输尿管镜手术并发症

输尿管镜手术并发症1第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南）包括－输尿管镜手术（URS）

逆行肾内手术（RIRS）第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管镜应用范围诊断：不明原因的肉眼血尿细胞学阳性，膀胱镜正常IVP或RGP充盈缺损上尿路TCC术后随访第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管镜应用范围治疗：肾、输尿管结石输尿管狭窄内切开UPJO内切开肾内结构狭窄低分级的上尿路肿瘤切除拔除移位的输尿管导管第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二治疗：7.肾内出血（如动静脉畸形）8.PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘9.肾盂旁囊肿内引流第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二总的并发症率在逐步减少以结石为例－1988年：

通过和操作失败17％，输尿管损伤4％，术后并发症9％2006年：总并发症率1.9%第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二术中并发症第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二术中并发症一.输尿管损伤：☆出血☆粘膜撕裂☆假道☆穿孔☆套叠撕脱二.邻近脏器损伤三.器械失灵：失功、损坏第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二1.输尿管出血发生率：少量出血0～2.1%；长时间出血0～1%；需要输血较少见影响：视野，但通常能顺利完成手术严重的长时间出血：发生在UTCC，输尿管狭窄、UPJO、抗凝药物第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二严重的长时间出血：停止手术，留置双J管，多数足够超选栓塞止血腹腔镜/开放修补：极少需要，好发髂血管段、UPJ段第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二2.输尿管粘膜撕裂原因：能量源损伤、器械损伤、结石运动影响：局部管壁薄弱，碎石块嵌入粘膜下，造成结石肉芽肿或局部狭窄处理：（1）避免接触和继续损伤粘膜，将残留的结石移动到上方光滑部位，继续碎石或移除之。（2）尽量清除撕裂口上方全部碎石（3）留置双J管。第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二3.假道形成发生率：0.4~0.9%原因：导丝穿过梗阻部位、扭曲的输尿管、嵌顿结石部位；暴力操作常见部位：壁间段、梗阻扭曲处处理：确认导丝放入肾盂，留置双J管，一般2周自愈第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二4.输尿管穿孔发生率：≤2％处理：

（1）原则—充分引流集合系统：

★留置双J管★大的穿孔：双J管＋经皮肾造瘘（2）抗感染（3）更严重损伤，尿囊肿—需要腹腔镜或开放修补第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管穿孔的恢复时间：一般认为，2周后可再次内镜手术第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二5.输尿管套叠和撕脱原因：

输尿管狭窄勉强进镜装入结石的套石篮直径大于输尿管管径暴力操作输尿管痉挛封堵器使用不当好发部位：下1/3段第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管撕脱危险因素中老年女性剖腹产（2次以上）反复多次ESWL无效的中上段结石（局部狭窄、炎症息肉）既往URS史输尿管直径过细冒险进镜或退镜第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管撕脱－重在预防退镜时的手感，密切观察管腔和粘膜情况发现断裂，立即开放手术取镜＋修补，严防撕脱发生抱镜：（1）改全麻＋充分肌松（2）排出肾盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，数分钟后，轻柔摇动输尿管镜（3）如不成功，术中谈话，中转开放第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管过细者，不要勉强通过器械，可留置支架管被动扩张输尿管2周以上，再试。充分的麻醉和肌松是手术安全的保证。…………第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管套叠和撕脱处理（1）一旦发生，立即修补＋经皮肾造瘘。无法一期修补，适当固定上下残端；保持输尿管湿润，可以回纳到膀胱浸泡到尿液里第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管套叠和撕脱处理：（2）近段：直接修复，如已无血供，需回肠代输尿管/自体肾移植（3）中段：直接修复/输尿管膀胱吻合（4）远段：输尿管膀胱吻合/输尿管－输尿管吻合（5）极为罕见的情况需要肾切除第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二长段的缺损或毁损1.螺旋型膀胱壁瓣输尿管再植：膀胱容量足够基底部宽大，保证血供膀胱适当悬吊（固定在腰大肌），减少吻合张力膀胱瓣最长甚至可做到UPJ处？第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二长段的缺损或毁损2.肠代输尿管：尿路感染问题：北医大17例，中位随访2年，无严重感染右边如何取肠，维持肠道顺蠕动肠道是否需要缩窄？取那一段、多长比较好？第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二长段的缺损或毁损3.自体肾移植：

近肾盂输尿管断裂病长段损伤第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管套叠和撕脱处理：4.原位输尿管复位：浆膜层完整，血供未损逆行回复后与肾盂吻合＋大网膜覆盖＋肾造瘘＋DJ管长时间留置软镜检查输尿管血供良好，拔DJ后CTU或顺行造影通畅，再拔造瘘管第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二术后早期并发症第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二一、感染预防：术前尿培养须阴性。围手术期静脉应用抗生素减轻集合系统压力，减少肾盂－静脉返流，肾盂－淋巴返流，减少菌血症：（1）导丝进入肾盂开始应用利尿剂（2）只使用重力自然冲洗（≤60cmH2O）（3）频繁吸引或减压减少/避免能量相关的肾损伤第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二术中灌注液压力相关并发症手压灌注可产生>100mmHg的肾内压力：可引起肾盂－静脉、肾盂－淋巴反流，可能导致菌血症、败血症高压可增加液体吸收：135mL/h手术时间长，电解质紊乱，水中毒；心脏负荷大第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二关于术前使用抗生素EUA指南：建议术前给予预防性单一剂量抗生素即使预防性使用抗生素，输尿管镜术后尿路感染发生率4%～25%对于无合并症的输尿管下段结石，预防性应用抗生素是不必要的第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二关于术前使用抗生素高危病人必须使用抗生素：

—严重的合并症—糖尿病—术前留置支架管、导尿管、肾造瘘管者—心脏瓣膜病，有杂音第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二二、液体外渗原因：（1）输尿管穿孔（2）术中灌注压过高（3）手术时间过长发生部位：

肾周、腹膜后、盆腔危害：（1）疼痛（2）腹胀、肠梗阻（3）发热、菌血症败血症（4）尿囊肿/血肿（5）输尿管肾盂周围、肾周粘连，尿路梗阻，再次手术或治疗结石困难第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二液体外渗的预防和治疗：（1）发现穿孔和液体外渗，立即终止操作（2）留置双J管2～4周，待水肿吸收和穿孔愈合（3）解痉止痛、抗感染（4）如出现感染或菌血症等征象，应及时引流尿囊肿或肾盂穿刺造瘘第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二晚期并发症第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管狭窄发生率：0.2~1.4%主要原因：各种术中输尿管损伤治疗：（1）明确狭窄的部位和长度：内镜检查？CTU/MRU？顺行或逆行造影？

★第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管狭窄（2）＜1cm的短段狭窄：内镜下冷刀切开、球囊扩张，＋置管；激光切开？（3）长段狭窄：腹腔镜/开放手术治疗第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二防患于未然，是管理并发症的最佳措施一、患者的选择:肾结石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的结石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，不足以用PCNL者，RIRS＋ESWL输尿管长段狭窄（＞1cm）、巨大肾积水者，慎用URS/RIRS术第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管镜代替ESWL？

在没有ESWL的中心，

一些复杂性结石可以选择性的应用输尿管镜碎石技术InmaculadaFernandez,GuillermoCelada,RicardoBrime,etal.Madrid,Spain第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二更倾向于输尿管镜碎石的病例ESWL治疗失败坚硬的结石(一水草酸钙，胱氨酸，透钙磷石)肥胖病(超过碎石机的聚焦极限)出血体制，或停止抗凝药物不安全者多发近段输尿管结石结石>1cm(ESWL成功率降低)透光结石职业因素：飞行员，公交驾驶员第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二治疗≥2cm的复杂肾结石/输尿管近端结石复杂的内科合并症拒绝PCNL或PCNL失败ESWL失败出血体质透光结石药物治疗失败病态肥胖肾异位或畸形，孤立肾抗凝治疗高代谢综合征病人选择意愿对于＞3cm结石：应分期碎石禁忌：感染性结石，感染性尿液第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二关于输尿管软镜激光碎石(FURSL)治疗>2cm

肾结石的系统回顾和数据分析分析1990s~2011.8所有>10例的英文文献结果：—409例，手术时间82.5min—结石清除率：2-3cm：95.7%

>3cm：84.6%—并发症率10.1%,21(5.3%)需治疗结论：FURSLcanbeconsideredasaneffectiveandsafealternative（可供选择的方法）

toPCNLAberdeenRoyalInfirmary,UnitedKingdom,OlivierTraxer,Paris,France,ManojMonga,Cleveland,OH

第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二二、禁忌证：唯一绝对禁忌证：未治疗的感染合并感染和梗阻者，须行上尿路置管引流或经皮肾造瘘＋抗感染，直到感染控制后再手术。相对禁忌证：抗凝治疗中、未纠正的出血因素第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二三、术前准备：CTU、IVP等，评估上尿路解剖及病变情况，据此选择合适的手术方案。预防感染：术前尿培养/术中广谱抗生素/利尿剂/低压灌洗。必要时术前肾盂穿刺引流或逆行置管引流多数情况下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二输尿管镜碎石术后严重并发症（SAE)与手术时间的关系—全国数据库7323例分析死亡(%)4(0.05%)Anti-DICdrugs：27

(0.37%)γ-globulin18(0.24%)Catecholamine131(1.78%)ICU监护23(0.31%)中心静脉插管24(0.32%)机械通气8(0.10%)透析16(0.21%)心肺支持2(0.02%)

—总的严重并发症（SAE）率2.44%，4例死亡(0.05%)

手术时间与SAE线性相关手术时间每延长30min，SAE危险性增加1.44倍

其它危险因素：女性、高龄、高CCI（Charlsoncomorbidityindex）SugiharaT,YasunagaH,HoriguchiH,etal.TheUniversityofTokyo,Janpan第四十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二Limitations:—Lackofdataaboutstoneburden/position/impaction,—preoperativeurinecontamination—typeofureteroscopeetc.—Thehospitalsarebiased预测URS术后SAE发生概率第四十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二32个国家，114个中心，11,885例URS的经验JeandelaRosette,JohnDenstedt,PetrisorGeavlete,etal.TheClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSocietyUreteroscopyGlobalStudy:Indications,Complications,andOutcomesin11,885Patients.JEndourology,2014,28(2):131-139使用的输尿管镜种类：

半硬：8782例(73.9％)软镜1781例(15.0％)手术时间:mean：48.6±32.5min;median：40.0min(5–300)抗生素应用：Yes：9770例(82.2％)No：1981例(16.7％)第四十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二术中并发症（n）：操作失败：188(1.6％)

出血：166(1.4％)