意识状态综述1

最低意识状态(MCSTheminimallyconsciousstate)摘要一在判断意识障碍领域内最低意识状态(MCS)是一个较新的概念。有一部分存在严重意识障碍的病人既不符合昏迷也不符合植物状态的诊断标准，他们表现间断且可识别的意识。尚没有足够的资料用于建立MCS的诊断、预后和处理的循证医学的指南。目前只有一个比较公认的病例诊断标准，以便于今后的观察。以往的研究发现其在预后上与昏迷、植物状态有明显的不同。对MCS的充分认识有利于进一步研究其流行病学、神经病理、自然病程和处理。概念的提出目前对严重意识障碍的发生率和流行趋势尚无准确评价。在美国，每年由于严重的脑创伤(如脑外伤)出现长期意识丧失者在 56-170/十万，单纯生存期的护理费用平均每人600000-1875000美元，经济损失是巨大的。意识障碍包括昏迷和植物状态(vegetablestate,VS)。昏迷是指觉醒系统功能完全丧失，不能自动睁眼，不能被外界精确的感觉刺激唤醒。VS是以对自身和外界的感知行为完全丧失为特征，保留自主的或刺激诱导的觉醒功能，表现为睡眠-觉醒周期存在。闭锁综合征则以构音障碍和四肢瘫为主要表现，认知功能保留，必须和意识障碍相区别。患有颅脑疾病的病人“无意识”和“有意识”状态的转变通常不容易判断，特别是在神经系统疾病演变(改善或恶化)比较缓慢时。给意识下定义一向是历史性难题。广泛接受的定义通常包括一些自我意识和环境意识(1)或者是将外界、自身和自我统一起来的脑功能。这些定义引发了更多的问题：包括“意识”的内容和足以达到清醒的意识程度。Block等人定义了更高层次的意识和清醒，将无认知和决断的(现象意识)的觉醒状态(粗略意识)和基本感觉与具有认知的定向注意力高度区分开来。对于临床医生来讲对意识的判断只能根据病人的行为进行，而对行为较少或仅有较简单行为表现的病人直接作出判断又是非常困难的。目前功能性神经影像的出现对意识状态的判断提供了很大帮助，但仍不能解决根本问题。Andrews指出根据病人的外在反应判断意识水平时可受诸多因素的影响，包括：a.病人反应的肢体运动能力；b.反应的主观愿望；c.观测者与病人的关系；d.正确观察的能力；e.观察和评定的有效时间；f.是否有有效和可靠的评定工具。即使所有这些都得到改进，对一些病人的判断仍模棱两可。最近Multi-SocietyTaskForceonPVS(MSTF,1994)首先提出了植物状态临床评定的模糊性，随后美国神经学会也有类似报道(1995)，但仅停留在把临床边缘的植物状态从意识清醒状态或临床相关状态如昏迷、脑死亡、闭锁综合征和无动性缄默症中区分开来。他们指出某些模糊的临床表现如视觉跟随和注视经常预示意识行为的存在，但是在持续时间较长的植物状态中也可出现。同时，与之相关的许多医学和伦理学的问题也有待解决。许多病人的临床表现不符合植物状态或完全无意识标准，但是也不能认为有完全意识。这种现象可以发生在无意识向有意识的转变过程中，或成为有颅脑损伤病人的一种固定、持久的状态。这在许多常用的临床标准已有描述(RanchoLosAmigosscale；GlasgowComaScale；Coma-nearcomascale；comarecoveryscale)。同时许多研究小组也对此展开了研究(4)(AmericanCongressofRehabilitationMedicine(ACRM)；InterdisciplinarySpecialInterestGroupforHeadInjury;InternationalWorkingPartyontheManagementoftheVegetativeState；andtheAspenNeurobehavioralConferenceWorkgroup[6])。ACRM研究小组把这种状态定义为最低应答反应状态(MRS),国际工作小组(InternationalWorkingParty)则应用低意识状态的不持续性和植物状态的不同等级的术语。最近Aspen研究小组推荐应用最低意识状态（MCS）这一术语。所有这些研究都指出意识损伤程度的精确诊断是非常重要的，因为不同状态的预后和治疗措施是不同的。是否继续生命支持和康复治疗，或是否治疗疼痛和去除痛苦都必须依据意识状态而定。而且只有对这种状态进行一致性和精确性的定义，意识状态转化的研究才能有可重复性和可比性。因此，准确诊断植物状态，并与意识的最低状态和其它相关的状态区分开来是非常重要的（3）。于1995年5月-2000年10月，Aspen研究小组召开了九次正式会议，参加会议的代表涉及生物伦理学、神经病学、神经心理学、神经外科学、内科学、护理和健康联盟等。尽管不能保证所有的参加者都能出席每一次会议，但目前的文章是得到了每一位小组成员的同意，所有的成员都曾经参加过意识障碍特殊状态的阐述或后续的单纯文献回顾。小组成员分别在MEDLINE上查找文献，关键词“昏迷、植物状态、最低反应状态（MRS）、恍惚、慢恢复、严重残障、Glasgow昏迷评分。在与脑损伤、诊断、和预后等八个不同的词交换，来回顾文献，其中包括那些不符合VS的诊断，同时有不完全保留意识的患者。总共260篇文献,，只有5篇区分了VS与那些部分保留意识的患者，也就是在这里命名为MCS者。该小组结论尚无足够的资料对MCS的诊断、预后、和处理得出循证的指南。因此，得出了一个比较公认的有关定义、诊断入选和排除标准的建议。定义一些伴有严重意识障碍的患者神经系统表现并不符合VS的诊断，有可识别的意识行为表现但不能持续保留。这种状态被称为“最低意识状态”（MCS）.，是一种严重的意识状态的改变，它最低但肯定的表现为对自身和环境刺激的行为知觉。它与VS的区别在于部分保留意识和感知。这个区别对于预后、治疗决策、资源分配、医疗判断都至关重要。一些研究提示对意识障碍的评价具有较高的误诊率。来源于美国一个大的州注册库资料，依赖开放性诊断标准，成人和儿童中MCS的发生在112000-280000之间。将MCS患者按原发病性质或外伤分为三组：继发性或原发性（出生前或出生时）大脑损害，如严重的智障。获得性外伤或非外伤性大脑损害，如严重的颅脑外伤。中枢神经系统进行性退行性疾病，如阿耳茨海默病终末期。MCS分期并不暗示疾病过程的永久性或不可逆性。患者在颅脑外伤后导致的植物状态，持续数周或数月则发展为MCS，这种MCS可能会恢复、进展良好，在数月或数年内可能再获得重要的神经功能。那些阿耳茨海默终末期患者、严重的智力缺陷或严重颅脑外伤后1年的MCS患者，进一步恢复的可能不大。诊断标准由Aspen神经行为协会工作组完成，推荐MCS的诊断标准。（16）下表列出了各种意识障碍和闭锁综合征的特点。昏迷、植物状态、MCS和Locked-in综合征临床特征状态意识睡眠/觉醒运动功能听觉功能视觉功能交流情感昏迷无消失仅反射或体位反应无无无无植物状态无存在对疼痛刺激姿势或躲避反射偶有无目的运动startle惊奇寻找声源惊奇眼球固定无无偶有反射性哭笑MCS部分存在局限在刺激部位，能摸到物体，以适合物体大小形状的方式拿物体局限在声源持续眼球有知觉的有知觉的间断执行指令固定持续视觉追寻发声哭笑间断但有知觉的语言和姿势Locked-in全部存在四肢瘫存在存在失音保存垂直眼动和眨眼动作保存MCS与VS的区别之点在于其表现有与意识觉醒相关的行为。在MCS,间断出现认知功能介导的行为，但也可反复且持续出现，此可与自主活动相区别。其反复性受行为反应的协调性和复杂程度影响,有必要进一步评价来确定偶然观察到的简单动作（如指动和眨眼）是对特殊环境做出的反应（如命令其移动手指和眨眼）还是巧合。相反,偶然观察到的复杂的反应（如可理解的语言）也足以确定意识的存在。欲做出MCS的诊断,必须表现有对自身或环境可识别的感知,虽有限但必须是肯定的,表现出以下一个或一个以上的反复、持续的行为。执行简单指令身体姿势或口语的反应（是/否，不管是否正确）可理解的语言有目的性的动作，包括对外界刺激偶然发生的动作和情绪反应，而不是自主动作，一些标准的有目的性的动作包括：对情感的语言或视觉内容作出恰当的哭、笑反应（不包括中性的内容或刺激）对问题的内容直接通过发音或姿势来作出反应取物时，明确的表现出物体位置和线路的关系当接触或拿物体时，表现出适合物体的大小和形状的方式对移动或跳跃式的刺激，直接表现为追逐性眼动和持续固定。尽管MCS患者中表现为一个以上标准的并不常见，很多患者仅伴有一个表现以提示其意识状态。临床上对患者意识状态的判均由观察到的表现推论而来，因此，感觉缺失、运动障碍、驾驶能力的下降都可能影响认知功能的判断。排除MCS的建议性标准：意识可在一定区域内由MCS状态逐渐恢复，其上界是需要界定的。因此，由MCS恢复的诊断标准应注重在这些患者恢复的过程中所观察到的典型的功能性有意义的动作。为以下的一个或两个可信且持续的表现：功能性相互交流功能性使用能力功能性的相互交流可通过语言、书写、是/否的信号、语言增大交流装置。功能性使用物体要求患者能在动作上体现出两个物体的不同。为了便于临床医生和研究人员对MCS的连续报道，应该应用以下两个体现其可信性和连续性的名词：功能性交流（FC）：在2个连续的评价中，对6个最基本的方位性问题，准确回答是/否。包括，“你是在坐着吗？”“我是在指着天花板吗？”功能性物体使用（FO）：在2个连续的评价中，能准确使用2个不同的物体。较为正确的表现如：拿起梳子放到头上，或拿铅笔放到一张纸上。为了证实以上所述的用来观察功能性交流或物体使用的元素在难度上一致。作者之一从数据库中（未发表）调出24例MCS的资料，制成神经行为纵剖面图，从中可见，17例或符合FO,或符合FC，观察其普遍的恢复过程来决定其恢复的结果是否可作为一个难度指数。如大部分患者符合FO而不符合FC,则证明FC的标准是过于苛刻的。分析了15例资料，2例由于在入院检查时都符合FC和FO而被排除。其中7例FO恢复较FC早，3例FC恢复较FO早，5例FO、FC同时恢复，FO与FC之间的恢复时间平均为8天（5-14天），基于这些资料，用于FC、FO的诊断标准内容难度是一致的。在其他方面，如观察到意识无反应，需排除失语、失用、失认agnosia或感觉运动缺失等，正如前述，排除MCS的诊断标准有可能低估了某些患者的意识水平，例如，无动性缄默患者表现无自主动作但偶尔有复杂的似有感知的动作。当评价的意识水平与下降的行为水平相混淆时，需对其诊断进一步的考虑，只有通过深入的研究对以上诊断上的模糊点阐明后，上述的定义可应用于所有动作不能代表意识水平的患者。今后对MCS亚型的神经系统基础的研究，将会使诊断标准与意识水平之间的关系更加密切。需要特别注意对婴儿和年龄低于3岁的颅脑损伤儿童的评价，在这个年龄组，对认知功能的评价不得不使用未成熟的语言和运动方式，这就限制了执行指令、口语的表达和有目的动作的完成程度，而所有这些是决定能否诊断MCS的因素。评价和鉴别诊断神经认知反应行为评价的建议：对意识障碍的鉴别诊断是很困难的，可采取以下步骤来判断意识并作出准确诊断。给予适当的刺激以确信觉醒处在最高水平。需注明引起觉醒下降的因素（如镇静药物或癫痫发作）尽量通过语言刺激引起动作反应，避免频繁的自主动作。指令实验需是在患者能达到的范围内的适当的动作。一定范围内的不同的动作反应需用一系列的排除性刺激来判断。检查需在不转移注意力的环境中进行。需要一系列的重复评价，配合全身检查，应用可信的检查方法，以肯定初次评价的准确性。有时需要使用特殊的方法和设备。在设计评价程序时，需观察家庭成员、护理者、参加每日治疗的专业人员的情况。A.病生学研究MCS的病生学基础尚无明确的研究。鉴于MCS与VS的关系，二者可能具有相同的病理改变。认知活动的缺乏提示皮层功能的严重丧失。VS和MCS的临床区别提示病生理学的区别在于皮层功能的损害程度的不同，所以MCS的病人具有某些皮质间的联合活动。更持续的VS的基本病理原因是多灶性或弥漫性皮层损害（如层状坏死），如缺血缺氧后的脑损伤（5）,或严重的弥漫性轴索损伤，如见于严重的脑创伤后（7）。严重的创伤后的意识障碍可以合并弥漫性轴索损伤和缺血缺氧性脑病或因占位性病变而发生脑疝后引起的脑干-间脑损伤。非常少见的引起VS的原因为缺氧后引起的选择性的丘脑坏死（8）。变性、代谢和发育性疾病也可出现VS。除这些已经被认识到的持续性VS的病因外，还有其它的不同的病理原因引起持续性MCS。这些病因包括上面提到的无动性缄默的病理原因。例如，持续性无动性缄默性痴呆的病人出现双侧中脑、间脑的损害（9）。MCS和VS在神经影像学电生理检查上没有特殊表现。创伤后持续意识障碍（至少6to8周）的病人MRI表现的研究表明，一年内未能恢复神志的病人常出现胼胝体、放射冠、脑干背外侧以及其它更广泛的区域的损伤（Kampfletal,1998）。另有研究表明胼胝体、脑干背外侧的损伤发生在弥漫性轴索损伤中（DAI）。这一发现提示创伤性脑损伤的病人，创伤后任何时间的VS和MCS的区别可以由严重的弥漫性轴索损伤在MRI上的改变来反映。VS的EEG表现为弥漫性&或B慢波、或持续性a活动、或明显低电压（MultisocietyTaskForceonPVS,1994;Hansotia,1985）。VS的出现与8和&节律减少以及a活动的重现有关。（Hansotia,1985）。VS病人的脑功能影像研究表明血流速度和代谢上显著降低（可达60%）（Levyetal,1987）。目前尚没有关于MCS的脑代谢的研究，故MCS病人中脑代谢阈值水平和局灶性脑代谢活动情况尚不明确。反应的复杂性与持续性的评价尽管VS和MCS的区别已经界定，评价一个具有不持续或模棱两可的反应的病人时，该标准是否适用尚不一定。当病人的反应极其简单和不持续时，正确的判断病人的认知和意识状态是很困难的。在判断病人是否具有意识时，行为的复杂性和持续性间有反向关系。当病人的行为较复杂时，如复杂的语言，即使语言较少也能足以说明病人是清醒的。当行为较简单时，如手指的运动，则需要运动出现多次以后才能确立意识和认知的诊断。MCS诊断中的评价方法对于处于清醒最低水平的病人的神经科检查没有一个标准的评价方法。大部分的神经内科医生对于意识障碍的临床诊断比较熟悉。但是，错误也是难免的，不是因为对结果的评价错误就是检查不充分而忽视了细微的、不持续的反应。意识障碍患者神经系统检查的主要目的包括对脑干通路完整性（例如：瞳孔对光反应，眼球运动，眼前庭反射，呼吸模式）和皮质高级功能（意图和自主运动）的评估。而后者对MCS（极轻微意识障碍）与VS（植物状态）或更高一级的状态的鉴别起决定性作用。符合MCS诊断的患者肯定还保留一些皮质功能，而检查者的工作就是鉴别出皮质活动的行为证据。对意识障碍患者的系统检查检查方法包括以下步骤：脑干完整性和其他皮质下功能的评估：瞳孔光反射，保护性的眨眼反射，眼球运动，凝视分离，眼前庭反射（眼头反射，alorics）,角膜反射，咽反射，呼吸模式，去大脑姿势，其它姿势，反射和张力，皮质功能，观察自发性的活动，意图，复杂运动（包括皮质调控的独立的运动控制）植物状态的姿势（去皮质或去大脑）或反射以及刻板的固定模式的运动（皮质下调节的）（注：PilonandSullivan（1996）观察了VS和MCS患者的不同的姿势表现。VS患者表现为经典的去大脑、去皮质或低张力姿势，而MCS患者表现为对称，非对称或全身屈曲姿势。然而没有其它的反射模式反映这两组的区别。）自发的发声或言语，眼球运动（凝视或跟随注视vs非特异性的移动或无运动），对刺激或环境的反应，跟随或注视刺激源（用显著的刺激例如熟悉的图片，面孔，钱，镜子）；语言刺激（如：患者的名字，命令，社交问候）：在不同的精神状态下，选取不同的地点，通常选对运动有潜在保留作用的地点，以简单的命令开始：眼的命令 例如‘向上看'‘眨两次眼'；肢体的命令一一例如'握住拳头''伸出两个手指''举起胳膊'口的命令一一例如'张开嘴''伸出舌头'；轴性或整个身体的命令一一例如'转头'‘身体前倾'。让病人‘停止运动'或‘保持静止'从而与自发性重复运动相鉴别有害的刺激：寻找定位性的有目的性的防御运动vs反射性或全身性刻板的运动或面部表情。对环境或其它刺激的可能反应。寻找患者有目的的获取或抓弄周围物品的征象(如：牵拉输液管，衣服以及手中的东西)。当用熟悉的声音，特殊的对话、图片、音乐等刺激时，寻找患者面部表情的可能变化。寻找患者试图在床上，椅子上的有目的运动甚至是移动。表示有目的的交流的一些姿势(如：是/否的信号)D在MCS的诊断和提高意识检查方案中的误区：MCS与VS的鉴别包括以下几个误区：把对刺激做出的有目的的行为，认为是反射性的、一般性的反应；对意识行为的评估不充分一一如：选的时间太短，不充分的唤醒，刺激的选择不恰当；高估或低估家属或其他人对有目的行为的观察结果(认为家属可能是第一个观察到患者有意识或将病人的反应错误的判断为有目的性。)；简单的、皮质调节的行为，具有不确定的认知意义一一如：简单独立的肢体运动；影响唤醒的复杂因素；对意识受损病人的评估可能会受许多因素的影响。这些包括：起主要治疗作用的药物的影响，并发症，环境中的干扰刺激，在评估时病人被唤醒的程度，以及不能被抑制的和其它刻板的反射出现的频率。检查者应该解释其中一些影响因素的原因，同时提高对意识行为征象的观察机率。这些策略包括：E.标准的评估方法和评分量表1．意识障碍的评分量表除了临床检查，还有许多更客观、标准的评估方法和量表来区别病人是否有意识。Glasgow昏迷量表(GCS)是最常用的工具。伤残级别量表(10)在康复人群中最常用，但其最基本的部分引入了与GCS相同的对意识障碍的诊断的标准。RanchoLosAmigo认知功能分级(RLA)(11)也经常用于康复人群，尤其适用于创伤性脑损伤的患者(table2)。这8个分级里的前3级描述的是昏迷病人(RLAI—无反应)，植物状态(RLAII—总体反应)，和植物状态与极轻微意识障碍之间的过渡(RLAIII—局部反应)。另一个相似的量表，过去习惯于描述弥慢性脑损伤后的恢复程度•，其中含有非常熟悉的神经学术语(table3)表2：RanchoLosAmigo认知功能分级(Hagenetal,1972)无反应总体反应局部反应混乱的－焦虑不安的混乱的－不适当的混乱的－适当的自动的－适当的有目的的－适当的Table3:弥漫性脑损伤的恢复阶段(Katz,1993,1997,KatzandAlexander,1994;Alexander,1982) 1•昏迷：没有反应，闭眼植物状态/醒状昏迷：无认知反应、总体上是清醒的、有睡眠-觉醒周期最低意识状态：清醒并有一定的目的、可对某些命令有反应、大部分为缄默状态4•意识模糊状态：语言恢复、遗忘(PTA)、严重的注意力缺乏、躁动、不易唤醒或行为易变模糊后状态/自理性提高:PTA缓解、认知改善、日常生活可以自立、社交能力提高、家庭中能独立社会工作能力/重返社会：认知功能恢复、具有有目的性的行为、社会技巧、人格、社交中的独立性、重返工作岗位 意识损害的评价方法前述的所有量表对于意识障碍和最低意识状态的微小变化均不敏感。为此建立了一些方法，包括theWesternNeuroSensoryStimulationProfile(Anselletal,1989),theComaRecoveryScale(Giacinoetal,1991),theSensoryStimulationAssessmentMeasure(Rader&Ellis,1994)andtheComa/NearComaScale(Rappaportetal.,1992).这些量表提供了标准化刺激后发生反应的系统化测量方法。通过这些量表一总表或分表的意识反应的条款的测查可以把VS和MCS区分开。这些量表用于同一人群的评价结果显示它们之间具有良好的相关性(mildflooreffectontheWesternNeuroProfile和对预后的预测价值(O'Delletal1996)。意识障碍的量化评价Whyte及其同事创建了一个评价仅有最低反应的病人的意识的量化评价方法。这些检查方法意在以统计学为基础，单一研究对象的试验代替主观判断来评价病人的行为是否有意识支配。例如,随机给病人的一侧或二侧视野出示一个照片、空白卡片或二者均有。病人是向左或向右看或没反应等均记录下来，然后统计学处理观察是否向刺激侧的注视更多些。这种方法还可以检查患者是否有视野缺损或偏侧忽视。同样，这种方法可以用来检查是否对命令的反应具有意识。(13)。预后：MCS的自然病程和预后尚未得到充分的研究,主要的是应该认识到MCS可发生在多种神经系统疾病，如脑外伤、卒中、进展性变性病、肿瘤、神经系统代谢病、先天或后天性疾病。临床观察提示MCS可能成为脑外伤后的过度或持续状态，Rappaport及其同事(1992)报道的小样本的意识障碍的病人中25%的4-月后有改善。仅MCS组中的有改善(指"接近昏迷”)；而VS组中随访无改善。有关其自然病程的报道很少,Giacino(14)和Kalmar随访了104例脑外伤后12个月行康复治疗的患者，在入院时均诊断为VS或MCS，后者的诊断标准大致与目前的定义相似。较VS组患者，MCS组更多的得到了持续的恢复，且在一年时达到了残疾等级评分28分的良好预后。这种差别在脑外伤后诊断为MCS的患者更为明显，约50%在12个月时无或轻度残疾，而在非外伤组无一例能恢复到此程度。尽管还不知道12个月时究竟有多少诊断为MCS的脑外伤患者能恢复，但根据GOS评分，在这个时间段的大多数MCS患者遗留残疾。时间越长，恢复的可能性越小。所谓临床体征的边缘状态——视觉跟随和躁动一一在MCS组中远多于VS组。73%ofVS组中出现视觉跟随的恢复了神志，而无视觉跟随的仅45%的恢复了神志。MCSandVS应被视为弥散、多灶性脑损伤的自然病程的一部分。大部分弥散性脑损伤的病人(创伤性和非创伤性)经历一系列的阶段(table3)。其各个阶段的长短和损伤的严重程度根据损伤的严重性不同而异(15)。严重脑损伤而引起意识障碍的大部分病人可能经历闭眼意识障碍(昏迷)阶段，睁眼意识障碍，然后到不持续、不稳定反应阶段(清醒的最早阶段)。一旦意识完全建立，病人即进入注意力损伤和进行性遗忘阶段(如创伤后遗忘，意识混乱状态)然后是意识混乱后的恢复阶段。损伤非常严重的病人的恢复可能停留在某一阶段(如永久性植物状态或清醒的最早阶段)。损伤不严重的病人的意识状态的变化可能较快而使临床过程不明显。在不同严重性的可辨别的昏迷、VS和MCS状态的演变中，病人的意识恢复情况的比例仍需进一步研究。以此看来从意识障碍到清醒的演变过程是连续的而无明确的界限，在意识恢复的同时，局灶性皮质功能也恢复。上述过程的演变的最早体征可能是警觉度的增加和较低限度的刺激引起的自发性运动，如检查者的到达(Wilsonetal.,1996)。在边缘区视觉跟随、情感表达、非固定的运动形式等行为的恢复预示高级认知功能的恢复(Andrews,1993;Ansell,1995;MultisocietyTaskForceonPVS,1994;Giacino&Kalmar,1997)。少数病人在这些边缘区行为恢复的同时无任何其它高级认知功能的恢复，如命令执行等。(Andrews,1993;Giacino&Kalmar,1997)。公认的一般治疗方法：目前尚无成形的处理指南。直到利用了很多经验性的资料，推荐以下的处理方法：评价和治疗的方法将依据患者的预后和需要不同而不同，最重要的是首先要尊重患者，治疗者要认识到患者存在理解和疼痛的感知能力，在MCS的早期，必须强调预防并发症和维持全身状况的平衡，因为这直接与预后相关，可能时应努力建立功能性的、及与外界环境的联系。对意识障碍的专业性的评价，应该首先作出诊断和对预后的判断，同时包括临床处理方法，当对诊断、预后的评价与主要的处理决策发生冲突时，可参考其它内科医生和特殊专业人员的意见，这些决策包括，护理水平的改变、有争议的治疗方法、生命支持疗法的终止，但不局限于这些内容。最低意识状态(MCS)的有关问题有关意识障碍的问题仍然困绕着神经科学工作者，损害意识的神经系统病变具有非常重要的伦理、法律、政治和经济意义，较大程度上是因为患者丧失了只有人类才具备的能力，最棘手的问题是我们为什麽、什麽时候和怎样去对待这样的病人？美国Aspen神经行为协会(AspenNeurobehavioralConsensusConference)是-一个多学科的研究小组，类似于提出持续植物状态的研究小组，但与其不同的是，这个研究小组不能用寻证医学的方法提出MCS的诊断、治疗和预后指南，而是一个较为公认的指南，这马上就在临床上提出了新的疑问，在弥漫性脑损伤的整体理论中提出一个新的概念是否合理？以及它在伦理、法律、政治方面对社会的利弊。这个综合征的界限是什麽？用什麽样的方法来评价它？第二是临床医师对于严重脑损伤的患者准确的意识障碍评价可信度究竟有多大？从生物学角度讲直接经历另外一个人的意识是不可能的，对它的判断纯粹是推理性的或从对外界刺激反映的性质和量上作出主观的解释。在床边只能作出最粗糙的判断，所以我们如何判断MCS的患者的意识水平是最低的？给出的诊断标准里，也许沿用最初的名词“最低反应”会更合适。围绕着对MCS的正确的治疗的判断，仍然存在着伦理学的问题，由于严重的功能损伤，处于MCS状态的患者缺乏作出正确医疗的判断能力，但他们接受或拒绝治疗的权利仍然应该受到保护，只能有决策代理人作出决定，已经有代理决策的标准，怎样从患者的利益出发，作出是否继续治疗的决策，还要和伦理、法律的指南相一致。有关MCS的伦理、法律和经济学问题也将很快被谈论到，一些残疾人权利倡导者提出将严重功能障碍的患者诊为MCS，会加速中断治疗或安乐死。把MCS当做独立的一种综合征可能带来一些隐患，通过三个策略可能会避免，神经病学家必须谨慎、仔细的检查患者的意识是否存在，除非有客观的依据，不要轻易对患者的认知功能作出判断；其他内科医生应该遵循正确的医疗、法律、伦理等标准，尽量最大限度地保护丧失能力患者的利益；社会应该理解类似MCS诊断的局限性，在尽量准确了解脑损伤全貌的情况下，制定法律来保护患者的尊严和利益。今后研究方向：对严重意识障碍的处理仍然是有挑战性的，部分原因是缺乏适当的科学依据，有很多的需进一步研究的方面。包括：MCS发病率和流行趋势自然病程、恢复过程和预后MCS的诊断标准在评估者之间、测验-再测验之间的可信性考虑到病理生理机制和预后，MCS的诊断标准的准确性成人与儿童间恢复的比例及预后的差别不同病因(外伤、缺氧和痴呆)、病后时间长短和预后之间的相互影响由MCS、VS恢复的预示因素和方式用现成的评价方法和量表来检测恢复的过程和预测预后治疗效果不同治疗方法之间效度和费用分析有关家庭信仰的问题及其对预后的影响，服务机构应用、可评估的生命质量决策在评价和实行决策时的文化差异参考文献PlumF,PosnerJB.Thediagnosisofstuporandcoma.3rded.Philadelphia:F.A.Davis,1980.HobsonJA.Consciousnessasastate-dependentphenomenon.InCohenJD,SchoolerJW(eds).Scientificapproachestoconsciousness.Mahwah,NJ:LawrenceEarlbaumAssoc.,1997.AndrewsK.InternationalWorkingPartyonthemanagementofthevegetativestate:summaryreport.BrainInjury1996;10:797-806.AmericanCongressofRehabilitationMedicine.Recommendationsfortheuseofuniformnomenclaturepertinenttopatientswithseverealterationsinconsciousness.ArchPhysMedRehabil1995;76:205-209.DoughertyJH,RawlinsonDG,LevyDE,PlumF.Hypoxic-ischemicbraininjuryandthevegetativestate:clinicalandneuropathologiccorrelation.Neurology1981;31:991-997.GiacinoJT,ZaslerND,KatzDIetal.Developmentofpracticeguidelinesforassessmentandmanagementofthevegetativeandminimallyconsciousstates.JHeadTraumaReahabil1997;12:79-89.AdamsJH,GrahamDI,MurrayLS,ScottLG.Diffuseaxonalinjuryduetononmissileheadinju