臂丛神经损伤诊进展(-臂丛神经专题二)课件

人的差异在于业余时间臂丛神经损伤诊进展(臂丛神经专题二）课件臂丛神经损伤诊进展(臂丛神经专题二）课件人的差异在于业余时间臂丛神经损伤诊进展(臂丛神经专题二）课件臂丛神经损伤诊治（专题二）臂丛的诊断信息技术具有明显的时代特征。新技术和新知识不断出现，不仅学习的内容不断更新，而且教师也要不断充电学习，这些仅仅依靠课堂上的时间是不够的。笔者针对这一特点，把教学的重点放在了信息基础理论素质教育和实践应用上，而把更新快的知识、软件应用等放在一般性了解的内容中，选取具有普通性、通用性的知识作为信息技术课的主体教学内容。此外，信息技术课程是一门应用性学科课程，培养学生应用信息技术解决实际问题的能力也是课程的核心之一。针对以上分析的信息技术教学特点，就可以有的放矢地选择适当的教学方式了。一、讲练同步信息技术学科是实践性非常强的学科，强调学生操作能力的培养，而且学生不与教学同步操作，基本上事倍功半。当然，如果只让学生盲目地上机练习，教师不做讲解，没有理论知识的铺垫，学习效果也难以保证。因此，课上我一般穿插讲解，讲一会就让学生即时操作一会，然后根据学生的掌握情况再做示范或进行下一步教学。这样一个点一个点的推进，保证每堂课讲授的知识学生都能应用于实践并在课堂上得到巩固。二、少讲多练现在计算机的普及率相当高，课本上的一些入门知识可以一带而过，甚至不讲。要把学生感到陌生的知识点、难点及理论作为主要内容来讲，把时间最大限度地放给学生去操作实习，并在学生的练习过程中发现学生的问题点，然后有针对性地开展教学。三、结合多媒体教学，使教学过程更形象、生动多媒体课件以其生动的图像、声音等效果已越来越受到学生的欢迎。学生有新颖感、惊奇感、独特感、直观感，能唤起学生的情绪，激发他们的兴趣，从而提高教学效率。四、与学生一起学习学生的思维比较活跃，接触新事物比较快。教师不能低估学生的能力。每节课我都能在教学过程中发现学生了解而我不了解的新知识点――这就是信息技术更新快这一特点的直观体现。我遇到这样的问题时，就当堂向学生请教，让他们给我上课。这种方法极大地提升了学生的学习热情和参与热情。五、因材施教，分层次教学大多数学生家里都有计算机，但也有个别学生没有接触过计算机，这造成了学生的计算机水平参差不齐的现象，给信息技术教学带来较大的困难，有的学生“吃不饱”，很容易失去上课的兴趣，而有的学生“吃不了”，常常会失去信心。针对这种情况，我试着因材施教，进行分层次教学。六、运用灵活多样的教学方法适宜的教学方法是学生理解、掌握知识的重要环节。经过尝试，我觉得以下几种方法较为有效。1.适当运用比喻比如，讲文件在磁盘中分门别类在文件夹中存放，我就拿生活中的书柜为喻。又如域名和IP地址，我用“身份证号”和信件邮寄地址来比喻。这样，学生很轻松地就明白了磁盘、域名、IP地址的道理。再如电子邮箱的用户名和密码，我把它们比喻成邮递员给我们放信件、报纸等的报箱，而密码就是我们手里对应的钥匙。使用电子信箱时，只要提供正确的邮箱号和密码，就能开启自己的信箱，从而收发电子信件。2.激发学习兴趣?W会发送电子邮件，就能和朋友相互联络；会发帖子，就可以和许多志趣相投的网友相互切磋、相互交流。当我给学生讲授这些知识时，我让他们在课堂上立即申请一个邮箱，然后与其他学生尝试互发邮件，并查看自己发的邮件的效果。学生对这种学习方式非常感兴趣，课堂活跃，学习效果立竿见影。3.通过应用效果吸引学生，激发求知欲如，在讲Powerpoint时，我没有一上课就开始讲，而是提前制作了一个精彩的PPT课件，在上课时首先播放这个课件。课件中使用了文本、声音、视频、动画及幻灯片的切换等效果，而课件的内容就是学生各种活动的精彩图片，如美术作品、手抄报等等。学生看到与自己相关的内容以这么精彩的形式展现在电脑里非常兴奋，同时也激发了他们的好奇心。这时，我才带着他们具体去学，只用了短短的几节课，大部分学生就能随心所欲地制作自己的幻灯片作品了。以上就是我对初中信息技术教学的一些尝试和探索，在这里进行了一次初步的整理，希望能得到同行的指导和帮助。信息技术教学刚刚起步，信息技术日新月异，中学信息技术教材内容的更新频率相对较高，教学方法也就应随之调整，这就要求教师共同努力，共同探讨，共同完善。如何有效地开展农村小学语文综合性学习呢？本文从学生的角度，结合自己多年的教学实践，浅谈一些农村小学语文综合性学习课堂教学的有效性的策略。一、关注教材资源，渗透综合性学习在新课程理念的指导下，教材的选文以促进学生的发展为中心，更多地考虑联系学生生活实际，拓宽学生的视野，提高学生的语文综合素养。综合性学习可以成为阅读教学的有机组成部分，引导学生在实践中学习语文，使学生的知识与能力、情感态度与价值观得到协调发展。专题性课外阅读综合性学习活动，不仅可以拓宽学生的视野，使学生受到经典文化的熏陶，而且有利于培养学生的问题意识及主动探究、自学自育的能力。教《赤壁之战》之前，我曾教过一篇第九册拓展阅读中与之相匹配的课文《苦肉计》，文中记叙了黄盖、周瑜为了诈降曹操，合演了一场苦肉计使曹操信服。我充分挖掘教材的资源，有机渗透综合性学习，在教到黄盖怒火直冲，周瑜怒不可遏时，我随机让学生说出描写发怒的词语。黄盖被打时，我设计一处补白，让学生揣摩各种人物的心理活动，还组织学生写写黄盖给曹操的诈降信。由于在教学这篇课文时有机渗透了相关知识，因而在教学《赤壁之战》时能得心应手，学生学完《赤壁之战》后仍意犹未尽，我又以本篇课文为生发点设计并上了一堂语文综合活动课。具体内容如下：A、[辞海拾贝]1、重在让学生说出与三国有关的成语，如三顾茅庐、七擒孟获、桃园结义、神机妙算等；2、歇后语：出示歇后语的前半部分，让学生说出后半部分。如诸葛亮弹琴、诸葛亮的鹅毛扇、关公照镜子、张飞穿针等。B、[才华展示]通过讲故事、朗读、表演等形式各施其才。C、[脑力冲浪]重在让学生写一写、评一评三国人物（诸葛亮、周瑜、曹操、刘备、张飞、关羽、赵云等）通过开展辩论，让学生学会全面评价人物。D、[开心一刻]欣赏《三国演义》主题歌，鉴赏诗词（《七步诗》《赤壁怀古》），查看三国地图（魏蜀吴地图、荆州图），观赏三国连环画（草船借箭、赤壁之战）。通过课前的准备工作，学生的组织策划能力、搜集资料的能力得到了提高，创造潜能得到发挥，互助合作精神得到发扬。更重要的是：学生在实际应用中感受到了语文的魅力，受到优秀文化的熏陶。此次综合性学习使学生的知识、能力、态度、价值观得到协调发展。二、利用信息资源，生成综合性学习《课程标准》指出：“各地区都蕴藏着自然、社会、人文等多种语文课程资源。要有强烈的资源意识，去努力开发，积极利用。”针对身处农村这一有利条件，充分利用学校、家庭和社会等教育资源，开展综合性活动，拓宽学生的学习空间，增加学生的语文实践机会。不经意间，春的脚步已来到人间，面对大自然赋予的春天美景，面对社会备受关注的环保问题，我设计了《步入春天》这节语文实践活动课。活动过程：1、深入了解春天各种动物的生活。结合课前同学们收集的许多关于春天各种动物生活的资料，阅读了《谈谈春天动物的活动》丛书，让学生谈谈“春天哪些动物最可爱，最能给春天增添生机？”鼓励学生大胆地说，以研究此类动物的“著名专家”身份向大家作“学术报告”。然后，播放春天各种动物活动的录像，再次了解各种动物的生活。2、赞美春天。学生通过单独准备、自主合作等方式，以不同的形式赞美春天：①演唱歌曲《春天在哪里》；②学生自编舞蹈《可爱的春天》、演小品来抒发自己对春天的喜爱；③挥毫泼墨展示书法作品“春天，你是一幅精美的图画”；④朗诵自己创作的小诗《春天的赞歌》；⑤学生绘画春天美景的图画展览，并配上解说词。3、开展“还春天一片绿色”的环保教育活动。启迪他们发现现在的春天动物的种类少了，清澈见底的河水不见了，大地的绿装也没有昔日的翠绿了，破坏生态环境就等于破坏人类自己的家园，长此以往，留给人类不再会有生机勃勃的春天，留给人类的只能是一片荒漠。通过让他们讨论环保举措、书写环保倡议书、演小品《植树》等，激发学生热爱春天，热爱大自然的情感，增强环保意识。丰富多彩的语文实践活动课是语文教学多样性、开放性的重要体现，也是儿童学习语言的有效途径之一。三、安排实践性作业，落实综合性学习活动综合性学习要突出学生的自主性，重视学生主动参与的过程。现行小学语文教材在课文后新增了一些实践性作业，体现了《课程标准》中指出的“语文是实践性很强的课程”，应着重培养学生的语文实践能力，而培养能力的主要途径也应是语文实践的思想。让学生在实践中通过谈一谈、说一说、想一想、写一写、演一演、问一问、查一查、画一画、做一做、找一找，在完成作业的过程中，运用新知识、新理念去理解、解决各种实际问题，从而增长知识，增加才干。我利用壁报开辟“佳作展览”栏目，主要展览学生课外作业中的书画、手抄报作品。我还要求学生加强课外阅读，定期开故事会、诗歌朗诵会等，把学生在课外读到的故事、诗歌，在故事会把故事讲给大家听，在诗歌朗诵会把诗歌朗诵给大家听，让大家共同分享阅读的快乐，随后评出若干名“故事大王”“朗诵能手”，不断提高学生课外阅读的兴趣，发展他们的记忆力和口头表达能力。也可以让学生创编故事、诗歌，提高语言的再创能力。有时上课渗透有关诗歌，学生也会受到潜移默化地熏陶和感染，常常为课文编一些小诗与我交流。尽管有些还写得比较幼稚，但我总是在小心呵护他们兴趣的前提下，提出一些建议。久而久之，学生创作激情、创作能力有明显提高。教师要配合所学课文向学生推荐有益的、适合年龄特点和知识水平的读物，根据学习要求，让学生把课堂上学到的方法迁移到课外阅读上来，多读书，好读书，读好书，建立阅读笔记，记录相关内容，把文章的大概内容，或优秀片段，或佳词佳句，或读后感记录下来，定期反馈、交流、评价。课文后的实践性作业，是实现学生学语文、用语文的一条途径，更是进行语文综合性活动的重要途径。

胸大肌锁骨部正常：

外侧束以下病变（锁骨下部）

胸大肌锁骨部异常：

外侧束以上病变（锁骨上部）

胸大肌胸肋部正常：

内侧束以下病变（锁骨下部）

胸大肌胸肋部异常：

内侧束以上病变（锁骨上部）

背阔肌正常：

后束以下病变（锁骨下部）

背阔肌异常：

后束以上病变（锁骨上部）三、根干与束支的定位：五大神经组合诊断

腋+肌皮上干腋+桡 后束肌皮+正中外侧束正中+尺 内侧束、下干

定位规律

相邻的根损伤在“干”不相邻的根损伤在“束”与C5相关在上、与T1相关损伤在下与C6相关在外、与C7相关在后8+1=干（胸肌萎缩）或束（胸肌正常）四、臂丛神经根性损伤的节前后的鉴别病史 节前 节后创伤程度严重、常合并 较轻 多发骨折昏迷史 有 无 疼痛 剧烈不痛体征 节前节后斜方肌萎缩 明显（一）耸肩受限严重 （一）Horner’s征有（一）特殊检查 节前 节后脊髓造影袖口表现（一）轴突反射 存在 （一）组织胺反应 三联表现 （一）电诊断节前 节后NAP存在 消失SEP 消失 消失节后连续性与断裂鉴别

临床体征肌电检查动态变化定性标准

功能完全丧失肌电NCV=0为断裂动态无变化臂丛损伤诊断程序性

有无臂丛损伤二大神经组合

锁骨上下损伤区别二块肌肉检测（胸大肌、背阔肌）

节前、节后鉴别 二个体征的检查（耸肩、Horner征）

节后损伤的判定 临床与肌电的配合臂丛根性撕脱伤的

分类颈5、6根性撕脱伤(或称上干根性撕伤)

病史特征：往往有肩部对撞性暴力

肩上举、屈肘功能丧失

颈5、6神经支配区感觉消失

临床检查：斜方肌萎缩，耸肩功能受限(严重者为节前)电生理检查记录部位皮节神经刺激部位SNAPSEPC5臂外侧臂外侧臂外侧皮层 皮神经C6 桡浅N腕上7.5cm虎口皮层正中N 拇指 腕部皮层SNAP存在,SEP消失颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)

病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌、手指屈曲内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查:

Horner氏征阳性(节前)电生理检查

记录部位皮节神经刺激部位 SNAP SEPC8T1尺神经小指腕部 皮层 尺神经腕部肘部皮层

SNAP存在 SEP消失 全臂丛根性撕脱伤即颈5-胸1

全部撕脱

病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大

持续时间较长、部分病例有昏迷史

上肢除臂内侧感觉存在外余均消失

临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征电生理检查记录部位皮节神经刺激部位 SNAP SEPC5臂外侧臂外侧 臂外侧皮层皮神经C6桡浅N 腕上7.5Cm虎口皮层正中N拇指腕部皮层C7正中N中指 腕部 皮层C8T1尺神经小指 腕部皮层尺神经 腕部 肘皮层SNAP存在 SEP消失 臂丛损伤的治疗保守治疗指征

节后损伤病程在3个月内者

产瘫病程在6个月内者

保守治疗的时期Nagano:

1965年以来1000例观察三角肌、肱二头肌的恢复规律手术指征

开放性损伤

节前损伤

合并肢动脉损伤

保守治疗无效

臂丛神经损伤手术的基本原则一、臂丛损伤后应在6个月进行神经探查或修复基本原则二、在臂丛损伤的修复术中直接缝合远比神经移植好。三、在臂丛损伤的神经移位术中，内移位优於丛外移位，同侧移位优於对侧移位。基本原则四、在丛内移位及同侧丛外移位术中，供区神经质量是影响手术疗效的决定性因素，因此术前、术中正确判断供区神经质量致关重要。五、患者的主动积极与合作是术后功能恢复的重要条件。颈5、6根性撕脱伤移位方式

膈神经 肌皮神经

副神经 肩胛上神经

颈丛运动支 腋神经膈神经

修复肌皮神经有效率达84.6%

修复正中神经有效率50-60%

对呼吸功能无明显影响

儿童病例不能与肋间神经同时进行移位膈神经移位的发展进胸切取长段膈神经

7Cm2025Cm

•

有利再生

•

有利修复

膈神经移位术术式锁骨上切取 进胸切取切取长度 5-7cm 16-25Cm移位部位 上干前股肌肉肌支恢复时间6-9月 4-6月并发症无偶见经费 低 高

(徐文东：中华手外科杂志2000.16:94)副神经移位术

KotaniPT(1972)首先报道利用神经移位

Alnot(1984)报道211例副神经移位、最初移位于上干或肩胛上神经及肌皮神经，总有效

率57%左右。

Narakas(1989)认为副神经移位于肩胛上神经

是副神经移位的最佳选择：肩关节外展的启

动肌、上举的主要肌、上臂外旋的关键肌结论副神经移位,术式简单,移位于肩胛上神经是重建肩外展最佳方式

冈上缘副N与肩胛上N的相互关系副N与颈横A伴行,肩胛上N与肩胛上A伴行,两神经相距4.67±0.46cm

肩胛上神经修复的进展术式设计冈上横切口,切断上翻斜方肌,下拉冈上肌,肩胛切迹-肩胛上N,冈内端肌深面找副N,将副N移位至肩胛上N颈丛神经移位术

BrunelliG自1977起应用颈丛运动支修复臂丛根性撕脱伤,43例中,有效率(M3以上)占65%。

Narakas(1988)认为颈丛运动支移位疗效不够理想。颈丛神经

利用运动支修复腋神经或桡

神经,有效率40-50%

利用感觉支修复正中神经外侧头,恢复1-3指感觉

肌支细小,往往需移植神经,疗效差

桡神经三头肌支

Witoonchart2003

J.H.S28A628—638

解剖学基础腋神经修复的进展部分尺神经及正中神经移位术

1994年oberlin报道利用腋部尺神经部分束支移位治疗臂丛颈5、6根性撕脱伤

1998年sleechavengvongs报道33例部分尺神经束移位至肌皮神经，随访30例肱二头肌肌力达M4，仅1例无效

同侧颈7移位术

手术指征

①

上干根性撕脱伤②

膈神经损伤③

中干功能健全（背阔肌）④

病程短〈12个月（徐建光：中华手外科杂志1999.15:151)

结论C7提供大量动力神经纤维

C7

27213

膈神经2700

副神经 2200

肋间神经 700-800

颈丛运动支 500-700

颈8胸1根性撕脱伤移位方式

膈神经肋间神经正中神经内侧头3.4.5

IntercostalNerveTransferAuthor NumberYearE+G%Seddon 31963Tsuyama24196869Millesi19198153Narakas 30 198550Gu46199268Nagano 163 199584肌皮神经肱肌肌支移位正中

神经屈指肌支

解剖学研究与临床病例报告

顾玉东等

中华手外科杂志03年,19卷第4期

解剖学研究肌皮神经肱肌肌支

来源：C5.6分支部位：肱骨中点分支状况：85%为单支型

解剖学研究正中神经上臂中段束型特点前1/3束：

来源：C5为主支配：桡侧屈腕肌旋圆肌中1/3束：

来源：C6为主支配：1-3指感觉(屈指浅肌)后1/3束.：来源：C8T1为主支配：屈拇屈指浅深肌

病例报告女，34岁，臂丛损伤一年6个月诊断：臂丛下干节前损伤上中干功能正常手术：肌皮神经肱肌支→正中神经屈指肌支结果：术后一天：原有屈腕及1-3指感觉正常术后一年：屈指浅肌30，屈拇指深20颈5-胸1根性撕脱伤移位方式

膈神经 肌皮神经副神经 肩胛上神经颈丛运动支腋神经肋间神经 桡神经健侧C7 正中神经

第一期：97.2.25

膈神经 上干前股（肌皮神经束）

副神经 肩胛上神经

颈丛运动支上干后股（腋神经束） 第二期手术：97.4.22

健侧颈7患侧尺神经

第三期手术：97.8.8

患侧尺神经 患侧正中神经第四期手术：98.2.10

肋间神经3、4桡神经（腋部）

结论

膈神经 肌皮神经佳（M4）

C7尺神经 正