肠癌患者护理查房课件

一例直肠癌患者的整体护理查房查房目的1、复习直肠癌相关理论知识。2、使低年资护士学会运用护理程序对直肠癌患者进行临床护理。3、培养护士的预见性思维能力。

患者，男性，60岁，因“大便带血半年”于04-17日步行入院。

患者于半年前无明显诱因下出现大便带血，为鲜红色血性液体附着于大便表面，从初始到结束大便均带血，大便次数增多，2-4次/天，成形。

门诊行肠镜检查：直肠MT，结肠肝区息肉，拟“直肠癌”收住入院。简要病史高血压史，口服压氏达1粒QD30年前有阑尾切除术史有腰椎间盘突出史否认肝炎、结核、糖尿病、冠心病史及药物过敏史曾有吸烟史，半包/天，戒烟3年既往史心电图：正常腹部增强CT：直肠MT可能大胸片：正常病理：直肠腺癌，升结肠管状腺瘤血常规（血红蛋白125g/L）生化（白蛋白33g/L)、凝血功能检查正常大便隐血试验阳性辅助检查第一次护理查房入院后第二天回顾直肠癌相关知识直肠癌主要临床表现直肠癌主要相关检查直肠癌的主要临床表现（护理评估）直肠刺激症状

频繁便意，引起排便习惯的改变，肛门下坠、里急后重和排便不尽感黏液血便

最常见的临床症状，严重感染可出现脓血便粪便变细和排便困难

癌肿增大引起肠腔缩窄，表现为肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状直肠癌的相关检查（护理评估）直肠指检:诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；可初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系食指全部插入；环形触诊2周（360°）；观察扩约肌松紧度；有肿块或溃疡应注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等；手指套有无血迹。直肠癌的相关检查（影像学）CT检查有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴结转移情况，提示有无腹腔种植转移，是否侵犯临近组织器官或肝肺转移灶等。主要相关检查直肠内镜检:诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检。入院体检T36.9℃，P76次/分，R18次/分，Bp146/89mmHg；身高173CM，体重60KG，主诉近半年较前明显消瘦面色、唇色、眼睑略苍白听力、视力正常无水肿全身皮肤无破损及黄染未触及体表肿大淋巴结四肢活动自如腹平软，未见胃肠型及蠕动波全腹无肌卫、压痛、反跳痛未及肿块听诊肠鸣音正常入院体检—专科检查肛门指检距离肛门4CM处直肠后壁可扪及肿块下缘，质地中等，界限不清，如菜花状，肿块累及肠管1/2圈，较固定，推之不移，无法触及肿块上部指套染血，暗红色肛门括约肌功能正常心理状态患者情绪低落，不爱讲话思想高度紧张，容易激动睡眠不好，4-5小时/日，易醒多梦入院体检组长提问：通过询问病史、检查报告、护理体检等信息来源，患者术前主要存在哪些问题？术前护理问题护理诊断相关因素诊断依据预期目标04-18焦虑1、首次住院，对医院环境不熟悉。2、知识缺乏。3、对手术的安全担忧。4、担心预后及后续影响。5、担心住院费用及对家庭造成的不便。6、不善于表达不安情绪。1、患者情绪低落，不爱讲话，经常独自沉思2、思想高度紧张，容易激动，特别关心各项检查报告3、睡眠不好，4-5小时/日，易醒多梦4、患者反复询问手术费用及后续治疗费用1、减轻或消除患者的焦虑情绪，每日入睡6小时以上2、患者知晓疾病的相关知识，积极配合治疗护理措施

1、鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧表示理解。2、有针对性的进行疏导，

如解释直肠癌的可治性以及手术造瘘的必要性

向病人提供和已经做好手术的病人接触机会，增强患者战胜疾病的信心。3、与病人家属加强联系，给予心理上的支持。护理措施4、对患者出现的不良心理反应的某些症状

如失眠、食欲不振等要及时报告医师，结合药物治疗。

对有自杀意念的病人要加强防范措施，防止意外。5、指导病人使用放松技术来减少焦虑。6、指导家属24小时陪护，防止意外发生。04-20评价1、患者配合治疗，完成术前准备工作。2、患者踏实入睡约5小时/天。术前护理问题护理诊断相关因素诊断依据预期目标04-18营养失调（低于机体需要量）与癌症高代谢、不能合理摄取饮食有关1、患者体重较前明显减轻2、实验室检查：血红蛋白：125g/L，白蛋白33g/L3、患者近半年大便带血4、患者有贫血貌5、患者肠镜病理：腺癌6、平素饮食过于偏素1、维持患者体重指数在正常水平2、患者能配合营养治疗2、护理措施对病人说明加强营养的重要意义，取得病人的配合。肠内营养：指导摄取高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时遵医嘱服用肠内营养制剂。肠外营养：遵医嘱使用静脉用营养剂，输血、输注氨基酸、白蛋白等补充营养。关注患者的营养指标：体重、白蛋白、

血红蛋白等。3、护理评价04-281、患者体重59kg，血红蛋白121g/l，白蛋白33g/l。2、患者营养摄入基本达到机体需求。护士长提问：

除了以上的护理措施，我们还需要采取哪些预见性的护理措施吗?护士需要采取的预见性护理措施：

时间

肢体锻炼肺部锻炼入院1-2天病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。爬楼梯运动，每次1层，每天2次。床边下蹲站立运动，每次3-5个，每日3次。深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。吹气球运动，每次5个，每天4次。入院2-3天1.病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。2.爬楼梯运动，每次2层，每天2次。3.床边下蹲站立运动，每次3-5个，每日3次。1.深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。2.吹气球运动，每次0个，每天4次。入院3天及以上1.病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。2.爬楼梯运动，每次2-3层，每天2次。3.床边下蹲站立运动，每次5-10个，每日3次。1.深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。2.吹气球运动，每次15个，每天4次。护士长提问该患者经过术前的一系列准备工作后，即将行MILES手术，术前我们还要做好造口定位的工作，那么为什么要进行造口定位呢？如何定位？造口术前定位目的：便于自我照顾恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难

心理重建的问题减少并发症---皮肤溃疡、造口旁疝、肠造口脱垂造口定位方法

通过视、触诊定于腹直肌内：平卧时抬高病人的头部，这时容易摸到腹直肌，触摸肚脐下面的腹中线向外移动手指可测腹直肌宽度，把造口定于腹直肌内。避开部位：※手术切口

※髂骨

※耻骨联合

※腹股沟

※肚脐

※腰

※肋弓护士长提问:该患者为什么行MILES术？临床根据肿瘤的位置、大小及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距齿状线5cm以上患者可以行保留肛门的手术（Dxion术），肿瘤距齿状线5cm以内的患者行Miles术。当肿瘤有远处转移或者患者年老体弱、不能承受根治性手术时，就行姑息性手术（HARTMANN)该患者的肿瘤位置低，肿瘤距齿状线4cm，无法行保留肛门的手术。治疗经过

患者4月20日在全麻下行MILES术时间切口敷料胃管骶前引流管尿管造口情况情绪手术当日干燥无水肿、色泽深红低落、不愿意交流术后1天1402402000无水肿，色泽暗红术后2天150801700无水肿，造口黏膜发黑术后3天150402200无水肿，造口轻度坏死术后4天拔除301900排气询问有回答术后5天拔除1400术后8天拔除主动询问相关知识术后11天排便表示愿意参加联谊会术后13天拆线组长晚查房（术后4小时）通过体检术后患者现存哪些护理问题？术后护理问题护理诊断相关因素预期目标04-20有生命体征改变的可能

１、手术创伤２、麻醉３、潜在出血４、术后吸收热５、出汗多６、原先基础疾病７、镇痛泵使用８、年龄生命体征改变时得到及时有效监测和处理。护理措施１、术后按时监测Ｐ、Ｒ、ＢＰ及ＳＰＯ２。２、吸氧。３、取去枕平卧位，防呕吐窒息。４、按时巡视病房，观察切口敷料及引流情况、倾听病人主诉。５、按时测体温，观察病人皮肤出汗情况。６、观察镇痛泵使用情况，告知使用的注意事项。７、合理安排输液顺序，观察尿量及颜色。８、遵医嘱复查血生化，维持水电解质的平衡。９、保持病房安静、整洁、减少探视，促进休息。04-27护理评价1、患者生命体征得到及时有效监测。2、患者生命体征未出现异常。术后护理问题护理诊断相关因素预期目标04-20有引流管失效或降低的可能１、首次接触。２、引流管数目多。３、患者翻身活动。４、引流液为血性。

１、患者和家属能叙述引流管的相关知识，知道如何保持引流通畅。２、引流有效。护理措施１、定时巡视病房，妥善固定引流管，标识清楚。２、做好宣教，告知注意事项及保持引流通畅的重要性。３、定时观察引流管周围皮肤、缝线固定情况，定时挤压保持通畅。４、患者翻身活动时予以协助。５、班班交接，准确记录引流液的色、质、量。６、定时更换引流装置，保持通畅。７、定时挤捏引流管，判断是否引流有效，怀疑堵塞，及时汇报处理。护理评价04-281、患者管道均是遵医嘱拔管，未发生非计划拔管情况。2、各管道引流均有效，达到治疗目的。术后护理问题护理诊断相关因素诊断依据预期目标04-20舒适的改变１、切口疼痛。２、引流管牵拉。３、活动受限、长期卧床。４、补液时间长。５、睡眠差。6、置胃管尿管致咽部、尿道口不适。7、情绪紧张。8、衣服潮湿。9、腰突史

1、患者主诉切口痛，评分2-3级。2、患者主诉咽部不适，尿道口不适。3、患者主诉活动不方便，浑身酸痛04-214、患者手术日入睡约4小时，感觉疲乏5、患者手术日衣服潮湿。6、患者补液至凌晨3点1、患者疼痛控制4级内。2、睡眠大于6小时/天。3、皮肤粘膜清洁，自感舒适度增加。4、掌握翻身要领。护理措施1、术后6小时生命体征平稳取低半卧位，减轻切口张力。2、翻身时注意避免牵拉引流管，注意保护切口。3、合理安排输液顺序，观察输液肢体的静脉情况。4、做好口腔会阴护理，及时协助患者温水擦浴更换干净衣裤。5、保持病房安静、整洁，床单位舒适安全。6、指导正确的咳痰方法，减轻切口疼痛。7、协助床上活动，妥善固定引流管以免牵拉。8、更换过软的床垫。护理评价：04-281、患者疼痛控制在3级内，夜间能踏实入睡5-6小时。2、患者全身皮肤黏膜清洁。术后护理问题护理诊断相关因素诊断依据预期目标04-20自我形象紊乱造口存在，以后控制排便的能力丧失1、患者沉默寡言，害怕与人交往。2、自诉对今后的生活工作无信心。3、询问造瘘是否还可回纳，是否闻到臭味。1、患者能正视造口的存在，正确对待。2、患者能参与造口的护理。护理措施1、鼓励患者讲出对有关自我形象改变的看法，给予耐心的解释及心理疏导。2、帮助病人参与造口的护理。3、换药或更换肛门袋时，注意维护病人的尊严和尊重其隐私。4、与家属沟通，取得家庭支持，消除家属的厌恶情绪。护理评价04-281、患者主动询问造口护理知识，与家属、医护人员交流。2、患者主动参与造口护理。患者现存的问题还有:1、知识缺乏：缺乏术后照护知识2、焦虑3、疼痛4、营养失调：低于机体需要量………………护士长提问该患者术后有哪些并发症？应如何观察和预防？患者各项风险评分跌倒DVT自理能力压疮入院日15100手术日72016术后3天374019术后6天750患者存在的并发症有1、出血（腹腔、伤口）观察要点：生命体征、敷料、引流液、实验室检查2、有皮肤完整性受损的可能护理要点：按时翻身，定时查看，动态评分及时采取预防措施3、有感染的危险（切口、腹腔、输液管路）4、呼吸道并发症5、下肢深静脉血栓护理要点：动态评分、功能锻炼、适当的输液量维持出入量平衡患者存在的并发症有造口并发症造口出血粘膜坏死造口水肿造口粘膜分离造口周围皮炎……护士长查房（术后第二天）患者术后3-5点处的造口粘膜发黑，发生了什么并发症？造口缺血和坏死:最严重,多发于术后24~48h。原因：误伤或结扎肠管动脉造口成形时，修剪过多脂肪、血管肠系膜张力大、扭曲、压迫肠系膜血管致供血不足造口腹壁开口太小，肠管受挤压造口被过小、过硬的底板压迫造口脱垂，经常摩擦和碰撞如何观察造口粘膜的血运情况？术后48h内，应每2-4小时观察造口粘膜的色泽，班班交接。造口呈暗红色可能是术后早期缺血的表现若造口粘膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。可用从造口插入玻璃试管的方法进行检查，从试管外用手电照射，透过光线检查肠腔是否坏死。护士长查房：

造口粘膜发生坏死，我们应该怎样护理？处理：1、解除所有压迫造口的物品2、呋喃西林溶液或生理盐水清洗3、微波照射，照射后用生理盐水持续湿敷4、坏死严重者剪去坏死组织5、密切观察造口粘膜情况护士长提问：MILES术后为什么要长时间留置尿管？患者术后容易发生尿潴留！1、miles手术时清扫淋巴结可能牵拉或者损伤骨盆神经丛、骶神经，致使逼尿肌无力、膀胱颈收缩无力、膀胱膨胀感消失。2、该手术会导致膀胱自颈部向后倾倒移位，膀胱颈与尿道成角，排尿时阻力加大3、膀胱周围炎症引起膀胱收缩无力4、会阴部疼痛或担心排尿会污染伤口组长提问：如何做好患者的心理疏导？1、多与患者沟通，增加交流的时间。2、千万不能流露出歧视患者的言行，与其他患者一视同仁。3、请术后成功的患者现身说法。4、术后有效及时的收集患者的大便，维护好患者的个人形象。5、注意保护患者的隐私。6、提供有效减轻异味的方法：饮食、通风、碳片等组长提问：如何减少造口异味？1、避免食用某些会加重排泄物气味的食物，如洋葱、蒜蓉、芝士、花椰菜等。2、食用红莓汁可减少排出物的异味。3、更换造口袋时开窗或打开排气扇。4、选择带有碳片的造口袋。患者现出院，床位护士应给予哪些出院指导？

1、排便节制功能的训练，养成定时排便的习惯2、维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等3、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅4、出院后每隔2～3个月复查一次5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。6、

指导其人工肛门护理知识。谢谢！

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。65HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡66如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通70做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：