单病种质量控制(住院社区获得性肺炎CAP)

第二节 住院（成人）社区获得性肺炎（ CAP）质量控制指标一、判断是否符合入院标准。二、氧合评估。三、病原学诊断1．住院24小时以内，采集血、痰培养；2．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。四、抗菌药物时机1．入院8小时内接受抗菌药物治疗；2．入院4小时内接受抗菌药物治疗；3．入院6小时内接受抗菌药物治疗。五、起始抗菌药物选择1．重症患者起始抗菌药物选择；2．非重症患者起始抗菌药物选择；3．目标抗菌药物的治疗选择六、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。七、抗菌药物疗程（平均天数）。八、为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。九、符合出院标准及时出院。十、平均住院日/住院费用。健康养生1/18第三节 质量控制指标之解释与计算公司一、住院社区获得性肺炎（CAP）质量管理评价的目标1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；2．起始抗菌药物选择符合规范；3．病原学诊断得到重视。二、基本信息住院号/急诊号/门诊号。到达急诊/门诊的时间（时、分）。既往史：有无吸烟史，住院前使用抗菌药物情况。费用支付方式：社会保险、个人自负。三、评价病例的ICD-10编码由于在国际疾病ICD-10分类中未作：社区获得性肺炎（CAP）与医院获得性肺炎（HAP）的认别。肺炎：细菌性肺炎（ICD-10）J15；病原体未特指的肺炎（ICD-10）J18。2/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-1指标代码：CAP-1。指标名称；判断是否符合入院标准。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．住院治疗的成人CAP应符合CMA2006年CAP指南中“入院治疗标准及病情严重程度的评价”的要求。2．IDSA/ATS2007年CAP指南中指出1）除了出现多项提示性的临床特征，通过胸片或其他影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必需的，不论有或没有微生物的数据（中度推荐：III级证据）。2）有感染性休克需用血管升压类药物，或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者，应直接收入ICU（强烈推荐：II级证据）。3）有严重CAP标准中3项的患者应直接收入ICU或者高水平监控的病房（中度推荐：证据等级II级）。一些研究表明，相当部分的CAP患者在住院24～48小时后被转入ICU。这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住ICU的病人高。4）医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。客观评分，如CURB-65评分或PSI，能帮助确定病人可能更适合于门诊治疗。但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价相关信息。分子：符合入院标准成人CAP的例数（CURB-65：2分以上；或PSI：>70;III、IV、V级的病例）。病例范围：全部。除外病例：无。信息要点：符合入院标准。分母：全部住院成人CAP的例数。3/18病例范围：以第一诊断肺炎收入住院，符合 ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无。特别提示：CMA2006年CAP指南。1．住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是 2种或2种以上条件并存时，建议住院治疗：（1）年龄≥50岁。（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征（ARDS）；6）吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近1年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10） 器官移植术后；11） 慢性酗酒或营养不良；12） 长期应用免疫抑制剂。（3）存在以下异常体征之一：1）呼吸频率 ≥30次／min；2）脉搏≥120次/min；3）动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；4）体温≥40℃或＜35℃；5）意识障碍；6）存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。（4）存在以下实验室和影像学异常之一：1）WBC＞20×109/L或＜4×109／L，或中性粒细胞计数＜1×109／L；4/182）呼吸空气时ＰaO2＜60mmHg、PaO2／FIO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；3）血肌酐（SGr）＞106μmol/Ｌ或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/Ｌ；4）血红蛋白＜90g/Ｌ或红细胞压积（Hct）＜30％；5）血浆白蛋白＜25g/Ｌ；6）有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。血小板减少；7）Ｘ线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2．重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗：（1）意识障碍。(2）呼吸频率≥30次／min。（3)PaO2＜60mmHg，PaO2／FiO2＜300。（4）动脉收缩压＜90mmHg。（5)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院 48ｈ内病变扩大≥50%。（6）少尿：尿量＜20ml／ｈ，或＜80ml/4ｈ，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。3．CAP病情严重程度的评价：IDSA/ATS2007年CAP指南中主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系。（1）CURB-65评分0~1分患者 可以在门诊治疗2分以上的患者 需要住院3分以上的患者 可能需要在ICU治疗（2）严重指数（PSI）评分严重分级 评估分值 建议治疗场所I 无预测标准 门诊治疗患者II ≤70 门诊治疗患者III 71 ~90 住院治疗患者IV 91 ~130 住院治疗患者V >130 住院治疗患者5/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-2指标代码：CAP-2。指标名称：氧合评估。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。2．在住院治疗标准中“氧合评估”的结果，都得到应用，例如1）用作住院治疗标准之一：呼吸空气时PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,或PaO2>50mmHg(同CAP-1标准)。2）用作重症肺炎诊断标准之一：PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗(同CAP-1标准)；入住ICU标准之一：PaO2/FiO2<250。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中首次接受脉搏血氧饱和度测定/动脉血气分析的记录时间。分子：急诊或住院24小时内接受脉搏血氧饱和度测定/动脉血气分析的例数。病例范围：全部。除外病例：无。信息要点：氧合评估分母：全部住院成人CAP的例数。病例范围：以第一诊断肺炎收入住院，符合ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无。6/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-3指标代码：CAP-3指标名称：病元学诊断对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．CMA2006年CAP指南要求的病原学诊断方法的选择1）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。2）侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者a)经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；b)怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；c)免役抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；d)需要与非感染性肺炎浸润性病变鉴别诊断者。2．IDSA/ATS2007年CAP指南中指出1）社区获得性肺炎患者应该进行有针对的病原学检测，其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时，可以改变标准（经验性）的治疗方案（强烈推荐级证据）2）对于具有临床适应症的住院患者，需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养（有咳痰的患者）。对于没有临床适应症的患者，这些检查是选择性的（中等推荐，级证据）。3）如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查，则必须要是合格的痰标本，同时对于标本的收集、传运、处理也要符合要求（中等推荐，II级证据）。4）对于重症CAP患者，至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标本培养。对于气管插管病人，需要留取将气管内吸出物做病原学检查（中等推荐，级证据）。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中首次接受痰、血等标本培养的时间记录，以及对病原学诊断信息应用的记录。7/18分为以下2个子项叙述CAP-3.1首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养设置理由：急诊是患者入院的第一步，强调在使用急诊/首剂抗菌药物前采集痰、血标本培养。分子：首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养的例数。病例范围：全部。除外病例：无。信息要点：首剂抗菌药物治疗前采集血培养。分母：符合CAP标准住院的例数。病例范围以第一诊断肺炎收入住院，符合ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无。CAP-3.2住院24小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内采集痰、血标本培养设置理由：住院24小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内给予采集痰、血标本培养做病原学检查。分子：住院24小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内采集痰、血标本培养的例数。病例范围：全部。除外病例：无。信息要点：收住ICU前已经采集痰、血培养。分母：符合CAP标准住院ICU的例数。病例范围以第一诊断肺炎收入住院，符合ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无8/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-4指标代码：CAP-4。指标名称；抗菌药物时机。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．CMA2006年CAP指南要求：抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。2．IDSA/ATS2007年CAP指南中指出：通过急诊科而住院的病人，抗生素首剂给药时间应当是还在急诊科时（中等推荐：III级证据）；指南制定委员会认为CAP住院患者应该在急诊科给予首次抗生素剂量，而不是制定一个特殊的起始治疗窗口。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中首次接受抗菌药物治疗的时间记录， 不是当前医嘱单的长期医嘱“执行时间”，而是患者接受抗菌药物进入机体（注射、口服）的实际时间，应在医疗、护理的记录中体现。分为以下3个子项叙述CAP-4.1入院8小时内接受抗菌药物治疗设置理由：IDSA2000年CAP指南，ATS2001年指南CAP推荐8小时内抗菌药物治疗。分子：入院8小时内接受首剂抗菌药物治疗例数。分母：符合CAP标准住院的病例数。病例范围以第一诊断肺炎收入住院，符合ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无。CAP-4.2入院4小时内接受抗菌药物治疗设置理由1． CMA2006年CAP指南：首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。2． IDSA/ATS2007年CAP指南：推荐在急诊室接受抗菌药物治疗，最好到达9/18医院4小时内用药。分子：入院4小时内接受首剂抗菌药物治疗例数。分母：符合CAP标准住院的病例数。病例范围以第一诊断肺炎收入住院，符合ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无。CAP-4.3入院6小时内接受抗菌药物治疗设置理由：早期指南推荐8小时内接受抗菌药物治疗，但是近期的指南都推荐4小时内接受抗菌药物治疗，在我国地域大、各类医院实际情况差异甚大，故考虑6小时内/或4~8小时亦可接受。分子：入院6小时内接受首剂抗菌药物治疗例数。分母：符合CAP标准住院的病例数。病例范围：以第一诊断肺炎收入住院，符合ICD-10：细菌性肺炎J15，病原体未特指的肺炎J18。岁以上的住院患者。除外病例：无。时间计算评价时间=首剂抗菌药物进入体内时间（在急诊或住院）--达医院时间（包括急诊首诊的时间）10/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-5指标代码：CAP-5。指标名称；起始抗菌药物选择。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．起始经验性抗菌药物治疗选择符合 CMA2006年CAP指南中有关“CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议”的要求。（1）易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素（表 2）或存在某些合并症（表3），将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。2）CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。2．IDSA/AST2007年CAP指南推荐：根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌治疗，尤其强调对重症CAP的联合用药。目前的研究表明，CAP中有相当一部分为混合感染，因此对重症患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗。为防止细菌耐药和提高治愈率，应使用更强效的抗菌药物组合。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查住院病历中相关信息。分为以下3个子项叙述CAP-5.1重症/或入住ICU患者起始抗菌药物选择设置理由1． 免疫功能正常重症ICU患者开始24小时抗菌药物选择要符合CMA2006年CAP指南“需入住ICU的重症患者”的要求。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。2． IDSA/ATS2007年CAP指南推荐，ICU住院病人；?-内酰胺类药物（头孢噻11/18肟，头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸喹诺酮类药物和氨曲南）。分子：重症/或入住ICU患者抗菌药物选择符合指南要求的例数。病例范围：全部重症/或入住ICU患者。除外病例：无。信息要点：。起始抗菌药物选择。分母：符合CAP重症入住ICU的例数。CAP-5.2非重症患者起始抗菌药物选择设置理由1．非重症/ICU患者（免疫功能正常）起始抗菌药物选择要符合 CMA2006年CAP指南“不同人群ICU患者初始经验性抗感染治疗的建议”的要求2．IDSA/ATS2007年CAP指南推荐，非ICU治疗住院病人；呼吸喹诺酮类（强烈推荐；I级证据）?-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐； I级证据）。分子：非ICU患者抗菌药物选择符合指南要求的例数。病例范围：全部住院CAP患者。除外病例：无。信息要点：起始抗菌药物选择。分母：符合CAP标准住院非ICU的例数。CAP-5.3目标抗感染药物的治疗选择设置理由1．CMA2006年CAP指南：经病原学诊断明确者，应按目标选择抗感染药物的治疗。2．目标选择抗感染药物选择符合 CMA2006年CAP指南的要求。3．盲目的依从“实验室结果—病原学诊断”具有风险，在首选方案疗效不佳时，经病原学诊断明确者，要对目标性更改药物进行可靠性评估后（痰的细菌学检查可靠性差，即使是血液培养的结果也会因为发现的细菌不同而使可靠性有所不同） ，在选择适宜的抗感染药物。4．IDSA/AST2007年CAP指南推荐，在可靠的微生物学方法基础上，一旦 CAP病12/18因明确，直接进行针对病原体的抗生素治疗（中等推荐； III级证据）分子：按目标选择抗感染药物治疗的例数（首选方案疗效不佳时，并经可靠性评估的）。病例范围：全部重症/或入住ICU患者。除外病例：无。信息要点：可靠性评估后的目标抗菌药物选择。分母：经病原学诊断明确的例数。13/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-6指标代码：CAP-6。指标名称；初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．CMA2006年CAP指南：初始治疗后48~72小时应对病情的诊断进行评价。初始治疗小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。2．要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查）检查，审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查住院病历中相关信息。分子：初始治疗无效者，重复病原学检查 CAP的例数。病例范围：全部。除外病例：无。信息要点：初始只来哦评价无效重复病原学检查。分母：符合初始治疗无效的CAP的例数。14/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-7指标代码：CAP-7。指标名称：抗菌药物疗程（天数）。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由1．CMA2006年CAP指南：抗菌药物疗程一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后 3~5天停药，但视不同病原体、病情严重程度轻重、有无基础疾病而异。2．IDSA/AST2007年CAP指南推荐：静脉给药向口服治疗的转换。1）当患者血流动力学稳定，临床症状改善，能够口服药物及胃肠道功能正常时，给药方式应从静脉向口服转换（强烈推荐，II级证据）。2）当患者临床体征稳定，无其他需要治疗的内科问题，有一个继续治疗的安全环境就应该出院，患者口服治疗时就没有必要住院观察。指标类型：过程质量。表达方式：抗菌药物治疗天数和口服用药的天数。信息采集：追溯性调查住院病历中抗菌药物疗程及静脉途径用药改口服时间等信息。病例范围：全部。除外病例：无。15/18住院社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标-8指标代码：CAP-8。指标名称：为患者提供戒烟咨询/健康辅导。对象选择：全部住院治疗的社区获得性肺炎成人患者。设置理由：戒烟、避免酗酒等有助于预防肺炎的放生。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查住院病历中相关信息。分为以下2个子项叙述CAP-8.1接受健康教育分子：接受健康教育的例数。病例范围：全部。除外病例：无。信息要点：健康教育。