有97页\编于星期六\22点低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压

<90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察当前第58页\共有97页\编于星期六\22点低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压

<90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察当前第59页\共有97页\编于星期六\22点低血压多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人们很大程度的认可当前第60页\共有97页\编于星期六\22点评估血容量

婴儿：90ml/kg儿童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg当前第61页\共有97页\编于星期六\22点失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折

500ml手掌大小伤口500ml当前第62页\共有97页\编于星期六\22点隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml当前第63页\共有97页\编于星期六\22点危重病患者的容量缺乏发热500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染当前第64页\共有97页\编于星期六\22点组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒当前第65页\共有97页\编于星期六\22点根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重当前第66页\共有97页\编于星期六\22点根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价当前第67页\共有97页\编于星期六\22点病例一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注当前第68页\共有97页\编于星期六\22点有关CVP的说明正常人坐位时CVP<0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗当前第69页\共有97页\编于星期六\22点影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性当前第70页\共有97页\编于星期六\22点危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量当前第71页\共有97页\编于星期六\22点血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31当前第72页\共有97页\编于星期六\22点血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31当前第73页\共有97页\编于星期六\22点血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)‡31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31当前第74页\共有97页\编于星期六\22点血管活性药物—去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31当前第75页\共有97页\编于星期六\22点神经功能障碍

Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应当前第76页\共有97页\编于星期六\22点意识状态要点非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱当前第77页\共有97页\编于星期六\22点全身检查

Exposure去掉全身衣服，彻底检查

防止低体温

当前第78页\共有97页\编于星期六\22点低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍当前第79页\共有97页\编于星期六\22点进一步的检查在初步检查之后进行

ABC稳定时方可进行

全身从头到脚彻底检查

如病情恶化，立即重新评估

ABCDE情况当前第80页\共有97页\编于星期六\22点病例一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液当前第81页\共有97页\编于星期六\22点氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0当前第82页\共有97页\编于星期六\22点氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题

气道阻力升高或顺应性降低治疗病因

调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No当前第83页\共有97页\编于星期六\22点氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管

气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置Yes当前第84页\共有97页\编于星期六\22点氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题

气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管

气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo当前第85页\共有97页\编于星期六\22点病例:摘要64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120pack-year既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV134%)当前第86页\共有97页\编于星期六\22点病例:摘要治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房当前第87页\共有97页\编于星期六\22点病例:摘要2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP60mmHg)大量输液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493当前第88页\共有97页\编于星期六\22点病例:摘要ABG:7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容