颈动脉狭窄支架置入一例文献复习课件(模板)

颈动脉狭窄支架置入一例文献复习主诉：近1年反复发作性晕厥，突发头晕跌倒1小时。

患者1小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦，伴跌倒，意识丧失约5分钟，被人发现后急送至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。PE:BP168/83mmHg。神志清，对答切题，四肢肌力正常。颈动脉彩超(2015-10-24温州市中心医院深蓝体检中心)：左侧颈动脉主干狭窄65%，左侧颈内动脉狭窄40%，右侧颈内动脉狭窄80%。既往有高血压，血压最高180/110mmHg。自服药物，血压控制欠佳。诊断：1、双侧颈内动脉狭窄

2、左侧颈总动脉狭窄

3、高血压3级(极高危)治疗计划：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，行全脑血管造影+右侧颈内动脉支架置入术。DSA脑血管造影右侧颈总动脉右侧颈总右侧椎动脉左侧颈总动脉CAS30天卒中死亡率颈动脉狭窄支架置入一例文献复习Wallstent研究要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要的检查（如脑血管造影），恰当的处理CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象CAS30天卒中死亡率EVA-3S显示的结果对目前的CAS热是一个良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊30天卒中死亡率CEA为3.很多试验都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的结果，对CAS的推广起到了很大作用既往有高血压，血压最高180/110mmHg。颅内血管有明显狭窄病变的CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象少部分病人术中出现急性脑梗，导管抵近溶栓也需要明确的判断和合理的操作92年我国卫生部“十五”攻关课题多数所谓对CEA“高危”的病人均较适宜于CASCAS30天卒中死亡率既有争论就意味着各有优缺点颅内血管有明显狭窄病变的颈动脉彩超(2015-10-24温州市中心医院深蓝体检中心)：左侧颈动脉主干狭窄65%，左侧颈内动脉狭窄40%，右侧颈内动脉狭窄80%。颅内血管有明显狭窄病变的左侧锁骨下左侧椎动脉CAS(Carotidarterystenting)1、曹金荣，女性，58岁。

2、外院检查发现颅内动脉瘤可能，入院DSA检查。

3、右侧轻瘫试验(+)。

4.头颅及颈部血管CTA提示左侧颈总动脉分叉处少许混合斑块，管腔轻度狭窄常规适应症的选择标准适用于CEA现在又进入了评价CEA和CAS两种方法孰优孰劣的时期有症状且>70%严重狭窄要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要的检查（如脑血管造影），恰当的处理开展回顾性研究：国内CAS大多使用了EP，对这些资料进行科学的整理研究有利于补充现有材料，进一步增加对CAS认识除EVA-3S外，一些单中心的研究也不支持CAS*结论：有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗*试验因无效及安全性（CAS相对危险度高达2.SAPPHIRE力顶，认为CAS在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”CEA患者1小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦，伴跌倒，意识丧失约5分钟，被人发现后急送至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。应用CAS应常规在术中使用脑保护装置（EP），它可以降低卒中死亡率你在CEA治疗过程中遇到了哪些问题，有什么体会？CEAorCAS

如何选择？*结论：有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗多数所谓对CEA“高危”的病人均较适宜于CAS*CAS术者完成12例CAS;或35例升主动支架,5例CAS;CAS术者有连续成功25例的经验病人要承受较大的创伤，这使它的“不良事件”特别是周围神经系统并发症明显增加既往有高血压，血压最高180/110mmHg。主诉：近1年反复发作性晕厥，突发头晕跌倒1小时。既往有高血压，血压最高180/110mmHg。全脑血管分级造影：左侧颈内动脉起始部溃疡型斑块，管腔50%狭窄颈内动脉内内膜剥脱术（CEA,Carotid

endarterectomy）CEAorCAS

如何选择？现在又进入了评价CEA和CAS两种方法孰优孰劣的时期既有争论就意味着各有优缺点情况会随着时间而变化这里只议论现在治疗的目的：就是使受干预者脑卒中发病率低于其自然发病率不治疗：症状性颈动脉重度狭窄（＞70%）患者年卒中发生率高达10～17%无症状颈动脉中度（＞60%）狭窄患者年卒中发生率有的统计为2%CEA：经训外科医师可控在1.2%左右—可取（CEA的准入标准是＜6%，—似乎太高）CAS：数据常常偏高对无症状颈动脉中度（＞60%）狭窄患者说来CAS不可取，CEA也勉强

国外陆续公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究如：CAVATAS、CARESS、Kentuckystudy、Leicesterstudy、Wallstentstudy、SAPPHIRE等也有新近公布的两个多中心试验SPACE和EVA-3S有的还在继续（CAVATAS-2、CREST等）实验名例数病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率CEA再狭窄率（一年）CA再狭窄率（一年）说明CAVATAS（2001年）英国发起，9国24个中心504

88%的患者有症状受训的放射科医生6.4%**9.9%5.9%**10.9%

4%

14%*生存卒中发生率无差异**超过7天的卒中和死亡率（应＜6%）

SAPPHIRE（2004)公司赞助前瞻性随机对照研究

334CEA高危患者(29%有症状）介入医师平均有64例的治疗经验5.4%

4.8%

30天主要不良事件CAS组为5.8%,CEA组为12.6%。Wallstent研究219狭窄＞60%4.5%12.1%

仅发表了摘要Leicester研究为单中心试验17有症状且>70%严重狭窄045.5%

23名患者入选后终止实验名例数病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率说明SPACE（2006年）德国卫生部资助前瞻性随机对照多中心研究

1183有症状狭窄程度超过50%CAS术者有连续成功25例的经验6.5%7.6%*27%用了EP（脑保护装置）*实验未完成，中期分析后缺资金，终止*终点评价两组之间差异不显著

EVA-3S（2006年）法国卫生部主持，纳入20个学院、10个非学院研究中心

527严格的：*狭窄超过60%的有症状性颈动脉狭窄患者*计算机随机*CEA术者有1年连续25例手术者,*CAS术者完成12例CAS;或35例升主动支架,5例CAS;*由有经验的导师指导

3.9%9.6%*试验证实用不用EP显著差异(P=0.003)30天卒中/死亡率：用为7.7%不用为25%*试验因无效及安全性（CAS相对危险度高达2.5）的原因被提前终止*结论：有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗

TESCAS92年我国卫生部“十五”攻关课题国内7家临床中心

初步结果：6个月CAS与CEA总并发症相似（9.8%、10.7%）

支持CAS很多试验都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的结果，对CAS的推广起到了很大作用CAVATAS打头，是少数已完成了的试验之一，它显示CEA与CAS两者差异不显著SAPPHIRE力顶，认为CAS在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”CEASPACE试验、TESCAS都得出了相同的结论但是：CAVATAS：超过7天的卒中死亡率都超过了CEA的准入标准。（这可能与操作者均是受训放射科医师有关，细分析起来似乎很难肯定它对CEA的优势）SAPPHIRE试验：对象是对CEA“高危”的患者（1，很难说CAS对所有CEA具有优势；2，很多学者对SAPPHIRE试验的研究方法具有异议，对公司的赞助表示关注）遗憾的是SPACE试验、TESCAS它们都未完成自己的试验颅内血管有明显狭窄病变的CEA再狭窄率（一年）92年我国卫生部“十五”攻关课题患者的高凝状态、不当的操作和处置都可能术中产生血栓；很多试验都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的结果，对CAS的推广起到了很大作用患者的高凝状态、不当的操作和处置都可能术中产生血栓；CAS已开展了十几年了，这些年对CAS的赞歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也说不清，是应该好好反思的时候了它们也多因安全的原因停止了实验*终点评价两组之间差异不显著它们也多因安全的原因停止了实验有症状狭窄程度超过50%CAS30天卒中死亡率前瞻性随机对照多中心研究现在又进入了评价CEA和CAS两种方法孰优孰劣的时期它更适用于所谓对CEA的高危病人它提示CAS比CEA带来更大的风险既往有高血压，血压最高180/110mmHg。EVA-3S得出完全不同的结果CAS术者有连续成功25例的经验CAS30天卒中死亡率操作中导管的触碰、狭窄部的通过、球囊的扩张、支架的置入都可能造成栓子的脱落；CAS术者有连续成功25例的经验持续的或不稳定的神经症状CAS30天卒中死亡率**超过7天的卒中和死亡率（应＜6%）CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象1、曹金荣，女性，58岁。法国卫生部主持，纳入20个学院、10个非学院研究中心微创性：这一点使它很受患者欢迎目前实验已经终止，原因是预计实验很难证实CAS的危险性不高于CEA它更适用于所谓对CEA的高危病人Leicester研究患者1小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦，伴跌倒，意识丧失约5分钟，被人发现后急送至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象少部分病人术中出现急性脑梗，导管抵近溶栓也需要明确的判断和合理的操作头颅及颈部血管CTA提示左侧颈总动脉分叉处少许混合斑块，管腔轻度狭窄介入医师平均有64例的治疗经验CAS术者有连续成功25例的经验*试验因无效及安全性（CAS相对危险度高达2.既往有高血压，血压最高180/110mmHg。很多试验都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的结果，对CAS的推广起到了很大作用支持CEAEVA-3S得出完全不同的结果它提示CAS比CEA带来更大的风险30天卒中死亡率CEA为3.9%，CAS为9.6%其相对危险度为2.5，绝对危险性增加了5.7%也就是说每17例患者CAS比CEA多出现1例卒中或死亡目前实验已经终止，原因是预计实验很难证实CAS的危险性不高于CEA支持CEA除EVA-3S外，一些单中心的研究也不支持CAS它们也多因安全的原因停止了实验如何理解？CAS已开展了十几年了，这些年对CAS的赞歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也说不清，是应该好好反思的时候了EVA-3S显示的结果对目前的CAS热是一个良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊认真地从中找出提高CAS安全性及效果的方法，这才是正确之路优势和劣势CEA的开展已有50多年的历史，在适应症的选择、麻醉、手术方式、手术程序、操作注意事项、围术期的观察和处理等都有较为成熟的规范，手术者可以在直视下稳妥地完成手术操作，因此，一个成熟的外科医师经过一定的训练就可较好的完成CEA。CEA的不足：操作复杂，操作者必须有较好的外科基础病人要承受较大的创伤，这使它的“不良事件”特别是周围神经系统并发症明显增加优势和劣势CAS的优势：微创性：这一点使它很受患者欢迎不少医师乐于它的简单易学，这使它推广较快CAS对高危病人具有优势多数所谓对CEA“高危”的病人均较适宜于CAS劣势源于：器材可靠性不足、导管操作、X线监测的间接性学习曲线过长我目前的观点CEA是目前较为成熟的干预方式，应作为常规的处理方法予以肯定常规适应症的选择标准适用于CEACAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象它更适用于所谓对CEA的高危病人我目前的观点CAS是一项不断进展的技术，它的应用价值不能否定，对它的研究、进展应予关注应用CAS应常规在术中使用脑保护装置（EP），它可以降低卒中死亡率应加强对CAS操作者的培训，严格准入制度我认为目前CAS的操作准入应更加严格，培训也应在确有经验、有百例以上经验的医师指导开展回顾性研究：国内CAS大多使用了EP，对这些资料进行科学的整理研究有利于补充现有材料，进一步增加对CAS认识通过改进器材（有些应该是革命性的）如进一步增加脑保护的可靠性高危CAS年龄>80岁持续的或不稳定的神经症状严重迂曲和钙化未应用EP的预扩张对侧闭塞术侧严重狭窄颅内血管有明显狭窄病变的放置多个支架CAS时何时易出现问题？操作中导管的触碰、狭窄部的通过、球囊的扩张、支架的置入都可能造成栓子的脱落；患者的高凝状态、不当的操作和处置都可能术中产生血栓；术中的脑血管痉挛、伞堵、心率（律）改变、血压下降更是经常需要紧急处置的问题；少部分病人术中出现急性脑梗，导管抵近溶栓也需要明确的判断和合理的操作怎么办？严格掌握适应症，（对高危者不勉强，及时转为手术或保守治疗）制定细致的操作计划，做好充分的操作准备使用脑保护装置术中出了“问题”不要慌，不要草草收场。要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要的检查（如脑血管造影），恰当的处理照顾周全，精细操作（如导管操作、指引导管的建立、肝素盐水的输入、药物浓度、造影剂温度等）讨论你在CAS操作中都遇到了哪些问题，如何处理的，结果如何？你在CEA治疗过程中遇到了哪些问题，有什么体会？你对CEA和CAS怎么看？谢谢大家你在CAS操作中都遇到了哪些问题，如何处理的，结果如何？CEA再狭窄率（一年）EVA-3S得出完全不同的结果要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要的检查（如脑血管造影），恰当的处理既往有高血压，血压最高180/110mmHg。诊断：1、双侧颈内动脉狭窄

2、左侧颈总动脉狭窄

3、高血压3级(极高危)它更适用于所谓对CEA的高危病人常规适应症的选择标准适用于CEA23名患者入选后终止通过改进器材（有些应该是革命性的）如进一步增加脑保护的可靠