视网膜与视神经疾病

第九章视网膜与视神经疾病当前第1页\共有56页\编于星期四\22点总论分类：1.视网膜疾病2.视神经疾病眼底血管是全身唯一能借助检眼镜直接观察到的血管，为诊治全身性疾病提供价值依据该病与全身性疾病有着密切的关系当前第2页\共有56页\编于星期四\22点第一节视网膜疾病

一、视网膜动脉阻塞[特点]：眼科急症单眼发病，以中老年多见，预后差[分类]：视网膜中央动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞[病因]：1.血管粥样硬化2.血栓形成或栓塞（分支）当前第3页\共有56页\编于星期四\22点[临床表现][症状]一眼突然发生无痛性完全失明或相应区域视野缺损发作前有阵发性黑朦当前第4页\共有56页\编于星期四\22点[体征]1.瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。2.视网膜混浊苍白水肿，周边轻后极部重3.樱桃红斑4.视乳头界稍模糊，色淡5.动脉变细，呈白色线条状6.少见出血点7.两周后，水肿消退，视网膜苍白萎缩当前第5页\共有56页\编于星期四\22点当前第6页\共有56页\编于星期四\22点[治疗]

90min完全缺血后，视网膜不可逆性损害应作为眼科急重症，积极治疗降眼压

(1)醋氮酰胺：500mg口服(首次)250mg/6hp配NAHCO3(2)球后注射：阿托品1mg妥拉苏林12.5mg(3)前房穿刺

(4)吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体1次/h10min/次晚上4h/次当前第7页\共有56页\编于星期四\22点

血管扩张剂

亚硝酸异戊酯0.2ml吸入

硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服

罂粟碱60~90mg/500ml生理盐水静滴3日抗血小板药阿司匹林50mg口服1~2次/天当前第8页\共有56页\编于星期四\22点二、视网膜静脉阻塞[特点]：中老年多见，多单眼发病，起病急，病程长，有自限性[病因]：血液动力学因素：1.血流停滞2.血流迟缓引起静脉出血，视网膜水肿，渗出当前第9页\共有56页\编于星期四\22点[临床表现]：[症状]：视力突然下降，严重者视力降至眼前手动[体征]：1.缺血型(出血性视网膜病变)2.非缺血型(静脉淤滞性视网膜病变)眼底早期：视盘水肿静脉迂曲怒张、视网膜广泛出血、后极多，棉絮斑晚期：新生血管轻型：视盘轻度水肿、少量血管出血分支静脉：阻塞区可见出血、渗出，棉絮斑，常在颞上当前第10页\共有56页\编于星期四\22点视网膜中央静脉阻塞

centralretinalveinocclusionAphysicalblockageatthelevelofthelaminacribrosa当前第11页\共有56页\编于星期四\22点[实验室检查]：眼底荧光造影当前第12页\共有56页\编于星期四\22点视网膜半侧静脉阻塞

hemicentralretinalveinocclusion

当前第13页\共有56页\编于星期四\22点视网膜分支静脉阻塞

branchretinalveinocclusion当前第14页\共有56页\编于星期四\22点视网膜中央静脉阻塞缺血型ischemictype非缺血型nonischemictype当前第15页\共有56页\编于星期四\22点[治疗]：病因治疗非缺血型：缓解黄斑水肿缺血型：广泛光凝糖皮质激素阿司匹林当前第16页\共有56页\编于星期四\22点全视网膜激光光凝当前第17页\共有56页\编于星期四\22点三、高血压性视网膜病变[定义]：由于高血压导致视网膜损害的总称[病因]：长期高血压作用于动脉壁引起管壁的平滑肌肥厚、玻璃样变、血管硬化，引起视网膜失代偿，表现为视网膜水肿、渗出、出血当前第18页\共有56页\编于星期四\22点高血压性视网膜病变

HypertensiveRetinopathy

高血压的眼底改变根据其病因、病程和严重程度不同而有不同的表现。高血压视网膜病变的分级：1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀，无局部缩窄。2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。3级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。4级：在3级基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿。治疗：病因治疗当前第19页\共有56页\编于星期四\22点当前第20页\共有56页\编于星期四\22点治疗病因治疗

1.眼底病变随原发病的改善而减轻2.VitC、路丁、碘剂、扩血管剂、促进视网膜水肿、渗出、出血吸收当前第21页\共有56页\编于星期四\22点糖尿病视网膜病变

DiabeticRetinopathy,DR概述

Diabetic发病率：3.2%约4千万人DR发病率：美国25％

我国44～58%约2千万人

糖尿病类型、病程、合并高血压和／或高脂血症，眼底病变发病率增高。当前第22页\共有56页\编于星期四\22点分期

我国眼底病学组于1984年制订了我国的《糖尿病视网膜病变分期标准》，分为单纯型和增生型共六期。(1)．单纯型NonproliferativestageⅠ期：有微动脉瘤或并有小出血点。Ⅱ期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。Ⅲ期：有白色“软性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(++)较多，不易数。(2)．增生型ProliferativestageⅣ期；眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期；眼底有新生血管和纤维增生。Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。

当前第23页\共有56页\编于星期四\22点微小动脉瘤和小出血点当前第24页\共有56页\编于星期四\22点硬性渗出和软性渗出当前第25页\共有56页\编于星期四\22点当前第26页\共有56页\编于星期四\22点当前第27页\共有56页\编于星期四\22点视网膜新生血管当前第28页\共有56页\编于星期四\22点视网膜出血当前第29页\共有56页\编于星期四\22点增殖膜及牵拉网脱当前第30页\共有56页\编于星期四\22点糖尿病视网膜病变各期的治疗控制血糖及血压是最基本最重要的治疗局部或广泛视网膜光凝+玻切当前第31页\共有56页\编于星期四\22点黄斑部格栅样激光光凝当前第32页\共有56页\编于星期四\22点全视网膜激光光凝当前第33页\共有56页\编于星期四\22点视网膜脱离

Retinaldetachment,RD

Classification

孔源性视网膜脱离

Rhegmatogenousretinaldetachment牵拉性视网膜脱离

Tractionalretinaldetachment

渗出性视网膜脱离

Exudativeretinaldetachment当前第34页\共有56页\编于星期四\22点孔源性视网膜脱离

(Rhegmatogenousretinaldetachment)

病因及发病机理视网膜裂孔、玻璃体液化发病率：1in10,000

当前第35页\共有56页\编于星期四\22点视网膜裂孔

Retinaltearandhole当前第36页\共有56页\编于星期四\22点玻璃体牵拉与马蹄孔的产生当前第37页\共有56页\编于星期四\22点视网膜格子样变性当前第38页\共有56页\编于星期四\22点马蹄孔网脱当前第39页\共有56页\编于星期四\22点圆形孔网脱当前第40页\共有56页\编于星期四\22点巨大裂孔性视网膜脱离当前第41页\共有56页\编于星期四\22点治疗激光光凝或视网膜冷冻扣带手术玻璃体视网膜手术当前第42页\共有56页\编于星期四\22点视网膜裂孔的冷冻治疗当前第43页\共有56页\编于星期四\22点巩膜扣带术Scleralbuckle当前第44页\共有56页\编于星期四\22点玻璃体视网膜手术当前第45页\共有56页\编于星期四\22点第六节视神经疾病一、视神经炎[定义]：视神经的炎症为主，早期即可伴有明显的视功能损害的视神经疾病当前第46页\共有56页\编于星期四\22点根据病变的位置可分为1.视乳头炎：病变位置眼内段2.球后视神经炎：病变位置眶内段，管内段颅内段[病因]1.局部因素：鼻窦炎、脑膜炎、眶蜂窝织炎、葡萄膜炎，视网膜炎2.全身因素：儿童期传染病，如麻疹、腮腺炎、水痘、流行性感冒、脱髓鞘性疾病当前第47页\共有56页\编于星期四\22点临床表现：视乳头炎：(1).早期视力急剧减退(2).眼痛，眼眶痛及闪光感(3).瞳孔散大(4).视乳头充血水肿，边界模糊隆起(5).视网膜静脉增粗，怒涨，迂曲(6).视野可出现中心、旁中心暗点当前第48页\共有56页\编于星期四\22点2.球后视神经炎(1).视力急剧下(2).牵引痛(3).瞳孔散大(4).视乳头颞侧苍白(5).视野相对性或绝对性缺损.典型者呈哑铃状暗点，也可见扇形缺损或周边视野缩小当前第49页\共有56页\编于星期四\22点[治疗]：去除病因及时给于大剂量糖皮质激素VB,以及血管扩张剂辅以肌苷ATP,辅酶A.当前第50页\共有56页\编于星期四\22点二、视乳头水肿[定义]：伴有视乳头周围邻近的视网膜水肿、混浊渗出以及静脉怒张等继发改变的视乳头肿胀[病因]：颅内肿瘤、炎症、外伤及先天畸形等当前第51页\共有56页\编于星期四\22点[临床表现]：常为双侧视乳头水肿，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显视力下降。典型表现分四期1.早期：视乳头充血水肿，边界不清，盘周线状出血2.进展期：双侧视乳头肿胀充血明显，常伴火焰状出血及棉绒斑，黄斑区渗出3.慢性期：视乳头圆形隆起，视杯消失，出现硬性渗出4.萎缩期：视乳头呈灰白色，视力严重损害视野检查：早期生理盲点扩大，慢性期周边视野缩窄当前第52页\共有56页\编于星期四\22点[治疗]：去除病因治疗原发病，对原因不明的视乳头水肿可应用高渗脱水剂，甘露醇或甘油，以及行视神经鞘膜减压术。当前第53页\共有56页\编于星期四\22点三、视神经萎缩[定义]：视神经退行性病变而致视盘颜色变淡或苍白[病因]：1.血管性2.视神经节细胞或纤维变性3.视盘水肿4.炎症5.肿瘤视网膜光感受器、视神经节细胞及轴突的广泛损害，最终神经纤维消失、胶质增加

当前第54页\共有56页\编于星期四\22点[临床表现]：视功能损害和眼底颜色改变[症状]：视力缓慢下降[体征]：瞳孔对光反射迟缓视野缩小或偏盲