手术前后患者的护理课件

ShiHeZiUniversityMedicalCollege外妇护理学教研室——《外科护理学》课程组外科护理学《外科护理学》多媒体课件SurgicalNursing1第六章手术前后病人的护理2总学习目标——知识目标：1、熟悉围手术期的含义。2、了解术前护理评估。3、掌握术前护理措施及其意义。4、了解术后护理评估。5、掌握术后护理措施要点。6、掌握术后并发症的预防及护理。7、能在临床见习中对术后病人及出院病人，进行健康教育。31、能在临床见习中掌握备皮操作技能。2、临床见习时，能在老师的指导下对手术后病人进行健康教育。总学习目标——技能目标：总学习目标——态度目标：1、培养学生细心、耐心、精心的工作态度。2、训练学生急在病人急之前，想在病人想之前。4手术是一把双刃剑•是创伤性的治疗手段5围手术期Theperioperativeperiod也称手术全期，指从护土迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。6手术前期：病人决定接受手术送至手术台手术期：送至手术台术后送入恢复室或病房手术后期：术后送入恢复室或病房病人出院第一人造美女”广州升级换代经历23刀项手术“云南第一人造美女”现身根据时间的不同可将其分为三个阶段:78教学情境一

王先生，58岁，农民，上腹部隐痛不适8个月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2个月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T36．5℃，P82次／min，R20次／min，BP20．0／12．0kPa(150／90mmHg)；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性哆音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。91．作为外科病区护士，你从现有资料上有哪些评估发现?2.为了更好地进行术前准备，你认为还应该评估哪些内容?3.请提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。

4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开?5.为了迎接病人回病房，你要做好哪些准备工作?10教学情境二

入院第8日，王先生经必要的术前准备在硬膜外麻醉下接受了胃癌根治术，3小时后病人回到病房。术中病人失血800m1，曾一度血压下降为11．58．0kPa(86／60mmHg)，术中输入乳酸林格液500m1，输血1000m1，目前一瓶500ml5％葡萄糖溶液正在静脉滴入中。检查：T37．6℃，P90次／分，R22次/分，BP14．9／10．7kPa(112／80mmHg)；面色苍白，意识清楚，精神萎靡、抑郁；经鼻留置一根胃管；心肺检查无明显异常，腹部切口有绷带包扎，表面干燥，一根腹腔引流管从中引出。11

1．你作为责任护士，在接受病人时，除进行上述的检查外，还应该做哪些工作?2．该病人当前评估中你有什么新发现?应该提出哪些护理诊断或医护合作性问题?3．腹腔引流管的护理中应注意哪些问题?4．请你向王先生家属介绍近日陪护中的注意事项。

12教学情境三术后第4天上午，王先生诉说昨晚起痰液较多，咳嗽时伤口比较痛，自觉疼痛本已减轻的手术切口安静时也疼痛。昨晚发现肛门已排气。查病人体温38．5℃，揭开敷料发现切口局部线根处出现红、肿，有压痛。

1．你对王先生评估后，有哪些新发现?2．你认为当前的主要护理问题是什么?3．你认为应采取哪些护理措施?13教学情境四

术后第6日，经过连日伤口酒精纱布湿敷，王先生自觉伤口疼痛减轻，但感觉左胸有轻度疼痛，咳嗽近日未减轻。体温38．9℃，呼吸24次／分，脉搏96次／分。检查：左侧胸中部叩诊呈浊音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱；血白细胞12X10’’几、中性粒细胞比例89％；血气分析提示氧分压下降和二氧化碳分压升高。

1、你判断王先生可能发生了什么问题？

2、应采取哪些护理措施？

14术前病人的护理Pre-operativeperiodnursing减少病人并发症，促进病人康复15—、护理评估(一)健康史1．询问病人有无手术的经验；2、询问病人的过去病史及评估病人的健康状况：①循环系统②呼吸系统③生殖泌尿系统④神经系统：⑤血液系统⑥其他a．糖尿病b．肝脏疾病16下列情况或疾病可增加手术的并发症和死亡率：循环系统近期6个月内有无心肌梗塞史、心律不齐(房室传导阻滞)、心脏瓣膜疾患、急性心肌炎、心力衰竭、先天性心脏病等。呼吸系统呼吸功能不全和大量吸烟者术后易发生肺部并发症。血气分析和肺最大通气量可以反映肺功能状况。神经系统手术中使用的麻醉药和止痛剂对中枢神经有抑制作用。17肝功能肝炎和肝硬变都会增加手术的危险性。评估时注意病人有无黄疽或腹水等提示有严重肝脏疾患的体征。肾功能可根据肌酐清除率和血尿素氮来判断肾功能状况18血液和免疫系统功能术前有贫血、血球容积<30％、血小板<50X109几等状况时，术前或术中应输新鲜血。白血病、艾滋病及应用免疫抑制剂会增加病人的手术危险性。糖尿病、肾上腺皮质功能不全、在半年内曾应用1周以上的激素治疗者，手术的应激性增加。19水电解质平衡和营养脱水、水电解质平衡失调、营养不良、低蛋白血症、过度肥胖等会增加手术后感染等并发症。了解目前的体温，疼痛症状，有无伤口或引流，确定有无感染灶。是否处于怀孕期、月经期。有无药物过敏史，具体药物名称；有无食物过敏史。20病人情况一类二类Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级外科疾病对机体的影响局限，无或极小较少，易纠正较明显严重主要脏器的功能变化基本正常早期，代偿期轻度，失代偿期严重，失代偿期全身健康状况良好较好差极差术前准备的要求勿需准备一般准备准备，纠正失偿脏器的功能病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级21提高手术耐受性的意义1．第一类病人：耐受良好。经过一段时间一般准备后即可进行手术。2．第二类病人：耐受性差。需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备。223、手术的类型：按病情的急缓分①择期手术。施行手术的迟早不致影响手术效果。②限期手术。施行手术的时间虽然可选择，但不宜过久延迟的手术。③急症手术。需在最短的时间内迅速施行的手术。23按手术目的分为：24按为达到治疗目的而进行的手术次数分为：①一期手术。一次完成的手术。②分期手术。由于各种条件的限制，需间隔一定时期分次完成的手术。

254．询间病人服用药物的情形：抗凝血药物：影响血液凝固降压药：易导致术中低血压利尿药：可引起血清钾离子过低皮质激素：可抑制炎症反应降血糖药物：26(二)身心状况1．年龄3．液体和电解质状况4．一般健康状况2．营养状况275．心理和社会支持状况：焦虑睡眠形态改变：失眠。小便次数增加。反复诉说不停，改变话题或避免谈及其感觉(与手术有相关)的话题。与其他人的互动情形改变。生理状况的改变：脉搏和呼吸速率增加，手掌湿冷、血压升高、尿频、食欲下降等2829护理问题焦虑／恐惧1．对未知的害怕：2．害怕麻醉：3．害怕死亡和疼痛：4．害怕丧失对他们有意义的器官：5．害怕生活计划被破坏。6．害怕与正常环境分离：7．过去的不良经验，使他对此次手术感到害怕。8、社会因素：住院费用30知识缺乏：缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识营养缺乏：低于机体需要量睡眠型态紊乱:与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。

体液不足：与长期呕吐、腹泻及液体摄取不足有关31护理措施1、心理护理

——手术前心理准备的意义减轻焦虑促进术后脉搏和血压的稳定减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛药的需求增加术后病人活动的主动性降低手术后感染的发生率缩短住院时间32关心病人，赢得病人信任，使病人有安全感加强与病人交流沟通，以便采取针对性措施及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导鼓励病人说出所担心的问题，向病人解释疑问为病人提供舒适、安全的物理和心理环境深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识例举成功病例、现身说法安排病人参加一些娱乐活动。——手术前心理护理措施332、胃肠道准备1）减少由于麻醉过程中呕吐引起吸人性肺炎的可能；2）预防手术时粪便的污染；3）肠道手术减少肠道细菌，降低感染。目的

(1)饮食内容(2)灌肠(3)洗胃34中小手术：术前12小时禁食，术前4--6小时禁饮胃肠道的较大手术：术前24－48小时开始改成流质饮食，少数较复杂的手术：如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3－5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。饮食35灌肠局麻下的一般手术：肠道勿需准备全麻和硬膜外麻醉者：手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次肛门和直肠常规手术（如痔切除等）：应进行清洁灌肠结、直肠的大手术（如直肠癌根治术）：术前3－5天即开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物（红霉素、卡那霉素或灭滴灵）2－3天。363、术前禁止吸烟可刺激呼吸道．引起咳嗽；使呼吸道内的分泌物增多，而加重咳嗽；使慢性支气管炎、肺气肿疾病更加严重。吸烟的病人极易发生术后呼吸系统的感染所以，吸烟的病人一定要在术前1—2周停止吸烟以减少呼吸道的刺激和分泌物。374．皮肤准备（备皮）38目的：

(1)准备时间为术前2小时，超过24小时应重新准备。

(2)剃去手术区域范围内的毛发

(3)全身皮肤清洁

(4)四肢(骨)手术、疤痕组织手术备皮内容清除皮肤上的微生物，以预防手术后伤口感染而影响伤口的愈合。外科电动备皮器39颅脑手术颈部手术腹部手术腹股沟和阴囊部手术肾部手术会阴部和肛门部手术40胸部手术41421、剃毛刀片应锐利

2、温肥皂水润肤

3、绷紧皮肤，不可逆行

4、剃毛后检查

5、爱伤观念，注意保暖

6、腹部手术清洁脐部注意事项435．康复训练指导①深呼吸运动：②有效咳嗽训练③肢体运动④翻身和起床的方法⑤便盆及尿壶的使用44①深呼吸运动：1、体位：病人仰卧或坐在床上，屈膝以便膈肌放松(若病人无法平仰、可转向任何一侧)。2、病人一手放在胸部，一手放在腹部3、吸气时，空气自鼻慢慢吸入，尽可能的使腹部隆起，然后噘嘴呼气，腹部的手向内上方压，帮助膈肌上移。4、反复练习5、术后进行腹式呼吸的最佳次数应是每小时呼吸5—10次4546②有效咳嗽训练取坐位或半坐卧位，上身稍向前倾，双手十指交叉连结，压在切口部位上方，像夹板一样保护切口，做数次深呼吸，然后微张开口，深吸一口气，从肺部深处向外咳嗽3次。告诉病人重新吸气，重复咳嗽1-2次。4748③肢体运动功能锻炼应该是全范围的关节运动。手术病人卧床期间最容易忽视的是下肢的功能锻炼。下肢的最基本锻炼方法是，屈曲一侧膝关节，将足抬起，保持在空中几秒钟，然后再伸膝将足放平。重复5次。然后换另一肢体做同样活动。足部全范围关节运动的活动范围参见图7—2。495051⑤便盆及尿壶的使用52536、术前24小时内的准备：（一）查好血型及输血前的交叉配合试验（二）完成各项皮试：（三）签好手术同意书：（四）消化道手术，于手术日清晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管（五）遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。547．急症手术的术前准备①争取时间，作好必要的抢救及准备工作，如输液、输血等；②通知病人禁食禁饮；③迅速做好备皮，备血、药物过敏试验；④如有伤口应先无菌敷料复盖；⑤同时应注意心理护理，术前用药。55手术日晨护理测T、P、R、BP术日晨禁食、水，骨、关节手术区域皮肤用75%酒精消毒后无菌巾包扎，更换清洁衣裤按手术需要置胃管，导尿管取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰遵医嘱术前用药按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室

56手术后的护理Postoperativepatientcare减少病人并发症，促进病人康复57护理评估(一)手术类型和麻醉方式

(二)身体状况:各器官的功能1．呼吸：2.循环：是监测病人休克和出血的症状3．泌尿系统手术后6—8小时间，应评估病人是否有尿潴留若有尿潴留。泌尿道感染4．消化系统：腹部或骨盆腔手术，肠蠕动大约在24小时逐渐恢复，消化道手术则几天后才能恢复蠕动功能。–全麻–硬外麻–腰麻–局麻58

5．神经系统：

①应经常评估体温。

②脊髓麻醉后要检查下肢运动功能及感觉恢复情形。③全身麻醉病人，应评估其意识恢复状况。59(三)切口的评估常规开腹结肠手术切口60（四）了解有无切口疼痛、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等手术不适（五）评估有无术后出血、术后感染、切口裂开、深静脉血栓形成等并发症的发生611.腹部绕圈按摩

2.推挤腹部

缓解腹胀、消化不良、便秘等症状

3.推掌温脐

4.搂腹侧

5.腹部揉捏按摩

6.单掌提腹

62护理问题合作性问题：1、PC：尿潴留2、出血3、血容量减少/休克4、坠积性肺炎5、腹膜炎6、血栓性静脉炎7、麻痹性肠梗阻8、刀口裂开护理诊断：1、有感染的危险：2、低效性呼吸型态3、急性疼痛4、有便秘的危险5、营养失调：低于机体需要量6、知识缺乏7、焦虑／恐惧8、舒适的改变9、清理呼吸道无效

63护理措施1、一般护理

1、术后床单位的准备2、术后搬运3、心理护理64生命体征的观察：65662、病人的体位全麻未清醒：平卧并将头转向一侧硬膜外麻醉：睡软枕平卧6小时腰麻手术后：去枕平卧6小时胸部、腹部和颈部的手术：高半坐位卧位腹腔有感染：半卧体位颅脑手术后：上身抬高15－30度的斜坡位脊柱或臀部手术：仰卧位或俯卧位。673、饮食的管理1、非腹部手术：小手术：术后即可进食大手术：2~4日后局麻：术后即可进食椎管内麻醉：术后3~6小时全麻：麻醉清醒、恶心、呕吐反应消失后2、腹部手术：24~48小时禁食；口服饮食的原则：流质→半流质→普通饮食3~4天肠道功能恢复后5~6天后10~14天后684、术后的早期活动术后清醒后：深呼吸（第一天每小时至少10次）术后6小时：2~3小时翻身一次术后24小时：应该在床上坐起24~48小时：下床活动695、各种管道的处理胃肠减压管留置导尿管营养性造瘘体腔与内脏的引流管深静脉营养管肝胰联合移植手术切口及引流70妥善固定，切勿接错、脱落保持有效引流，定时挤压，避免扭曲或压迫折叠定时观察、记录颜色、量和性质（水柱波动）定期冲洗和更换引流袋，无菌操作掌握拔管指征、时间、方法，及拔管后的观察引流管的护理71拔管726、手术切口的护理 拆线的时间：头面部和颈部血运丰富：术后4－5天即可折线；胸腹部切口：需7－10天；下肢、腰背部切口：需10－14天；腹部的减张缝合线：折除时间不得少于两周。较长的腹部切口：可分次折线，或折除缝线后继续用腹带包扎1－2天（一）无感染的缝合切口：73切口基本条件手术举例表示法无菌切口手术基本上在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类污染切口手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通胃次全切除术及食管切除术Ⅱ类感染切口内脏化脓、坏死的手术肠坏死的肠切除术Ⅲ类切口的分类和愈合的记录：74愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染及切口裂开丙切口愈合等级75换药和拆线767.手术后健康宣教饮食早期活动好处：1、可增加肺通气量，预防肺部并发症2、促进血液循环，防止静脉血栓形成3、促进肠蠕动，防止肠粘连4、有利于膀胱功能恢复，预防尿潴留方法：术后1－2天——床上活动术后3－4天——离床活动，然后逐步过渡77（一）切口疼痛24小时内达到高峰，约持续48－72小时（二）恶心、呕吐：（三）腹胀：（四）呃逆：五）排尿困难：六）体温上升8、手术后的对症处理78①评估病人疼痛的原因②应时常改变病人姿势，将床单拉平，给予背部按摩、使用冰冷毛巾擦手及脸；③要整体的移动受伤部位，例如视躯干为一单位。④移动受伤肢体时，要给予适当支托。⑤教导病人在移动身体时，用手扶床栏，以减轻伤口牵拉。⑥教导病人深呼吸或松弛方法，减轻焦虑和不安而减轻疼痛。⑦手术后前24—48小时内的疼痛，通常给予麻醉性止痛剂以减轻疼痛。以后如需要可给予非麻醉性止痛剂。（一）疼痛7980（二）恶心、呕吐：①将病人头侧向一侧，以防吸入呕吐物。②勿进食，直到呕吐停止。③当呕吐缓解后可给予嚼冰块，或少量热茶，干的固体食物。④给予口腔护理，用棉纤沾水湿润嘴唇。⑤依医嘱给予止吐剂。81①持续而有效的胃肠减压②鼓励下床活动。③肛管排气。④腹部用热(热垫或热水袋)，配合肛管使用效果较佳。⑤补钾盐⑥肌肉注射新斯的明。（三）腹胀：82（四）呃逆：1)闭气、喝水。2)做纸口袋呼吸，以吸人大量的二氧化碳。3)闭上眼睛，以手指加压眼球数分钟。4)改变卧位。5)行胃肠减压。(6)应用小剂量氯丙嗪、异丙嗪及解痉、镇静药物。(7)维生素B1100mg加维生素B12500mg，足三里穴位注射。(8)可行0．25％-0．5％普鲁卡因单侧膈神经封闭。831、诱导病人排尿2、局部热敷3、针灸4、服止痛剂5、肌肉注射氨甲酰胆碱6、导尿7、耻骨上膀胱穿刺。五）、排尿困难846．体温上升(1)“外科热”无需特殊处理。(2)如体温高达39—40℃，持续不退或手术后体温下降后又上升至39-40℃应检查伤口有无感染或其他合并症。(3)患者的年龄与手术后体温的变化也有一定关系，婴幼儿由于体温调节机制尚未发育完善，尽管手术不大，手术后也可能发生高热或低热。老年患者，机体反应能力差，虽然并发感染，但是不一定出现高热。85术后并发症的护理86术后出血原发性出血：手术后出血可发生于术后24小时内继发性出血：术后7－10天左右术中止血不彻底原因：后期手术野的感染和消化液外渗等因素原因：87临床表现1、局部渗血多，并逐渐形成血肿2、引流管可流出大量鲜血；3、术后短期内出现休克4、术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出5、大量呕血、黑便、尿血和咳血，88处理更换切口敷料加压包扎全身使用止血剂加快输液手术止血前准备89肺不张与肺炎病因1、长期吸烟2、术中及术后应用各种止痛药和镇静剂3、切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，4、过于粘稠的分泌物904、清除支气管的粘痰：摄入充足水分、雾化吸入预防1、术前1－2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；2、术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰；3、进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀气对呼吸的影响。91下肢深静脉血栓形成1、术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；2、手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；3、盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；4、严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。5、血栓好发于下肢的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。病因921、小腿肌肉疼痛，下肢肿胀2、整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，3、浅静脉常有代偿性扩张。4、血管造影可以确定病变的部位。临床表现手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动。预防；93泌尿系感染各种原因所致的尿潴留，多次导尿和长期留置导尿管等病因：单纯的尿道感染：尿道和尿道口的疼痛，排尿时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎：膀胱刺激征，尿频、尿急和尿痛肾盂感染：出现发冷、发烧和肾区疼痛临床表现94切口感染切口感染发生的时间大多在术后3-5天，个别发生较晚，在3－4周后。1、正常的体温重新上升2、切口的胀痛和跳痛3、切口局部肿胀、发红、有明显的压痛4、可伴有全身症状临床表现：95切口裂开（1）年老体弱，营养不良，慢性贫血等，术后切口愈合不佳；（2）切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；（3）缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。主要发生在腹部的手术切口，裂开的时间大多在术后1－2周左右。相关因素96完全裂开者——心理护理无菌纱布覆盖切口并加压包扎通知医生及时处理禁食、胃肠减压护理：979899围手术期各期主要护理内容

围手术期各期护理重点

手术前期

①评估和矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题；②向病人及家属提供有关手术的卫生指导，并示教术后有利于病人的运动；③制定出院计划和生活型态改变的调适计划。

手术中期无菌操作和止血，配合医生和麻醉师安全地实施麻醉和进行手术。

手术后期

①维持各系统的生理功能；②减轻疼痛和不舒适；③预防术后并发症；④提供卫生指导，实施出院计划。100教学情境一

王先生，58岁，农民，上腹部隐痛不适8个月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2个月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T36．5℃，P82次／min，R20次／min，BP20．0／12．0kPa(150／90mmHg)；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。1011．作为外科病区护士，你从现有资料上有哪些评估发现?2.为了更好地进行术前准备，你认为还应该评估哪些内容?3.请提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。

4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开?5.病人入院手术时，应附带些什么物品?6.为了迎接病人回病房，你要做好哪些准备工作?102教学情境二

入院第8日，王先生经必要的术前准备在硬膜外麻醉下接受了胃癌根治术，3小时后病人回到病房。术中病人失血800m1，曾一度血压下降为11．58．0kPa(86／60mmHg)，术中输入乳酸林格液500m1，输血1000m1，并使用过麻黄碱和甲氧明：目前一瓶500m15％葡萄糖溶液正在静脉滴入中。检查：T37．6℃，P90次／分，R22次/分，BP14．9／10．7kPa(112／80mmHg)；面色苍白，意识清楚，精神萎靡、抑郁；经鼻留置一根胃管；心肺检查无明显异常，腹部切口有绷带包扎，表面干燥，一根腹腔引流管从中引出。103

1．你作为责任护士，在接受病人时，除进行上述的检查外，还应该做哪些工作?2．该病人当前评估中你有什么新发现?应该提出哪些护理诊断或医护合作性问题?3．腹腔引流管的护理中应注意哪些问题?4．请你向王先生家属介绍近日陪护中的注意事项。

104教学情境三术后第4天上午，王先生诉说昨晚起痰液较多，咳嗽时伤口比较痛，自觉疼痛本已减轻的手术切口安静时也疼痛。昨晚发现肛门已排气。查病人体温38．5℃，揭开敷料发现切口局部线根处出现红、肿，有压痛。

1．你对王先生评估后，有哪些新发现?2．你认为当前的主要护理问题是什么?3．你认为应采取哪些护理措施?105教学情境四

术后第6日，经过连日伤口酒精纱布湿敷，王先生自觉伤口疼痛减轻，但感觉左胸有轻度疼痛，咳嗽近日未减轻。体温38．9℃，呼吸24次／分，脉搏96次／分。检查：左侧胸中部叩诊呈浊音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱；血白细胞12X10’’几、中性粒细胞比例89％；血气分析提示氧分压下降和二氧化碳分压升高。

1、你判断王先生可能发生了什么问题？

2、应采取哪些护理措施？

106练习题107

[名词解释]1．外科热2．围手术期(填空题]1．上腹部手术消毒范围自——至——，两侧到——。

2．术前常规禁食——h，禁饮——h’。

3．胃肠道手术后一般禁食——日。

4．术后各部位拆线时间为头、面、颈部——天，下腹部及会阴部——天，上腹、胸、背部——天，四肢——天。

5．常见的术后并发症有——、——、——、——、6．刀口裂开，常发生在腹部手术后——天左右。

7·——、——、——是保证手术顺利进行和术后迅速康复的关键；108

11．术后腹胀的处理方法有——、——、——、——、——、——。12．颅脑手术后体位，头端可——，使处于——位，有利于——，以防——。13．术后病人营养与输液：局麻病人术后饮食，全麻非胃肠道手术后——，胃肠道手术后一般禁食——日，禁食超过——天，应每日注意补——，并给——，使每天尿量保持在——以上。8．手术后不适的情况有——、——、——、——、9．手术后并发症在年老体弱、长期卧床者常为————————10．术后尿潴留的处理方法有——、——、——、——、——、——、——。109

(A型题]1.手术日晨的准备，下列哪项错误?A。测T、P，R，BP；B．按医嘱术前用药；C.给病人更换清洁衣裤、戴帽子，女病人应先梳头，取下发夹；

D．进手术室前不必排尿；E.将病历及有关手术需要资料交给手术室人员。2．关于胃肠道手术前准备哪项是错误的?A.术前12h禁食，4h禁饮；B．手术前应作肥皂水灌肠；

C．结肠手术日晨不应做结肠灌肠；

D．结肠手术前两天口服肠道不吸收抗菌药物；

E.术晨应插胃管。4、预防术后肺不张最主要的护理措施是：

A．应用大量抗生素；B，作雾化吸入；

C．多翻身拍背作有效咳嗽；D．给祛痰药；E.吸氧。14．防止术后肺部感染的措施中，错误的是：

A．早期下床活动；B.鼓励病人作有效咳嗽；

C.术前戒烟；D.有咳嗽时应用镇咳药；

E.痰液粘稠不易排出时给祛痰药。110

5．胃肠道手术引起严重腹胀，首先应采用：

A．肛管排气；B．下床活动；C.肌注新斯的明；

D．腹部热敷；E胃肠减压。

6．术后病人出现呼吸困难、紫绀、呼吸音消失，气管及心脏向患侧移位，应首先考虑：

A．肺炎；B．气胸；C．肺不张；D．血胸；E.支气管炎

7．术后尿潴留的处理首先是：

A．在无菌操作下导尿；B．诱导排尿；

C．耻骨上穿刺；D．膀胱造瘘；

E．禁用止痛药物。

8．关于切口感染，下列哪项表现是错误的?A．术后24h内切口剧痛；B．术后3日后切口剧痛；巴术后3日后体温38’C以上；D．切口红、肿、热、痛；巳术后3日后体温升高。9．防止术后肺不张，下列哪项错误?A．术前锻炼深呼吸；B．感冒患者应先控制感染；

C.防止术后呕吐物吸入；

D．及时用镇咳药控制咳嗽；E.戒烟一周。11110．下列病人臣啦哪删韶猴的?A．全麻术后未清醒的病人，平卧头偏向一侧；

B．休克病人，头低足高位；C．腰麻术后病人，去枕平

D．甲状腺大部切除术后病人，半坐卧位；

E．脑部手术后病人，头高位。11．痔环切除术后尿潴留最主要原因是：

A。肿胀疼痛；B．腰麻；C尿路感染；D．精神负担；

E卧床排尿不习惯。12．切口感染多发生于术后：

A．24h以内；B。1天一3天；C．3天～5天；

D．5天一7天；E．7天～9天。13．腹部手术后3天一4天，切口周围疼痛，体温上升，音先应考虑：

A．肠粘连；E．膈下脓肿；C．切口感染；D．肺部感染；

E.盆腔脓肿。11215．术后早期下床活动的优点是：

A．促进伤口愈合，防止心衰；B．减少肺部并发症；

C．减少伤口裂开；D．增加腹壁张力；

E.促进下肢静脉血栓回流。

A．平卧位；B．半坐卧位；C．去枕平卧位；

D.头抬高15度；E.平卧头偏向右。

16．腰麻术后

17．颅脑损伤无休克

18．急性腹膜炎无休克

19．全麻术后末清醒A．即可进食；B．3h一4h后进食；C.24h后进食；D．肛门排气后进食；E．麻醉清醒，呕吐消失后进食。23．腰麻行疝修补术后24．局麻行乳腺纤维瘤术后25．硬膜外麻胃肠道术后26．小儿全麻手部血管瘤切除术后1131．对于颈、胸、腹手术后病人取半卧位、膝关节稍屈曲，此种体位有何优点?2.为什么要鼓励术后病人早期活动?3．试述胃肠道的术前准备?4．手术后患者常见潜在并发症有哪些?问答题114115答案；

1．又称吸收热，是手术后组织破坏分解产物，局部渗液及血肿吸收后出现的反应，体温约38℃，2日～3日后可逐渐恢复正常。

2．即手术区皮肤的准备，是手术前皮肤无菌准备的重要措施，方法是去除手术区毛发和污垢，为手术时皮肤消毒作好准备，以达到预防切口感染的目的。·3．病人入院到手术后基本康复，包括手术前、手术中和手术后，这整个过程称为围手术期。

4．病人自手术完毕返回病房直至出院，这一阶段称为手术后期。116答案：

1．乳头、耻骨联合平面，腋后线。2．12，4～6。3．1—2。4．3～5，5～7，7～10，10～12。5．出血、肺不张和肺炎、切口感染和裂开、血栓性静脉炎、急性胃扩张。6．7。7。手术前后护理、增强机体的耐受力、防止术后并发症。8．伤口疼痛、恶心与呕吐、尿潴留、腹胀、呃逆。9．肺炎、肺不张、血栓性静脉炎。10．诱导病人排尿、局部热敷、针灸、服止痛剂、肌肉注射氨甲酰胆碱、导尿、耻骨上膀胱穿刺。11．术后早期活动、肛管排气、胃肠减压、腹部热敷、补钾盐、肌肉注射新斯的明。12．剑突、大腿上1／3前内侧、外阴部，腋后线。13．脐平线、大腿上1／3，外阴部。14．髂前上棘、大腿上1／3，会阴、臀部。

15．手术区皮肤准备，胃肠道准备、麻醉前准备、交叉配血、药物过敏试验。16．垫高床脚15cra～30cra，头高斜坡位，脑部静脉回流，脑水肿。

17．可不受限制，6h无恶心呕吐者可给流质，1～2，3，10％KCl30mL，维生素B和C，1000mL。117答案：1。此体位的优点是：①有利于呼吸及血液循环；②腹腔内渗液可流入盆腔，一方面可避免膈下脓肿，另一方面可减少毒素的吸收；③可使腹肌放松减轻腹壁张力。

2．术后早期活动可促使整个机体功能恢复。如果使呼吸加深，有利于肺扩张和分泌物排出，防止肺部并发症；促进血液循环，有利于伤口愈合，防止血栓形成；有利于促进胃肠功能及排尿功能的恢复。

3．①术前需常规禁食12h，禁饮4h～6h：②手术前夜作肥皂水灌肠，排空结肠；③结肠和直肠手术准备需在2天前开始进流质饮食，口服肠道不吸收的抗菌药物，以减少肠道内细菌，手术前晚和手术日晨作结肠灌洗。

4．①争取时间，作好必要的抢救及准备工作，如输液、输血等；②通知病人禁食禁饮；③迅速做好备皮，备血、药物过敏试验；④如有伤口应先无菌敷料复盖；⑤同时应注意心理护理，术前用药。1185．(1)出血：病人的凝血机制障碍或大量输血后血钙下降、术中止血不彻底，缝线松脱等均会导致出血。内出血及外出血有时可能同时发生。出血量根据伤口敷料渗血或引流管引出血量的多少和全身情况来判断。当病人因出血发生休克时，表现为胸闷、口渴、烦躁不安、脉速、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、脉压差小、情绪淡漠、血压下降等。(2)肺部并发症：常发生于年老体弱、无力咳痰或患慢性支气管炎的胸腹部大手术后病人。肺部并发症以肺不张和肺炎为多见。一侧肺不张时，该侧呼吸音减弱或消失，病人出现缺氧及呼吸困难。支气管内的分泌物积存极易引起感染，发生肺炎，可出现高热、咳嗽、胸痛等症状。

(3)下肢静脉并发症：①血栓性静脉炎，术后卧床日久的病人，由于下肢静脉回流缓慢和静脉输液频繁而无菌操作不严，易引起血栓性静脉炎。患肢胀痛，沿静脉范围有压痛、发红，发热，并可触及索状发硬的静脉，同时伴有体温升高等全身症状。②下肢深静脉血栓形成，长期卧床的病人因血流缓慢而引起血栓形成，表现为腓肠肌疼痛和紧束感，继而出现凹陷性水肿，无明显炎症。血栓可蔓延扩大，由肢端静脉至股静脉，倘脱落成为栓子，则有发生肺栓塞而突然死亡的危险。

(4)伤口感染：切口感染常发生在手术后3日一5日，多与禾严格执行无菌操作有关，或术中止血不彻底，伤口有血肿，表现为局部红、肿、热、痛。如已化脓，则伤口可出现波动感或穿刺抽得脓液。及时使用抗生素、局部热敷、理疗可以控制炎症。已化脓时，应提前拆线，充分引流。119

(5)伤口裂开：多见于腹部大手术后7天左右，常发生于体质差、慢性贫血、营养不良的病人，因术后咳嗽、喷嚏、用力大便增加腹压及严重腹胀等诱因造成。腹壁伤口裂开有两种情况：一是完全裂开，表现为病人感到切口突然松开，有浅红色液体流出，或听到缝线崩裂声，继而见肠管脱出。二是部分裂开，即皮肤以下深层裂开。拆线时针孔中有液体渗出，有时可见皮肤下有肠管蠕动。必须提高警惕。伤口裂开内脏脱出，如不及时妥善处理，为术后常见的死亡原因。

(6)急性胃扩张：常发生于胸、腹部手术后早期。可能与全麻时大量空气进入胃内有关，幽门持续性痉挛或病人全身情况差，伴有缺钾、肾上腺皮质机能减退等因素有关。病人表现为烦躁不安、上腹饱胀、呕吐频繁+吐出棕绿色或棕黑色液体，呕吐物潜血试验常为阳性。检查可见腹部膨胀，摇动病人能听及振水音，急性胃扩张可造成严重水、电解质失衡而发生休克。120护理记录书写要求

121

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

122一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。123⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。124例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。1252.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

126入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性1273.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。1284.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。129二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。1302.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。1314.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

1325.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。133三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。1343.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。1355.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。136四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

1372.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。138护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：139

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰140◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的