食管癌术后吻合口瘘课件整理-002

食管癌术后吻合口瘘的护理查房胸外科冉启容病史现病史:34床XX,男,69岁,患者以“进行性吞咽梗阻一月余”于2019年10月5日入院,于入院前1月余无诱因出现进食干硬食物哽噎感,无恶心呕吐反酸、嗳气饮水呛咳、声音嘶哑及肩背部放射性疼痛,进半流质饮食症状可缓解,患者未予以重视,1月以来症状反复出现,呈进行性加重趋势。既往史:既往体建,否认肝炎结核传染病史,否认糖尿病高血压病史,否认手术、外伤、输血史,否物及食物过敏史。预防接种史不详。余各系统回无重大疾病史个人史:出生于本地,无疫区居住及生活史,否认吸烟及饮酒嗜好,否认药物不良嗜好,否认冶游史,否认精神创伤史;已婚,25岁结婚,现育1子1女,均体健家族史:否认遗传性疾病及传染性疾病史。父母已故,死因不详。体格检查T364℃,P84次分,R21次分,BP14073mmHg,大小便正常,体重无明显下降。神清,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,瞳孔无黃染,口唇无紫绀,气管居中,浅表未扪及淋巴结肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹软,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,移动性浊音(-双下肢无浮肿。实验室检查胃镜:距门齿35cm左右食管中下段,见一大小约15*25凹陷性溃疡面,其上附有厚白苔,周围粘膜呈火山口样隆起,边界欠清术前病检:可疑为鳞状细胞癌术后病检:低分化鳞状细胞癌侵及肌层上消化道造影:提示食管中上段占位性病变胸部CT:食道中上段管壁增厚,考虑肿瘤样病变白细胞值:142(10/10)137(13/10)146(16/10)65(20/10)5.8(29/10)单位10910月24日:血红蛋白84g/;总蛋白40.8g/;白蛋白22310月29日:血红蛋白1149/;总蛋白534g/;白蛋白282g个10月29日:复查胸片:右胸外部见无肺纹理透亮影,可见压缩肺组织边缘,右肺下野可见斑片状影,右膈面及肋腥显示模糊完善相关辅助检查,于2019年10月9日9:20在全身麻醉下经右胸上腹行食管癌切除术。术前置入胃管及十二指肠营养管,术中置右侧胸腔闭式引流管。术中出血300ml,未输血,术后安返监护室。予重症监护、心电监护、给氧、禁食、胃肠减压、右胸腔闭式引流护理,予止血、制酸、止痛、化痰、补液抗感染及营养支持等治疗。10月13日体温394℃,后体温持续高于正常值10月13日spo2进行性下降至74%,双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音,加大氧流量不能缓解,协助麻醉科医生行气管插管,呼吸机辅助呼吸10月15日床旁行气管切开术10月15日胸管引流出混浊液体300ml,后持续引流出浑浊液体10月21日痰培养检出嗜麦芽寡养单胞菌10月25日停用呼吸机辅助呼吸10月26日给予伤口拆线,伤口愈合佳,无红肿感染及渗出疾病相关知识吻合口瘘是食管、贲门切除,食管重建手术后最常见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内,死亡率较高。随着临床普遍使用器械吻合,肠内外营养支持的广泛应用,吻合口发生率在3%以下,病死率在10%-20%,吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁,是胸外科手术后常见死亡原因之因此,有效治疗胸内吻合口瘘,提高护理质量,减死亡仍是胸外科的一个重要任务致病因素般认为,3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关,包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术,其中以技术因素最为重要1)食管缺乏浆膜层,食管肌层纵行为主,质地较脆,故在吻合时吻合口容易撕裂(2)胸腔内负压,容易促使消化道内容物进入胸腔,同时胃液内存在消化酶和酸性环境,增加吻合口瘘机会3)术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病施功能不全,术中大出血,导致术后吻合口愈合差,增加吻合口瘘可能。4)感染原因:吻合口周围的感染及炎症反应,可响吻合口的愈合过程和最终的愈合致病因素(5)选择器械吻合较手工缝合,间断缝合较连续缝合,单层缝合较双层缝合,均能减少瘘的危险性(6)颈部吻合较胸内吻合,发生瘘的可能更大。·(7)护理原因:术后护理不当,过早进食,进食不规律