流行病研究方法-偏倚及控制（流行病学课件）

第八章

偏倚及其控制

“大国工匠”的气质，首先体现在凡事耐心雕琢、精益求精的工作态度上。尽管从事的是普普通通的工作，但他们对产品和工艺却有着极致的追求，这需要极致的耐心。像高凤林、宁允展、潘玉华等，正是他们对工作的耐心细致、精益求精，才让手中的产品绽放出璀璨的光彩。（《人民日报》2018年10月16日06版）目录第一节概述第二节选择偏倚第三节信息偏倚第四节混杂偏倚

1.掌握常见偏倚的测量和控制方法1.熟悉流行病学研究中偏倚的类型掌握熟悉第一节概述误差随机误差：随机抽样所得均值与总体参数的差异。系统误差：当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做多次测量时，所得均值与总体间的真实性也会产生误差，如果误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差。偏倚

指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。123选择偏倚信息偏倚混杂偏倚123第二节选择偏倚

选择偏倚主要产生于研究的设计阶段，是由于被选入研究对象与没有被选入者之间存在某些特征上的差异所造成的系统误差。1.入院率偏倚（Admissionratebias）也叫伯克森(Berksonbias)偏倚。

在进行病例对照研究、临床防治试验、预后判断等研究时利用医院就诊或住院病人作为研究对象时由于入院率或就诊机会不同而导致的偏倚称为入院率偏倚。

以入院病人进行研究时有几种情况可能没有包括：①抢救不及时而死亡；②距离医院远；③无钱住院；④病情轻；⑤不同年龄、性别。例：因不同住院率而住院的A、B病患者及其与因素X的关系2.现患-新发病例偏倚（Prevalence-incidencebias）

又叫奈曼偏倚（Neymanbias），由于现患病例与新发病例的构成不同，研究中只调查典型病例或现患病例的暴露情况，从而造成研究结果出现了系统偏差。队列研究：高胆固醇者患冠心病OR值=2.4（有显著差异）病例对照研究：高胆固醇者患冠心病OR值=1.16(无显著差异)原因：患冠心病者诊断后戒烟、体育锻炼、注意饮食3.检出症候偏倚（Detetionsignalbias）

在疾病和暴露之外存在一个征候因素，即一种临床症状或体征，这种症状或体征不是疾病的危险因素，但人们因具有这种征候去就诊，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度，因而发生了系统误差，最终可能得出该征候因素与该疾病有联系的错误结论。例：妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系•使用雌激素——阴道出血，就诊后检出早期子宫内膜癌。

因为那些阴道出血的病人求医和接受检查的机会多些，能够早期发现子宫内膜癌，而那些虽患子宫内膜癌但无症状且不服雌激素的早期病例，因未诊断出来而被排除。4.无应答偏倚（Nonrespondentbias）

无应答者是指研究对象中那些没有按照研究设计对被调查的内容予以应答者。无应答者可能在某些重要特征或暴露方面与应答者有区别，由此可产生无应答偏倚。例：研究人员调查美国西北部铁路职工冠心病分布情况。虽然采取各种措施鼓励和要求全体职工参加此项工作，但一般职工只有73.6%，扳道工只有58%自愿参加。初步分析结果表明，一般职工冠心病现患率为43‰，扳道工为24‰，两者差异有显著性。

你认为结果可靠吗？5.易感性偏倚（Susceptibilitybias）有些因素可能直接或间接地影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性导致某因素与某疾病间的虚假联系，由此而产生的偏倚称为易感性偏倚。例：调查喷漆的职业暴露与患支气管哮喘的关系时,那些对油漆气味过敏或耐受性差的人,，可能一开始就不选择喷漆工的职业,，或者虽然选择了这一职业但因不适应而很快调离此岗位。这时的病例对照调查结果，将会低估暴露油漆后产生支气管哮喘的作用。甚至可能得出暴露油漆与支气管哮喘无关的相反结论。

严格掌握研究对象的入选与排除标准0104提高应答率，减少失访03随机化分组02设立均衡可比的对照第三节信息偏倚

又称错分偏倚，是指在收集资料阶段所获得的信息与实际不符而导致的。1.回忆偏倚（recallbias)

被研究者对过去的暴露史或既往史记忆失真或回忆不完整。例：用病例对照的研究方法调查小儿白血病与母亲怀孕时接受X线检查的关系。结果发现死于白血病小儿的母亲不但在本次怀孕时照射X线的频率高于对照组的母亲，而且进一步研究还发现在结婚前接受X线检查的频率也明显高于对照组。2.报告偏倚（reportingbias)研究对象因某种原因故意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。例：缩小信息——性乱史、青少年吸烟史扩大偏倚——职业危害（为获取福利）3.暴露怀疑偏倚（exposuresuspicionbias)研究者已知研究对象的患病情况及某种结局，怀疑他们某病与某种因素有关，对暴露组与非暴露组采用不同的调查方法及不同的态度，导致研究结果的偏倚。4.测量偏倚（detectionbias)实验仪器、试剂质量不符合标准，操作人员操作误差造成的偏倚。例：诊断怀疑偏倚

对较长期服用氯霉素的患者，医生反复查血象甚至进行骨髓象等检查，可较早较多地发现粒细胞减少症、再生障碍性贫血等疾病，而服用其他药物的疾病则不注意血象检查，使以上疾病不能被及时发现，结果是人为夸大了服用氯霉素与粒细胞减少症、再生障碍性贫血等疾病的关联。5.诊断怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias)研究者已知研究对象的暴露史，怀疑他们已患某种疾病，对暴露组与非暴露组采用不同的诊断方法，导致研究结果的偏倚。明确资料收集方法和严格质量控制尽可能采用盲法采用客观指标的信息采用调查技巧避免回忆偏倚校准测量工具第四节混杂偏倚混杂偏倚

在研究某一暴露因素与疾病的定量关系时，由于其它因素的影响，使此暴露与疾病之间的联系被夸大或缩小，这种歪曲暴露因素与结果关系的作用叫混杂偏倚（confoundingbias）。混杂因素

某因素能歪曲所研究的暴露因素与结果的关系，并为结果的决定因素之一、且与所研究的暴露因素有关，称为混杂因素（confoundingfactor）混杂因素的基本特点为疾病结局的危险或保护因素。与研究的暴露因素有关。不是研究因素与疾病结局的中间变量。

在以上条件成立的情况下，混杂因素在研究因素各分层间分布不均，即可产生混杂偏倚。

测量某一可疑混杂因素的混杂作用，可以通过比较含有该因素时研究因素与疾病的效应的估计值（如RR、OR），与排除该因素后的效应估计值来实现。

设含有某可疑混杂因素（f）时，研究因素与研究疾病的效应估计值为cRR或cOR，称作粗RR或粗OR；

按该可疑混杂因素调整后的效应估计值，即排除掉该因素的可能混杂作用后的效应估计值为aRR（f）或aOR（f），称作调整RR或调整OR，aRR（f）可用Mantel-Haenszel分层分析方法计算。混杂偏倚及其方向与程度可以下式测量:

混杂偏倚=cRR-aRR/aRR

若值=0，为无混杂。

值≠0时，若为正值，为正混杂；若为负值，为负混杂。

值的大小为混杂的程度。以效应估计值RR为例（OR同），测量方法1.若cRR=aRR（f）则无混合作用，cRR不存在混杂f的偏倚。2.若cRR≠aRR（f）则f有混杂作用，cRR存在f的混杂偏倚。3.cRR>aRR（f）为正混杂，亦称阳性混杂，即由于f的混杂作用，使cRR高估了研究因素与研究疾病之间的联系。4.若cRR<aRR（f）为负混杂，亦称阴性混杂，即由于f的混杂作用，使cRR低估了因素与研究疾病之间的联系。例：开展一个吸烟、饮酒与肺癌的关系的病例对照研究，资料整理如下：

吸烟：

饮酒：（2）考虑因素间的混杂作用，分析饮酒时将吸烟分为抽烟与不抽烟两层作分析；而分析吸烟时将饮酒分为饮酒与不饮酒两层作分析，其结果如下：

从分层分析的结果可见：无论吸烟人群还是不吸烟人群中,饮酒与肺癌均无关系。OR=1OR=1

从分层分析可见：