医学专题-急性非创伤性胸痛诊治流程

急性非创伤性胸痛诊治(zhěnzhì)流程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊(jízhěn)科马磊第一页，共五十五页。编辑ppt

胸痛的概述:胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数(shǎoshù)为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。第二页，共五十五页。编辑ppt胸痛的临床(línchuánɡ)特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性第三页，共五十五页。编辑ppt发病(fābìng)机制炎症外伤肿瘤或理化(lǐhuà)因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力

肋间神经感觉(gǎnjué)纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等

胸

痛

K+、H+、组胺缓激肽和5-羟色胺与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系第四页，共五十五页。编辑ppt胸痛的发病(fābìng)机制

放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉(tòngjié)冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。第五页，共五十五页。编辑ppt胸痛(xiōnɡtònɡ)的常见病因

胸壁病变腹腔(fùqiāng)脏器疾病肩关节及其周围组织疾病胸腔脏器疾病第六页，共五十五页。编辑ppt

胸壁病变(bìngbiàn)

1．皮肤及皮下组织疾病

（1）皮肤软组织感染：红、肿、热、痛、压痛(yātòng)；

（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、

分界明显，多位于胸壁一侧；

易误诊，有出泡，病程2-4周；

第七页，共五十五页。编辑ppt胸壁病变(bìngbiàn)2．胸部神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病

（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局

部压痛；

（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵

拉所致；

（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿

瘤、外伤或先天异常等压迫胸段

脊髓或神经根胸部肋间神经痛；第八页，共五十五页。编辑ppt胸壁病变(bìngbiàn)

3．肌肉病变(bìngbiàn)

（1）外伤；

（2）肌炎、皮肌炎；4．骨关节病变

强直性脊椎炎、颈椎病、胸椎骨折、胸椎结核、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病。第九页，共五十五页。编辑ppt腹腔脏器(zānɡqì)疾病

1.膈下脓肿(nóngzhǒng)

2.肝脓肿，肝癌

3.胆绞痛4.胰腺炎

5.消化性溃疡穿孔

6.脾梗死

第十页，共五十五页。编辑ppt胸腔(xiōngqiāng)脏器疾病1．心血管系统疾病

（1）冠心病

（2）心脏瓣膜病（3）急性(jíxìng)心包炎（4）先天性心血管疾病（5）主动脉夹层动脉瘤（6)心肌病（7）肺动脉疾病

（8）神经官能症

第十一页，共五十五页。编辑ppt胸腔脏器(zānɡqì)疾病2．呼吸系统疾病

特点：

胸痛因呼吸和咳嗽加剧；

局部(júbù)无压痛；

咳嗽；

原发病症状和体征；

X线检查多可提示病变。第十二页，共五十五页。编辑ppt胸腔(xiōngqiāng)脏器疾病2．呼吸系统疾病(jíbìng)

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：

②胸膜肿瘤：间皮瘤

③自发性气胸、血胸、血气胸

（2）气管、支气管疾病

支气管炎，支气管肿瘤

（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤第十三页，共五十五页。编辑ppt胸腔(xiōngqiāng)脏器疾病

3．食管(shíguǎn)疾病

返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室4．纵隔肿瘤第十四页，共五十五页。编辑ppt急诊常见(chánɡjiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%，急性心肌炎，急性心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力

性气胸第十五页，共五十五页。编辑ppt急性(jíxìng)冠脉综合征不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著(xiǎnzhù)，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。第十六页，共五十五页。编辑ppt17常用的心肌(xīnjī)损伤标志物检测2h内升高(shēnɡɡāo)，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高(shēnɡɡāo)，24~48h高峰，10~14d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）第十七页，共五十五页。编辑ppt

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

PE是指各种栓子(包括(bāokuò)血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。第十八页，共五十五页。编辑ppt静脉血栓栓塞(shuānsè)易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）

骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年龄增长(zēngzhǎng)

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替代治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢(xiàzhī)静脉血栓

血栓形成倾向 第十九页，共五十五页。编辑ppt肺栓塞的临床表现

症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛(xiōnɡtònɡ)

52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%

体征确诊排除呼吸加快(jiākuài)

70％68%心动过速26％23%DVT体征

26％

10%发热

7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足(bùzú)20%第二十页，共五十五页。编辑pptSIQIIITIII，V1－V4导T波倒置(dàozhì)IIIIIIV1V2V3V4第二十一页，共五十五页。编辑ppt膈肌抬高(táiɡāo)肋膈角钝楔形阴影(yīnyǐng)肺动脉段膨隆心界扩大(kuòdà)CXR第二十二页，共五十五页。编辑ppt外围(wàiwéi)型：段以下中央型：肺叶(fèiyè)以上混合型：叶＋段肺栓塞累及(lěijí)范围分型CTPA第二十三页，共五十五页。编辑ppt新鲜(xīnxiān)血栓CT征像马鞍(mǎān)征漂浮(piāofú)征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损CTPA第二十四页，共五十五页。编辑ppt慢性(mànxìng)肺栓塞CT征像血栓(xuèshuān)附壁血栓(xuèshuān)钙化管腔缩小CTPA第二十五页，共五十五页。编辑ppt

CT

肺灌注(guànzhù)扫描肺窗马赛克征肺梗塞(gěngsè)间接(jiànjiē)征象CTPA第二十六页，共五十五页。编辑ppt肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法D-D二聚体肺通气(tōngqì)/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声第二十七页，共五十五页。编辑ppt

临床可能性评分(píngfēn)系统（Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床(línchuánɡ)可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0第二十八页，共五十五页。编辑ppt

主动脉夹层(aorticdissection)旧称主动脉夹层动脉瘤(aorticdissectionaneurysm)，指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通过(tōngguò)内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿。第二十九页，共五十五页。编辑ppt主动脉夹层(jiācéng)血肿第三十页，共五十五页。编辑ppt主动脉夹层(jiācéng)血肿

♦是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿(xuèzhǒng)波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在24—48小时内又复升高。第三十一页，共五十五页。编辑ppt可伴有其他系统的表现：

有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉(dòngmài)受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。第三十二页，共五十五页。编辑ppt肾动脉受累：出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累：出现对侧偏瘫(piāntān)、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累：出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压：咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压：吞咽困难破入心包：出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出现胸腔积血，左侧多见。破入食道：出现呕血。第三十三页，共五十五页。编辑ppt急性胸痛诊断(zhěnduàn)思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。重要(zhòngyào)的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。第三十四页，共五十五页。编辑ppt病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病(jíbìng)：固定、压痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；

(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

第三十五页，共五十五页。编辑ppt2．性质(xìngzhì)：

(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或锥痛

(4).心绞痛：压榨样疼痛

(5).原发性肺癌：闷痛

(6).食管炎：烧灼痛

第三十六页，共五十五页。编辑ppt3．持续时间和影响因素

(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓

(2).心肌梗死：持续性

(3).神经官能症：运动(yùndòng)后减轻

(4).胸膜炎：与呼吸运动有关

(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解第三十七页，共五十五页。编辑ppt4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸(qìxiōnɡ)、胸膜炎、胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第三十八页，共五十五页。编辑ppt4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速(xùnsù)达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第三十九页，共五十五页。编辑ppt4．胸痛的伴随症状

咳嗽:呼吸系统疾病

吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌(fèiái)

发热:感染性疾病第四十页，共五十五页。编辑ppt5．其他病史

长期卧床(wòchuánɡ)，冠心病，高血压等6.既往史

有无类是胸痛发作史或其他系统病史第四十一页，共五十五页。编辑ppt体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检(tǐjiǎn)1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；第四十二页，共五十五页。编辑ppt体格检查2.一般状态包括有无(yǒuwú)皮肤苍白，出汗、有无(yǒuwú)发绀、气急、有无(yǒuwú)颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；第四十三页，共五十五页。编辑ppt体格检查3.胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊(chùzhěn)即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。第四十四页，共五十五页。编辑ppt体格检查4.腹部体检有无(yǒuwú)压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位

另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第四十五页，共五十五页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查

X线胸片心电图实验室检查血常规心肌损伤(sǔnshāng)标志物检测D-Dimer；超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏多层CT（MCT）第四十六页，共五十五页。编辑ppt

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者(huànzhě)就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。

第四十七页，共五十五页。编辑ppt高危急性胸痛的快速(kuàisù)分类急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志物检查。肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查。动脉夹层（AD