机械通气管理小组

机械通气管理小组医疗风险是指医院因病人在医疗过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。医疗风险始终贯穿在医疗操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中[2]。由于icu是危重患者和先进监护抢救仪器集中的科室，潜在的医疗安全问题也相应增多[3]，机械通气病人的气道管理意外事件发生率占首位，尤以气管脱落至体外或自动拔除的风险最大[4]，因此如何在医疗工作中减少气道管理的医疗风险成为icu医疗管理工作中的重中之重。结合我院实际情况，我科自2017年8月开科起特设立了专职机械通气管理小组，情况如下：组长：王波成员：丁光华闵新光刘家东杜靖柳1准入资格1.1具有良好的医师职业道德，热爱危重病专业工作，有良好沟通能力的医师。。1.2具有执业医师及以上资格，临床专业大专及以上学历，在icu工作5年及以上的医师。1.3具有良好业务素质，技术操作水平高，对于气道管理相关专业知识丰富、应急反应灵敏的资深医师。2产生方法2.1对于符合条件的医师，采取自愿报名的方法产生候选人。2.2由科主任、医务部负责培训的主任共同制定理论考核试卷、现场答辩题目以及与气道护理相关的技术操作考核项目。2.3统一进行闭卷理论考试（成绩占40%），抽签进行相关技术操作项目（成绩占40%），抽签进行现场答辩以及现场阐述作为专职呼吸道管理医师个人的工作思路（成绩占20%）。2.4最后成绩汇总后确定专职呼吸道管理小组成员5名，科室内每个医疗小组都有1名专职呼吸道管理医师负责专项工作。人员安排好后上报医务部进行备案。3再培训与阶段考核方法3.1对于选拔出来的医师进行为期2个月的气道管理方面的专项再培训，培训老师为取得会icu专科医师执业上岗证书的主治以上医师以及呼吸专业的科主任进行专项授课，同时建立与浙江呼吸治疗研究中心呼吸治疗师的长期网上联系，进行学术上的请教和交流，进一步提高小组成员的气道管理水平。3.2培训结束后进行再考核合格后上岗，在工作期间继续有计划的参加各项培训，每6个月进行阶段考核以促进小组成员不断学习气道管理方面的新知识、新理论、新技术。3.3每年进行竞争上岗，小组成员享受岗位补贴以资奖励，并优先安排参加气道方面的系列培训。4气道管理小组的管理4.1科室制定呼吸道管理小组的工作制度，小组成员工作计划、小组成员专项继续教育培训计划以及相关的专项管理制度，并上报医务部审批。4.2明确小组成员的职责和工作范围。4.3详细制定小组成员各班的工作流程以及设计各种记录表格。5气道管理小组的工作职责5.1负责科室危重病人的所有有关气道的医疗工作，保证病人气道医疗的安全。5.2负责指导年轻医师的夜间气道医疗工作，并协助科主任做好气道方面检查督导工作。5.3作好所有病人的气道医疗记录，分析病人的具体问题及时与上级医生沟通解决。5.4每月末负责书写本月气道管理工作汇报上交科主任，并组织召开气道管理分析会，将上月集中存在的问题进行反馈，并制定整改措施，持续改进工作。5.5每季度负责组织进行气道管理方面新进展的讲座，提高年轻医师的气道医疗方面的知识水平，整体提高科室的气道医疗水平。5.6科主任随机抽查小组各成员的医疗质量，对由于责任心不够出现的问题给予相应的处罚。每半年进行一次阶段考核，动态考核工作质量。并及时沟通了解专职医师的工作质量。5.7每年撰写有关气道管理方面的论文，积极进行科研工作，每年年终进行工作总结以及述职。6具体工作方法6.1专职医师不具体分管病人，只负责本班内所有病人的气道管理工作，记录专门的气道管理记录。6.2通过系统评估后有针对性制定出不同病人每天的气道医疗计划（包括肺部听诊情况记录、电动机械排痰如何实施、气囊管理、气道灌洗、胸部物理治疗的实施等）并进行详细的专项交接班。6.3科主任每天晨间以及晚间查房时评估专职医师气道管理的质量，及时将存在的问题反馈，并做好记录。对于经常出现气道管理不到位的专职医师进行指导教育，加强气道管理督导，持续改进气道管理质量。6.4专职医师每班要与上一接班医生进行必要的沟通，对于评估的病人痰液情况，管道的异常情况等及时向科主任汇报，共同判断后及早处理解决，及时干预，避免出现严重的意外事件，危及病人生命。6.5专职医师工作时，利用一定的时间可以对本班内年轻实习医师的工作进行指导，逐步提高年轻医师的气道管理水平，做好人员梯队储备。6.6以上实施方案，自开科之日起试行。嘉兴邦尔骨科医院2017年8月5日第二篇：机械通气教案重庆垫江县人民医院急诊科教案课程名称：机械通气教学题目：人工气道机械通气的相关护理目的要求：掌握人工气道机械通气的护理要点。掌握需要行人工气道机械通气的临床指证。掌握呼吸机的管道护理。掌握呼吸机的相关参数。教学重点：人工气道机械通气的护理要点呼吸机的管道护理教学难点：人工气道机械通气的临床指证以及护理。教学资源：病例资料教学进程：结合实际病例讲解。理论与实际相结合。教学结束提问考核了解掌握情况。主要教学内容：呼衰发生后及时有效的行人工气道机械通气是救治关键。而气管湿化和温化、及时有效吸痰、气囊护理、感染预防对提高抢救成功率起到非常重要的作用。机械通气是临床抢救和治疗aopp的主要方法。常见的机械通气主要是气管插管或气管切开，密切观察病情和正确的护理，有助于提高疗效，减少并发症发生。1.密切观察病情变化密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。严密观察病人神志、口唇、皮肤、胸廓起伏情况。自主呼吸频率的变化及有无人机对抗等，同时加强基础护理和生活护理。2重视心理护理主动关心病人，了解他们的心态。护理人员细致的解释和安慰性语言可以起到增强病人自信心和通气治疗的作用。应向病人说明机械通气的目的及需要配合的方法等。服务态度要和蔼，操作要轻柔，以增加病人的安全感。也可让有书写能力的病人把自己的感觉写出来，必要时请家属和病人交流，有时会取得良好的效果。3加强口腔护理因病人大多经口气管插管，禁食，加之大量阿托品的应用，抑制了涎腺及气管黏液腺的分泌，出现口腔及上呼吸道干燥症状，使口腔及上呼吸道环境发生改变，易于细菌生长繁殖。曾有报道aopp病人医院感染腮腺炎的病例。4加强气道管理4-1严格无菌操作由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会，因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换，吸盘每日更换2次，防止医源性肺部感染。感染预防，气管切开是理想人工气道。气管切开者，气管套管应用双带结固定，观察切口有无渗血、皮下气肿、纵膈气肿等发生。保持气管套管外周清洁，每班用生理盐水清洁伤口，用络合碘消毒周围皮肤，并更换无菌敷料，病房应每天开窗通风，严格限制探陪人员，每班用“84液”湿拖地面，并进行空气消毒，每天床旁桌、椅抹洗一次，每班行口腔护理，留置导尿管病人用络合碘消毒尿道口，定时翻身、叩背，每4小时更换气管切开护理盘，并保持无菌。4-2气管插管保持固定昏迷程度轻或意识清楚的病人，因经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。如病人的耐受性极差，可遵医嘱应用镇静剂，并适当约束病人。4-3气道湿化充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管（切开）后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。湿化液选用蒸馏水或灭菌注射用水，方法为1～2mlq30s缓慢注入气管插管内，而不能用生理盐水或加入药物。因生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染［3］。4-4体位引流根据病情每2h翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。4-5适时吸痰适时吸痰是完成气道湿化的最终目的促进痰液排出。过频吸痰易造成病人不耐受和对抗，损伤气道黏膜，而当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往已积蓄较多，影响了通气弥散功能。及时有效吸痰一般采用40～50cm表面光滑，柔韧适度，头端有侧孔的吸痰管，其管径不易过粗，外径应小于套管内径的一半以上，防止负压过大造成肺泡萎陷。吸痰动作要稳、准、快、避免损伤粘膜，切忌将吸痰管反复长时间地抽插。禁忌一插到底，以免将气管的痰液带入到气管深部引起感染。吸痰前后应给纯氧或高流量的氧气吸入1～2分钟，防止低氧血症，吸痰时应注意观察患者面色、sp02、hr等情况，每次吸痰时间不易超过15秒，吸痰时吸痰管进入人工气道可引起呼吸困难，故吸痰前最好将气囊内气体放尽。对严重肺部感染伴有痰潴留的病人，可行气道洗涤术，成人可在气道内注入2％的碳酸氢钠或生理盐水5～10ml，操作者提高氧浓度及通气量，吸痰动作迅速，吸痰管在气道内停留少于15秒，及时有效翻身叩背，促进痰液引流，防止压疮。叩背时手呈空杯状，在胸背部进行有力叩击，翻身时注意头部与呼吸机送气管，保持在同一水平线上，防止送气管脱落、扭曲。痰液粘稠不易吸出时，先向导管内滴入3～5ml湿化液后再吸引。4-6定时放松气囊注意气囊充气要合适，一般充气量4～5ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8h放气5～10min，以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。气囊护理：气囊压力是决定气管粘膜是否损伤的主要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，保持在18.4mmhg以下，即低于正常毛细血管灌注压，放松气囊前后必须及时吸痰，应先行气管内吸引，再行口鼻腔吸引，放气后换吸痰管再吸气管内分泌物，气放气时加大潮气量200ml左右，以满足换气需要，并守候在床旁，防止脱管。机械通气时每4h放气一次7加强营养支持营养支持是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障。我们一般于机械通气当天或第二天给予静脉营养支持，胃肠道持续负压吸引2～3天后增加胃肠内营养支持。如果进食过早体内毒物以及肝脏氧化代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后随胆汁一起进入肠道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主，刺激肠蠕动，恢复肠功能，抑制肠道菌群移位。第2天开始增加：有条件者选用能全素等，无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。总之营养液要选用高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物。8脱机时的护理8-1心理护理由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，特别是带机时间长的病人，一旦脱机，会有呼吸乏力、恐惧、疲劳感。因此需要对病人进行耐心细致的解释，使其认识到脱机的重要性和必要性，对病人的良好表现予以鼓励以增强自信心。同时，脱机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确的呼吸方法。如病人呼吸浅而促时，可指导病人抬起胸廓进行深而慢的呼吸运动；如由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解。8-2脱机方法上机时间短者可根据病情直接脱机，时间长者可先逐步改变呼吸模式（a/csimvcpap），采用循序渐进的方法白天脱机，晚上带机让病人休息，逐渐延长停机时间和增加撤机次数。最后才考虑夜间脱机。8-3脱机后的临床观察8-3-1呼吸监测脱机时吸氧2～5l/min，如病人安静，末梢红润，肢体温暖，无汗，胸廓起伏状态良好，呼吸平稳，可继续停机。否则，应重新带机，以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。8-3-2血流动力学监测连续监测bp、spo2，若bp升高及呼吸加快可提示pco2增高，若spo229－45cmh2o时气压伤的发生率明显增加[2]。因此，在保证有效通气的前提下应尽量减低患者的气道峰压，除了应用药物降低气道阻力外，尽可能用底peep值，潮气量宜在5－8ml/kg体重，峰流速在30－40l/s。3.1.7通气机管道管理呼吸机管道、滤菌器定时更换、消毒，湿化罐及时添加蒸馏水，湿化温度保持在32—340c3.1.8呼吸机治疗效果的观察监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度和血气分析，根据情况及时调节呼吸机参数。另外还应做好特别护理记录，记录呼吸机各参数、通气模式及24小时出入量，准确记录痰量和痰的外观，及时正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊断指标。3.2一般护理3.2.1预防褥疮由于病人年龄大，营养状况差，两便失禁，翻身不便，极易造成褥疮。所以要保持皮肤清洁，根据情况每2小时变换一次体位，并注意观察身体受压部位的情况，或选用气垫床等护理用具配合。3.2.2口腔护理每日2—3次，老年人食欲减退，唾液分泌稀少，牙齿磨损松动、易脱落，加之经口插管时给予机械刺激，所以要勤于口腔护理，并注意牙齿有无脱落于口腔、气道。3.2.3安全护理，采取各种措施，预防和消除一切不安全因素，必要时加床档和约束带。3.3病情观察3.3.1随时观察生命体征的变化，定时测量血压，注意观察病人的神态、瞳孔大小及对光反应是否灵敏，双侧眼睑及球结膜是否水肿。3.3.2观察病人是否与呼吸机同步，如不同步，应立即寻找原因给与排除，常见的原因是通气不足、人机对抗或机械故障等，对不和作的病人可给予药物治疗。3.3.3密切观察病情变化，老年人起病多数缺乏典型的症状和体征，如肺炎可仅表现为乏力、食欲不好，心衰可先出现精神症状，急性心梗可无胸痛，感染性疾病可不发热，护士应详细观察病情变化，为医疗护理提供依据。3.4用药护理3.4.1老年人代谢低，肝、肾功能减退，易致蓄积中毒，再者老年人个体差异大，所需药物剂量在患者间可差几倍，所以用药过程中要密切观察，提高药物不良反应的警惕性。一旦出现食欲减退、恶心、腹胀、尿量减少、稀便、发热、皮肤瘙痒、皮疹、颜面或全身肿胀、心悸、乏力等变化时，立即报告医师，查明原因后决定是否继续用药。3.4.2静脉补液时严格控制滴速，心肺功能差者应严密观察。3.4.3采用静脉置管进行静脉营养者，做好穿刺部位及置入导管的护理，每日更换敷料，用碘伏消毒后给予广谱抗生素百多邦软膏涂抹，导管用肝素生理盐水每6小时冲洗一次，并注意观察有无深静脉置管的并发症，如皮下气肿、气胸、血胸、空气栓塞等。3.5心理护理，老年人心理状态十分复杂，如急躁易怒、主观固执等。护理老年病人要细心、周到，用亲切、尊敬的称呼或利用体态语言与其交流，如手势、口型、动作等，如病情许可最好与病人进行文字交流，可给病人提供纸和笔，建立病人的信任感。勤于病人家属沟通，以防医疗纠纷。采取医疗护理预警机制，将医疗纠纷降至最低点。3.6做好撤机前患者的心理诱导，一旦引起呼吸衰竭的基础病变得到控制，就要向病人做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害，避免对呼吸机产生心理依赖，树立患者自主呼吸的信心，消除恐惧心理，做好思想工作，使患者主动配合撤机。4.讨论机械通气是抢救危重病人的一项重要急救技术，我们对老年患者的机械通气选用适当的通气模式，采用较小的潮气量，本组均为高龄患者，基础病变多，病情变化快，针对每位患者肺部具体情况，适当调整通气机的治疗参数，采取有效的护理措施，有效地提高了患者的sao2、pao2，减少了相关并发症的发生，提高了病人抢救成功率。第四篇：在机械通气中急诊常选用的通气模式在机械通气中急诊常选用的通气模式北京积水潭医院急诊科赵斌一、机械通气的发展历史ppt2显示的是负压呼吸机（铁肺），1928年boston儿童医院将无创通气首次用于临床。20世纪40～50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用。但由于体积庞大，不能对重症病人进行气管插管，所以负压呼吸机逐渐被正压呼吸机所替代。1955年麻省总医院首次使用有创通气，现已成为机械通气的标准。新一代通气机（有创）。ppt3显示的是新一代有创通气机。新一代通气机（无创）。ppt4显示的是新一代无创通气机。现在无创通气技术发展很快，在临床应用得越来越多，不同型号的无创通气机也越来越多。二、机械通气的功能机械通气的是一种脏器功能的支持手段，但它只能暂时替代呼吸肌肉，在短时间内帮助患者完成必要的氧合和二氧化碳的排出，并不能替代肺脏的所有功能。所以对于呼吸衰竭的病人来说，控制原发病是一个最重要的手段，原发病控制好，呼吸功能得到改善后，呼吸机便可以撤离。除心源性肺水肿、连枷胸外，呼吸机对原发病没有治疗作用，它主要是为原发病的治疗赢取时间。三、机械通气的目标通过改善气体交换，纠正低氧血症，缓解急性呼吸酸中毒。缓解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗，纠正呼吸肌疲劳。通过改变压力控制通气、辅助呼吸等，涵盖了所有的通气模式。1.控制通气（cv）呼吸机完全替代患者的自主呼吸，包括容量控制和压力控制。其呼吸频率、潮气量、压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。适用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止者，可降低呼吸功，恢复呼吸肌疲劳。但如果参数设置不当，可发生通气过度或通气不足，自主呼吸恢复及增强时易发生人机对抗，长时间易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，以致导致脱机困难。2.辅助控制通气（a/cv）辅助控制通气是辅助通气与控制通气的结合。当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气；当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气；这样可以保证患者最基本的每分通气量。每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同。每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致。辅助控制通气可以降低呼吸功耗，导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生。3.辅助控制通气（a/cv）在辅助控制通气中，所要设定的参数包括触发敏感度（吸气触发，分为流量触发、压力触发和时间触发）。定容型的吸气过程可以调整潮气量、流量、流量波形、吸气时间等，定压型的吸气过程可以设定吸气压力、吸气时间。还包括呼吸切换，同时要提供后备频率。4.同步间歇指令通气（simv）可以间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同。指令通气可以与自主呼吸同步，间歇指令通气之间为自主呼吸，这种自主呼吸增加了氧耗，增加了呼吸功，但可以减少呼吸机的依赖。5.同步间歇指令通气（simv）（1）需要设定的具体参数包括：吸气的触发：流量、压力或时间触发。（2）吸气过程。定容型包括潮气量、流量、流量波形、吸气时间等；定压型包括吸气压力、吸气时间。（3）呼气切换。时间、容