高血压20回眸与展望新认识新启示课件

高血压20回眸与展望新认识新启示16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生高血压20回眸与展望新认识新启示高血压20回眸与展望新认识新启示16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生高血压2011：回眸与展望新认识新启示西安交通大学医学院第一附属医院牟建军2010年国际高血压临床试验回顾ACCORD-BPGoalsVADT-BPGoalsINVEST-BPGoalsVALISH-BPGoalsONTARGET–BPandOutcomesASCOT-BPVandOutcomesVALUE-HRandOutcomesACCOMPLISH-DiabeticsACCOMPLISH-CKDFEVER-HighRiskandOutcomesROADMAP-MAUTRANSCEND-LVHNAVIGATOR-IGTNewMeta-analysis–FDCsASHRecommendations-Combined教师是小学数学教学的“引路人”和“带头羊”，起着十分重要的引导和辅助作用。可以不夸张地说，数学教师的思维能力如何与教学素质的高低直接关系到小学数学教学的成败。尤其在新时期，面对小学数学教学任务的不断变化与教学环境的剧烈动荡，广大小学数学教师必须更新观念、重塑思维，不断改善和提升自身的教学思维能力和教学实践素质，为提升小学数学教学质量“再立新功”。一、教师要不断更新教学思维和观念，让数学回归本质和“纯真”作为小学数学教师，当面对数学的时候，我们千万不能认为自己的方法就是唯一的。教学数学，我们一定要积极地鼓励学生从多个角度去思考问题，让数学走出封闭、走向开放。如果我们关注数学的结构与算理多于关注孩子们的认知现实，如果我们总试图训练孩子们的“专家思维”，那么“老师不教我还会，老师越讲我越糊涂”的现象就会逐渐增多，所谓的“数学差生”也就普遍了，本来为孩子们发展服务的数学，竟然让孩子们越学越玄乎……摈弃那些人为的“烦琐分析”，让数学回归本真与简单吧。有价值的数学一定能够给孩子们带来信心与乐趣的。真正有价值的数学，一定是进入学生内心的数学，而不是浮于一些文字之上。对数学概念的把握，理解它的定义是必要的，但体验它的实际意义与建构心理表象更是不可忽视。而反思我们的数学教学，一直在关注着什么呢？数学的价值不在模仿而在创新，数学的本质不是技能而是思想。数学学习的过程不能只是一个遵照指令进行程序操作的过程，而是一个不断地运用自己的知识经验进行自我建构的过程。二、教师切勿束缚学生的思维，要提出更有意义的教学问题小学数学教师的思维更新要从教学实际做起，要从引导学生们更好地开展学习做起。比如一位教师在上《美丽的田园》（解决问题）一课时，课前就让学生看情境图必须从上往下看，因此课上老师让学生观察情境图说说“你知道了哪些信息”时，孩子们就异口同声地回答同样的信息。其实观察情境图是有不同的观察角度的，孩子们可以按照自己的思路寻找信息，自己找一找、说一说，再与同桌交流，最后再全班交流。老师不应该这样束缚孩子、牵着学生鼻子走，应该尽快转变角色，还学生的主体地位，做好组织者、引导着、合作者。有位老师在教学《小兔安家》一课时，让学生观察情境图，问学生“你发现了什么”，结果学生回答了很多无效的信息，说图上有花、有小草、有小兔、机灵狗、大树……以至于变成了语文课上的看图说话，而真正需要的数学信息却没有说出来，老师不得不重新引导。这实际上就是老师无效的问题给孩子造成了误导，教师应该直接问：“观察情境图，你发现了哪些数学信息？”学生回答完后，老师再问：“根据这些数学信息你能提出什么数学问题？”再让学生说说完整的数学问题，接着分析数量关系，列出算式，探究算法。所以，引导学生们更加开放和自主开展思维活动，同时设计出更具务实性和实际价值的教学问题，才是广大小学数学教师应该做的工作。三、教师要引导学生开展自主探索，同时激发学生的竞争及协作意识学习的效果不能仅仅限于了解了什么，更重要的是学生是怎样了解的。自主探索的空间也不能仅仅局限于课内，课堂之外的自主探索具有更为深远的意义，课内课外的一体化是数学教育应孜孜以求的目标。例如，当学习材料缺乏思维的挑战性、研究的目标显而易见的时候，学生探索的兴趣和动力就不会太强。只有通过竞赛等形式，激发起学生的挑战欲，让学生进入紧张的思维状态，让探索成为一种需要时，学习的效果才会是好的。要改被动地观察为主动地探索，让学生在“创造”数学的过程中“体验”数学，而其中教师的引导作用也是非常重要的。教师在开展教学的时候，要注意让问题更具有思考性和探索性。教学中要不断地让学生产生思维的困惑，让他们在思维的压力下主动地想到与别人的合作与交流。综上所述，新时期小学数学的教学任务繁重而复杂，需要教师们付出更多的努力和汗水。我们也相信，通过科学教学思维的更新和升级，广大小学数学教师一定可以“轻装上阵”，为教学工作的发展贡献出更大的力量。针对初中生爱玩、喜欢与人结伴的特点，初中的体育课教学必须丰富授课方式，增添更多新颖的教学方案。在初中阶段，学生的学习任务较重，许多学生没有太多的时间和精力去进行长时间的体育锻炼，因而丧失了对体育课学习的兴趣，转变教学模式，解决教学中遇到的问题，创造愉悦轻松的教学环境，才能更好地提升学生的综合素质。一、初中体育教育的重要性（一）全方位发展。学校教育的组成部分之一是体育教学，这是一项具有目的性、计划性及组织性的教学活动，能够有效锻炼学生的品质和身体素质。同时，通过严格的教学训练，可以有效增强学生的纪律性和组织性，促进学生形成良好的心理和个性品质，加强学生的集体主义精神的培养。在体育课堂中，学生能够很好的控制自己的行为习惯，有效约束自己不当的行为，有效的形成良好的习惯和思想品质。体育课程的目的就在于帮助学生有效的减轻压力，同时掌握基本的体育知识，培养他们对体育的兴趣，在德智体美各方面都得到发展。（二）社会整体进步。少年强则国强。学校体育教学的目的是增强学生的心理健康发展，强健学生的体魄，从而提升整个中华民族的素质素养。学生是我们发展建设社会主义现代化的接班人。加强初中课堂教育改革是促进社会发展的必要选择，二者相互制约、相互促进。纵观古今，我们可以发现，一个进步发展的社会需要大力推进体育素质教学，探索更加人性化、更加科学、更加合理的教学方式和方法。因此，研究好体育教学，培养更多优质人才，对于社会的全面发展起了极大的作用。二、体育教学突出问题（一）忽视以人为本的核心理念。我国在新中国成立之后恢复教育，但在教育过程中，我们不难发现其忽视了最为基础、最为核心的以人为本的观念，并且把实现民族复兴富强，促进国家社会的发展这一重任附加在教育之中。国家和社会对教育的观念更多考虑的是社会发展的集体利益。加强体育教育，并不是从学生个体的角度进行出发考虑。所以这样设置的体育课程，教学内容就容易枯燥乏味，同时会脱离实际情况，不能灵活多变，适应学生的当前状况。因此，要想做好新时期的体育教育改革，必须以人为本使课程更加合理，更加人性化。（二）价值观念存在差错。人类最基本的一项活动就是体育活动，其本质应该是一种令人愉悦，放松自然的活动。单纯用分数来衡量这项基本活动，容易导致学生改变对体育活动的正确认识。提升学生的核心素养，让学生真正了解一门学科的丰富内涵，就需要老师传授体育的基本知识、基本动作要领，而不是一味地强调分数，这样只会扼杀学生们对于体育的兴趣。另一方面，体育教学的真正目的是?椭?学生提升综合素质、放松身心、培养兴趣爱好。当前很多教师忽略了体育教学的真正价值，所以也导致学生体育价值观念出现严重偏差。三、提升核心素养的基本策略（一）转变教学理念。通过调研，我们发现传统的教学模式是老师作为课堂的主体。老师按照自己的思路进行授课，然而学生自己锻炼的机会比较少，所以学生的积极性比较低。在体育课堂教学中，应该让学生真正成为课堂的主人，充分调动学生学习积极性，充分发挥他们的主观能动性。改变教师传统教学理念，树立正确的价值观念，时刻以发展学生健康的身心为指导，增强学生的身体素质，加强培养他们的体育意识，这样才能达到提升学生核心素质、素养的目的。（二）更新教学方法。在传统的体育教学中，通常是老师做示范动作，学生们按部就班地跟着学习。这样的课堂模式会使学生学习兴趣降低，学生们也会觉得单调、枯燥和乏味。所以，这样的体育课堂教学效率也不会高。改变单一传统的教学方式，根据学生的学习情况和学习兴趣，灵活适当的调整学习内容，从而让每一位学生都积极的参与到课堂的学习中。这样可以有效的构建更加健康、更加良好的师生关系，营造良好的学习氛围。在这样的教学模式中，教师不是一位领导者，而是组织者、引航者，学生也能够更加轻松的掌握动作要领。教师可以通过小组合作，比赛和游戏等多种形式来丰富课堂，更好地激发学生的学习热情。同时，这种模式还可以增强学生们的集体意识和团队精神。（三）提升师资水平。教师的教学水平会直接影响教学的效果和教学的质量。如果不加强体育教师队伍的素质建设，不能提升教师的专业素养，就无法保证学生知识能力和课堂效率的提高。所以加强体育课堂的教学效果，关键在于提升教师的教学水平、教学能力，同时，注重培养自身综合素质，学校可以定期安排老师外出培训，更新体育技能、体育知识，为提升学生的综合素质打下良好基础。（四）重视基础理论课。当前还有很多教师认为，体育课只需要让学生掌握运动方法和运动技能，而并不需要理论课程的讲解。这样的观点是错误的。学生如果不能接受全面而又系统的理论知识教育，就不能正确深刻的全面认识体育运动，也就难以产生参与体育锻炼的愿望和动机。从培养学生的核心素养角度来说，有效学习理论知识可以为学生体育知识的掌握打下良好基础。在教学过程中，教师以教材内容为支撑，增添更多有趣实用的体育知识内容，有助于激发学生们参与体育课程的兴趣和热情。（五）创新课堂形式。体育课学习内容形式多样，既包含跳、跑、投掷，又包含技巧，还有游戏等等，而这些恰恰也是学生们十分感兴趣的户外活动。因为在体育运动中学生们可以感受到其中蕴含的乐趣，所以学生们自然会对体育课有更多的兴趣。体育课程的魅力就在于它的游戏性和竞争性。在初中体育课堂中，我们要善于发挥体育活动的娱乐性、激发学生的学习兴趣、善于展现教材的魅力、创新练习形式，让学生充分体会体育运动所产生的快乐，从而促使学生形成良好的体育习惯，树立终身学习、终身锻炼的理念意识。结束语：提升初中学生的核心素养，要求我们必须要意识到体育教学的重要意义。通过更新教学方法、改变传统教学理念、加强师资力量、提升师生综合素质、重视基础理论课、创新发展课堂形式等方面来充分提升学生的体育素养，同时为学生的综合水平的提高打下坚实基础。在教学过程中，要掌握初中生的身心特点，灵活恰当的运用教学技巧，创新设计教学内容，注重以人为本。每一位教师都要创造出属于自己的教学模式，这样才能创造出一个师生共赢、和谐愉悦的体育课堂，提升体育课堂的教学效果，达到我们提升学生核心素养的目的。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2010指南首次提出高血压是“心血管综合征”—强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义”

高血压━“心血管综合征”

综合防治是高血压管理的重要手段。综合干预有利于全面控制心血管风险，有利于及早预防心血管疾病。

美国心脏学院ACC：

VHP新概念

Vascular

disease

Hypertension

PreventionVHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待；将全身血管床作为一个整体，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示＜130/80＞120/70高危高血压患者血压降低目标值缺乏充分依据ACCORD研究随机、多中心、双重2×2析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，给以强化降糖与强化降压治疗对主要心血管病事件的影响。

SBP<120mmHgVSSBP<140mmHg强化降压试验2010ACC强化降糖试验

HbA1c6.0VSHbA1c7.0×伴高心血管风险的糖尿病患者强化降压(SBP<120mmHg)与常规降压(SBP<140mmHg)治疗首要复合终点无统计学差异HR=0.8895%CI(0.73-1.06)首要复合终点：非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡NEnglJMed362;17:1575-85ACCORDBPStudy2010ACCINVEST

研究DM+CHDReferenceINVEST研究:DM+CHD强化降压治疗

主要终点：总死亡率糖尿病患者血压控制目标？Events115-120mmHg130-135mmHg?SBP>140mmHgACCORD一般糖尿病患者的降压目标＜130/80mmHg老年或伴严重冠心病糖尿病患者血压目标＜140/90mmHg2010中国高血压防治指南关于高血压合并DM患者降压目标

老年高血压患者血压控制目标VALISH:

心血管事件OgiharaT,etal.Hypertension.2010;56:196-202.老年(70-84岁)收缩期高血压3260例，收缩压控制目标:<140vs.<150mmHg130130145138148140150149142137获益部分获益未获益BP差值(降压弱-降压强)获益部分获益ZanchettiGrassi,etal.JHypertens2009;27(5):923-934OSHDFPAUSMRCFEVCWSTOPS.EurSCOPE

JATOS120130150160170180190150162143167154155152145138EWSHEPMRCS.ChinaHYVET降压可降低各类人群心血管事件普通高血压人群老年高血压人群BP差值(降压弱-降压强)172180170188168162160149147159144120130140150160170180190老年高血压控制目标65岁以上老年高血压患者降至<

150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg

以下；80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg；2010中国高血压防治指南

急性冠脉综合症患者血压控制目标ACS患者血压存在J曲线推荐130-140/80-90mmHg接受110-130/70-90mmHg危险＜110/70mmHg高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示在高血压疾病链进程中越早降压，越多获益PREVENTRETARDREGRESSTargetorgandamageAsymptomaticCKDNewriskfactorsAtherosclerosisRiskfactorsESRDDeathTargetorganDamageSymptomaticBPBPBP早期降压治疗，阻断血管重塑，临床获益最大化高血压降压治疗策略的转变Thelower,thebetterTheearlier,thebetter高血压疾病进展高血压早期亚临床终点（较高危）左室肥厚血管结构与功能改变蛋白尿临床终点（高危状态）冠心病心衰卒中肾脏疾病尽早降压充分认识尽早降压的意义高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示VALUEtrial:Intrial-heartrateandcardiovascularevents=Highestquintile(5)=Averagequintiles1-4Fourlowerquintiles 40-79beatsperminuteHighestquintiles =/>80beatsperminute1612840PrimaryeventHeartfailureSuddendeathP=0.0000MIStrokeP=0.0000P=0.0000P=0.023P=0.0046%ofpatientswithaneventBEAUTIFUL研究:静息心率每增加5bpmLancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034哺乳动物心率与寿命哺乳动物心率与寿命人类心率与寿命有关

人类的平均心率为70次/min,预期寿命则为80岁,若将人类的基础心率从70次/min降为60次/min可将寿命从80岁延长至93.3岁。因此，治疗高血压在控制血压的同时，不应忽视心率！血压的变异性（BPV）

世界上的万事万物都处于运动中。血压作为人体重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压的变异性（bloodpressurevariability，BPV）。诊室血压不能代表整体血压状况平均血压变化-20(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压监测给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16-15-10-50时间(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00血压高与血压变异性大都是心血管危险因素Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664年龄、遗传环境因素血压升高血压变异性增大心脑血管疾病最佳降压治疗目标降低与血压相关的心血管风险

降低平均诊室血压水平改善血压变异性五大类降压药物对收缩压变异的影响WebbAJS,etal.Lancet2010;375:906–15.高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示高血压发病机制的异质性SeverP.JCardiovascPharmacol.1998;31(suppl2):S1-S4.血管脑肾脏骨骼肌高血压盐敏感G1P1神经性高反应性G3P3胰岛素抵抗G2P2血管结构

P4G4应激盐食物峰效应时间不同机制

副作用靶器官保护联合治疗高血压联合降压治疗42

CCB/利尿剂

增强降压疗效靶器官保护作用抵消或减少不良作用

+

RASI(ACEI/ARB)

联合治疗策略的循证医学证据ESHTaskForce,JHypertens2009PROGRESSADVANCEHYVETACCOMPLISHSyst-EurINVESTASCOTSTARACCOMPLISHFEVERELSAVALUEHOTACEI/DARB/DACEI/CACA/DARB/CAJ-COREK-CATOSAOSCARLIFESCOPEHEALTHRENAALTRANSCEND2010ASH关于降压联合治疗的声明

优选

次选（有条件）

不选（益处很小）CCB/ACEI

CCB

/

ARB利尿剂/ACEI利尿剂

/ARBβ-blocker/diureticDHP-CCB/β-blockerCCB/diureticDRI/diureticDRI/ARBThiazide/K+sparingdiureticsACEI/ARBACEI/β-blockerARB/β-blockernonDHP-CCB/β-blockerCentrallyactingagent/β-blocker高血压联合治疗药物:推荐方案ASHWritingGroup.JAmSocHypertens.2010;4:42优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ACEI利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂CCB+ARBα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂利尿剂+

ARBD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB利尿剂+ACEI噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂CCB+利尿剂

CCB+β阻滞剂联合治疗方案推荐参考

2010版《中国高血压防治指南》CCB/利尿剂与RASI联合治疗的临床应用特别适用：高盐-盐敏感性高血压RASI或其他单药不能控制的中、重度高血压同时适用：高血压伴糖尿病肥胖高血压（代谢综合征）高血压伴脑卒中收缩期高血压老年人高血压高血压伴心功能不全

中国人群高血压临床流行特点盐是高血压重要的环境因素之一来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.中国人群高盐/低钾饮食习惯人体每日对盐的生理需要量不足2克；WHO建议每日摄盐量小于6克；全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*我国高血压患者多为盐敏感型正常盐抵抗盐敏感血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏高血压占高血压总人群的60%＊＊正常：血压正常的个体仅供内部学习使用-陕西“盐敏感性高血压”研究中国高血压患者血压变异性大

夜间血压下降不足

血压变异性大高盐/低钾饮食盐敏感性

靶器官损害

选择适合中国高血压患者特点的降压方案不同种类降压药物如何选择?利尿剂？ARB？Β-blocker？利尿剂（D）钙拮抗剂(C)盐-盐敏感性高血压的药物治疗

首选

“V”类药7.6CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果CCB更有效降低高盐饮食患者血压低盐饮食患者P<0.00136.Steven,etal.AJH2000;13:1180–118815105血压变化*(mmHg)收缩压舒张压P<0.0010高盐饮食患者4.810.114.9CCB有效降低低肾素患者血压38..Matersonetal,NEnglJMed1993,32