重症急性胰腺炎诊治指南课件

重症急性胰腺炎诊治指南临床诊断

重症急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。暴发性急性胰腺炎

在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。病情凶险，非手术治疗常无效，常继发腹腔间隔室综合征。严重度分级I级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者。Ⅱ级伴有脏器功能障碍者。暴发性急性胰腺炎经72h内充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者。病程分期

1．急性反应期自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2．全身感染期发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。3．残余感染期时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。局部并发症

急性液体积聚

发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚。影像学特征为无明显囊壁包裹的液体积聚。转归多会自行吸收，少数形成急性假性囊肿或胰腺脓肿。ACS的发生率40％要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。重症急性胰腺炎诊治指南在此基础上选择合理的手术方案和手术径路。手术仍然是腹内高压的首选治疗方法，(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。抑酶治疗？加贝脂，生长抑素。液体复苏、维持水电解质平

衡和加强监护治疗。动态测定血清IL6水平增高提示预后不良。I级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者。坏死感染需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。发生于急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。持续器官衰竭、重症胰腺炎或存在重症倾向者应转入ICU诊治。若无条件手术，需积极创造条件。ACS的发生率40％<6cm，无症状，随防；胰腺及胰周组织坏死

指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。分为感染性胰腺坏死无菌性胰腺坏死增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺坏死诊断增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT有时可见气泡征。急性胰腺假性囊肿

指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。胰腺脓肿

发生于急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综合征是其最常见的临床表现。发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。含极少或不含胰腺坏死组织，可区别于感染性坏死。治疗根据病程分期选择治疗方案

(一)急性反应期的处理对因治疗结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综合征是其最常见的临床表现。饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。生大黄胃管内灌注或直肠内滴注。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚。<6cm，有症状、体积增大或继发感染则需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；<6cm，无症状，随防；液体复苏、维持水电解质平

衡和加强监护治疗。血管性出血需手术缝扎若无条件手术，需积极创造条件。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,6542等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍血管性出血需手术缝扎指南后时代重症急性胰腺炎外科治疗的

一些关键问题

（张圣道、雷若庆）目前的指征主要有暴发性急性胰腺炎、腹腔胰腺坏死感染、胰腺脓肿和有症状的包裹性坏死,腹腔间隔室综合征是需要手术干预的并发症。在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；手术仍然是腹内高压的首选治疗方法，胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。凝血机制的监测和纠正。胆源性急性胰腺炎梗阻1.首选ERCP+EST+NBD,或联合LC。2.OC+CBDE.对胰腺受累明显者需加小网膜囊胰腺区引流。无梗阻先非手术治疗，待缓解后尽早行进一步诊治。

高血脂性急性胰腺炎

病史高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，服用能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3mmol／L易发生急性胰腺炎，需在短期降至5.65mmol／L以下。治疗限用脂肪乳，避用升高血脂药物。使用小剂量低分子肝素和胰岛素血脂吸附和血浆置换。酒精性急性胰腺炎强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。其他病因

高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关。对症治疗液体复苏、维持水电解质平

衡和加强监护治疗。

动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指导扩容。注意晶胶比例。维护机体的氧供和内脏功能监测。观察腹内压变化。胰腺休息疗法禁食胃肠减压？抑酸抑酶治疗？加贝脂，生长抑素。预防性抗生素应用

血胰屏障肠源性革兰阴性杆菌易位如喹诺酮类、三代头孢、碳氢酶烯类及甲硝唑，泰能。预防真菌感染可采用氟康唑。镇静、解痉、止痛处理。中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注。皮硝全腹外敷营养支持

肠内营养时机、耐受性、优越性。肠外营养<6cm，有症状、体积增大或继发感染则需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；美国急性胰腺炎临床指南可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率。重症急性胰腺炎诊治指南发生于急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。血清淀粉酶持续增高要注意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。无梗阻先非手术治疗，待缓解后尽早行进一步诊治。入院时即应关注诸如高龄(>55岁)、肥胖(BMI>30),器官衰竭、胸腔积液和(或)渗出等重症危险因子。一线用药甲硝唑联合喹诺酮类药物为；转归多会自行吸收，少数形成急性假性囊肿或胰腺脓肿。疗程为7～14d,特殊情况下可延长应用。2．全身感染期发病2周～2个月，以全身细菌动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指导扩容。抑酶治疗？加贝脂，生长抑素。附加肥胖评分(所谓APACHE2O评分)Ranson指标、APACHEⅡ指标外,对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。早期识别暴发性急性胰腺炎和

腹腔间隔室综合征

暴发性急性胰腺炎争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若无条件手术，需积极创造条件。如机械通气、血滤等。是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。早期识别暴发性急性胰腺炎和

腹腔间隔室综合征发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。一线用药甲硝唑联合喹诺酮类药物为；但仍无足够证据显示EN能明显改善急性胰腺炎患者的并发症发病率和死亡率。十二指肠瘘采用三腔管低负压持续灌洗引流。发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。但仍无足够证据显示EN能明显改善急性胰腺炎患者的并发症发病率和死亡率。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍如喹诺酮类、三代头孢、碳氢酶烯类及甲硝唑，泰能。血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:重症急性胰腺炎腹内高压发生率40％在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。腹腔间隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔内压(intra—abdominalpressure，IAP)增加到一定程度，当IAP≥25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现ACS。是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。重症急性胰腺炎腹内高压发生率40％ACS的发生率40％腹内高压已经作为判定重症急性胰腺炎预后的重要指标之一。重症急性胰腺炎合并腹内高压最易发生衰竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)，肾脏(86％)。治疗方法和循证医学证据级别A级证据开腹减压手术或腹腔镜减压手术；C级证据(1)经皮导管引流，(2)血液滤过；E级证据(1)生长抑素，(2)腹腔穿刺术，(3)保留胃管，(4)灌肠，(5)胃肠动力药(红霉素、胃复安、西沙比力、吗丁啉)，(6)结肠动力药(新斯的明)，(7）利尿药或联用20％人体白蛋白，(8)镇静，(9)箭毒化，(10)改变体位，(11)肉毒杆菌毒素肛门括约肌注射．手术仍然是腹内高压的首选治疗方法，但手术本身也有很多的并发症和很高的死亡率，有报道死亡率高达49％，且很难选择明确的手术指针．治疗中出现坏死感染者

应中转手术治疗

判断感染明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染。手术方法1.胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗2.胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。3.空肠造篓。4.胆道造篓。全身感染期的治疗

抗生素选择根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。1.坏死组织清除、引流和空肠营养性造瘘2.经皮穿刺引流。注意有无导管相关性感染全身支持治疗继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。营养支持在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综合征是其最常见的临床表现。Ⅱ级伴有脏器功能障碍者。强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态<6cm，有症状、体积增大或继发感染则需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；动态测定血清IL6水平增高提示预后不良。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍A级证据开腹减压手术或腹腔镜减压手术；血管性出血需手术缝扎指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。入院时或48小时内实验室检查确定严重程度血管性出血需手术缝扎动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指导扩容。手术仍然是腹内高压的首选治疗方法，(入院24小时内)结肠瘘行近端失功性造瘘，后期还纳。液体复苏、维持水电解质平

衡和加强监护治疗。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。消化道瘘根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘采用三腔管低负压持续灌洗引流。结肠瘘行近端失功性造瘘，后期还纳。创口出血血管性出血需手术缝扎坏死感染出血边清除坏死组织，边止血肉芽出血无需手术处理

凝血机制的监测和纠正。残余感染期的治疗感染残腔和瘘通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。全身支持疗法继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。处理原则及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。局部并发症的治疗原则

急性液体积聚

用中药皮硝外敷胰腺及胰周组织坏死

坏死感染需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；无菌坏死原则上不作手术治疗急性胰腺假性囊肿

<6cm，无症状，随防；<6cm，有症状、体积增大或继发感染则需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术。胰腺脓肿

手术引流经皮穿刺引流中国急性胰腺炎诊治指南(草案)

中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组

血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。开放饮食和病情判断血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件,应综合判断。。血清淀粉酶持续增高要注意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。严重度评估指标Ranson指标、APACHEⅡ指标外,体重指数超过28kg/m2;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液;72h后CRP>150mg/L,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。动态测定血清IL6水平增高提示预后不良。对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,6542等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。抗生素应用非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用原则:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。一线用药甲硝唑联合喹诺酮类药物为；疗效不佳时改用其他广谱抗生素,疗程为7～14d,特殊情况下可延长应用。指南后时代重症急性胰腺炎外科治疗的

一些关键问题

（张圣道、雷若庆）手术指征目前的指征主要有暴发性急性胰腺炎、腹腔胰腺坏死感染、胰腺脓肿和有症状的包裹性坏死,腹腔间隔室综合征是需要手术干预的并发症。

手术方式

早期手术主要以引流为主,引流腹腔、小网膜囊的渗液,对胰周腹膜后间隙进行减压引流,术后持续灌洗,胆道减压。界限明显的胰腺坏死组织可以作清除。全身感染期的胰腺坏死感染病灶清除引流术需要有增强CT图像的指导,选择适当的路径进行,对常见的胰外坏死感染灶积聚的部位,注意避免遗漏。对于腹膜后残余感染期的患者,要纠正营养,作近期增强CT扫描,做窦道加压造影,明确残余感染的部位以及是否合并消化道瘘。在此基础上选择合理的手术方案和手术径路。美国急性胰腺炎临床指南

诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2