高修仁射血分数正常的舒张性心衰的特点与研究进展课件整理

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。高修仁射血分数正常的舒张性心衰的特点与研究进展高修仁射血分数正常的舒张性心衰的特点与研究进展21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。高修仁射血分数正常的舒张性心衰的特点与研究进展射血分数正常的舒张性心衰高修仁中山大学附属一院心内科定义舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)是指一组具有心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数(LVEF)正常,以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为特征的临床综合征心脏射学分数正常心衰(Heartfailurewithanormalleftventricularejectionfactor,HFnlEF)1.幼师语文教学的现状从学校方面看，幼师学校语文课程目标认识模糊，定位不准确，长期以来，语文课在学生培养进程中扮演一个无足轻重的角色。目前幼师使用语文教材有共性而无个性，缺乏幼师特色。有的幼师学校教材不确定，教学内容随意变动，偏离了幼教必须适应社会和学生自身发展的方向，反映不出师范性。学校缺少一套适应幼师语文教学的评价体系，对幼师语文教学评价没有要求指标。从学生方面看，近几年来幼师生源质量逐年下降，不少学生学习目的不明确，学习态度不端正，自控能力差，学习兴趣不浓厚，成绩不理想，缺乏学习主动性和良好的学习方法。缺少成功的体验，存在自卑心理。阅读量少，知识面窄，语文基础薄弱。从教师方面看，很多教师教学理念没有改变，将生动活泼的语文教学变成知识的单向灌输，或枯燥的纯技术训练。大多数教师采用传统教授法，老师讲，学生听，学生处于"失语"状态。习惯于通行的课堂教学模式：作者介绍――时代背景――词句解释――段落分析――主题概括――语法修辞――写作方法，这种教学模式，单调乏味。教师无所不知，学生一无所知。2.创新教学，改变语文教学现状2.1转变教学理念，充当新的角色。现在社会处在知识爆炸的时代，学生获取知识不再以教师为唯一的渠道，教师只有正确认识、摆正自己的位置，才能提高幼师语文教学质量。所以，教师必须转变教学理念，树立"以人为本"的教学思想。"以人为本"是现代教育理念之一，充分体现了对学生主体的尊重。这就要求教学要适应学生，成为帮助学生解决学习中的问题和困难的过程。新教学理念中明确指出，我们应以教材和教学任务为主转为以学生个性发展为主；从知识的灌输者转变为学生学习的引导者；从课堂的主宰者转变为平等的交流者；从教材的繁、难、偏、深转变为关键知识、实用、实效；从单纯的成绩评价转变为重视全面和过程评价。因此，幼师教师在制订教学目标时，不应从教材出发，而是从学生现实发展的需要出发。随着教学观念的转变和更新，教师必须转换角色，真正成为语文教学活动的设计者、导学者、评价者、和合作者。以学生为主体，关注幼师生的生存现状和学习方式，关注学生主体意识的养成。2.2加强语文学习的自主性，让学生"活"起来。学须有疑，学贵有疑，小疑则小进，大学疑则大进，不疑则不进。老师不但要把"解疑"作为天职，更要鼓励学生就学习上不懂的问题提问，以求最后弄懂。但是许多学生习惯于只学不问，任何问题只求一个标准答案的思维，因此，如何激发学生质疑的兴趣、质疑的信心和培养学生质疑的能力至关重要。教师引导学生"探究"，包括学生全方位投入思考，教师鼓励学生尝试，学生就大胆实践；教师鼓励学生大胆"超越"，学生思维飞扬；教师让学生"选择"，学生就自作主张；教师促进学生"创造"，学生就不断开拓创新，这样的语文课堂才是我们所希望的。教师通过让学生自已提问组织教学，引导学生积极参与，主动探索，为他们创设动脑、动口、动手、释疑解难的机会。通过个体与个体、个体与群体、群体与外向学习法等形式的交流，培养独立思考、商讨问题、解决实际问题的能力，从而发挥学生主体作用，发展学生的创造能力；通过课内外结合的教学形式，拓展学生的知识面。2.3实行"大语文教学"观，凸显其创新能力。语文是重要的交际工具，是用来反映生活并服务于生活的。要使学生真正的掌握并得心应手地运用语文这一工具，就必须打破语文与生活实践之间的"厚障壁"，让语文教学与学生心灵相沟通，让语文课与社会天地相接壤，使语文突破"应试语文"的束缚而成为"生活语文"、"大语文"。所以我们可设计语文综合学习活动的策略，组织学生朗诵、演讲、辩论、作文、手抄报、讲故事等多种生动活泼的语文活动，让不同层次的学生积极参与，提供自我表现、展示自我才能的平台，让学生有成功的体验和价值的体现。我们可以把课堂引进春天的芳草地，秋天的小河畔，在农家的田园、名人居、图书馆、电脑房、花鸟市场等一些场所，让学生到大自然和社会中去学语文。大自然和社会是永远取之不竭的知识源泉。因此，要让学生把"泥土"和"草叶"装进书包，把"鸟语"和"花香"带进课堂。我们还可以开展家乡风俗、人文景观、历史演变、姓氏探究等调查活动。这些活动不仅有利于激发学生学语文的兴趣，更有利于培养学生"自主、合作、探究"的学习方法。跨出这一步，语文教学的全局就会被激活，富有生命色彩的语文课程就不断被创新。幼师语文教学应该树立"大语文教学"观念，使语文与大自然和社会生活资源紧密结合起来，既可激发学生的探究兴趣，拓展求知的空间，又可培养学生语文学习的创造思维和创新能力。2.4利用多媒体教学，提高课堂教学效率。多媒体作为一种现代教学手段，利用文字、实物、图像、声音等多种传媒方式向学生传递信息。多媒体能改变传统教学单调、僵硬的面孔，使教学信息表现为图形、文字和声音的有机融合：它能化理性为感性，化静止为运动，化抽象为具体形象，对处理教学中的重点、难点起到十分有得的作用。多媒体再现行动场景是传统教学无法媲美的。它能扩大语文知识视野，发展学生智能。使用多媒体教学，加大了语文课堂的知识容量，丰富了语文教学内容，为更有效的进行听说读写训练开屏了广阔的领域。如教学《再别康桥》时，把文字、配乐和图片结合起来，很好地将诗人那依依惜别的深情表现出来，一方面加强了学生的感悟，另一方面加强了学生的鉴赏能力，从而培养了学生的创造思维。还可利用网络资源进行自主学习，培养学生获取、选择、加工信息的能力。实践证明，语文教学手段的现代化不仅能有效地调动学生的好奇心，激发学生的学习兴趣，而且能强化教材内容真情实感。总之，幼师语文教学现状不可能一蹴而就，但我相信，只要我们彻底转变教学观念，坚持科学发展，勇于开拓创新，就一定能使幼师语文教学现状得到改观。纵观当前农村小学英语写作教学，教师常常是到了高年级才开始抓写作练习，由于中年级阶段测试没有涉及到写作，教师却忽略了对写作能力的培养，到了高年级后，才意识到学生的写作技能是如此的匮乏，学生们当然也摸不着头绪，无从下笔，感觉英语写作太难了；再有部分校点英语教师少，教师多为担任2-3个教学班的英语教学，学生人数多，工作量大，很大程度上学生的写作得不到充分的训练和及时的指导；加上英语课时安排少，每周仅两节，教师除了能按教学进度完成教学任务外，很少在课堂上花费一些时间给学生大量阅读，导致学生对课文信息输入少，词汇量积累贫乏、句子不会综合运用。写作时，写出来的句子基本是按中文顺序一个词一个词地拼凑而成的，造成写作质量不高，很多学生也因此失去信心，害怕写作。作为农村一线小学英语教师，笔者从事英语教学已近七年，连任毕业班英语教学已过四届，而写作一直是本人在英语教学上的一大难题。如何有效地进行小学英语写作教学也就成了当前我们小学英语教师要探讨的一个重要问题。近年来，笔者在英语写作教学方面做了不少尝试，也认真学习过“国培”专家们的引领课程和指导性讲座，提炼了一些能有效激发学生写作欲望，增强学生写作信心，提高学生写作能力之策略，仅供同行们参考、指导。1.由浅及深诱导，帮助学生树立写作信心由于中年级阶段没有涉及到写作教学，教师没有注重培养学生写作技能，到了高年级才开始抓写作练习，这对于刚接触英语不久的学生们来说确有一定的难度。所以我们在进行写作教学时要遵循循序渐进的原则，合理运用各种教学手段，根据他们的年龄特点和语言水平，设计难度适中的写作任务，才能有效地激活他们的写作兴趣。2.鼓励大量阅读，帮助学生丰富写作素材叶圣陶先生说过：“阅读是吸收，写作是倾吐，倾吐能否合乎于法度，显然与吸收有密切的关系。”教学中，我们应将“阅读”长期植根于“写作”中，使学生更好地从“阅读”中去学“写作”，学生读多了，自然而然地积累和运用可用的好词佳句，写起来就会得心应手，写作水平就会不断地提高。教材本身是丰富的学习素材，好句子、好文章能为学生提供写作范例，每一单元的对话语段和阅读篇章都蕴藏着好词佳句，我们应该鼓励学生大量阅读并引导学生在阅读过程中养成收集好词好句的习惯。只要我们常提醒他们做个学习上的有心人，让他们多阅读、善发现、勤笔记、常积累，以丰富写作素材。以下是六年级一位学生阅读湘少版小学英语六年级下册Unit3D部分的阅读短文后所仿写的小作文：Mygrandfatherisan60-year-oldman.Hishairiswhite.Butheisstrongandhealthy.Hedoesexerciseeverymorning.Heenjoyplayingchess.Hesometimesplayschesswithmeafterdinner.Ilovemygrandfather.教材资源为学生的创作提供了一个很好的写作范例。学生学习仿写这篇文章之时，大多数学生都毫无保留地把身边亲人的真实情况写出来了。可见，阅读对写作起到了不起的作用，只有将阅读中学到的知识积累起来，才能厚积薄发，达到所谓的“读书破万卷，下笔如有神”的这种高层境界。3.运用思维导图，帮助学生形成写作思路在英语作文教学中，运用思维导图，能启发、指引、帮助学生把新语言知识纳入原有语言知识结构中，以思维导图绘制出主题现存知识结构，使学生清楚快速地注意到所要强调的重点，通过使用线条、箭头、分支的方式绘制导图，以帮助学生整理、重建写作想法和过程，也就是帮助学生形成写作思路。“国培”课程资源学习中，笔者对北京市海淀区第四实验小学谢再贺老师的《Lastweekend》写作辅导课印象颇深，加上李筱薇指导专家就“如何帮助学生形成写作思路”点评给我启示，受益不浅。下面是笔者借鉴谢再贺老师的写作辅导策略“范文-词汇支持-讨论形成思维导图”之成果而设计的一堂《Lastweekend》写作课的真实案例，效果还不同反响。师先呈现自己准备好的范文，不先让学生直接去写，而是给学生一些仿写的策略。然后，画出文中可以替换或可以修改部分让学生去思考，并给出学生一些词汇支持。接着，师带着学生把一篇五六句长的范文抽象制成一幅思维导图，如何描述自己过去的一个周末做什么，周末有两天，分为六部分，即周六早上、下午、晚上做什么，再到周日早上、下午和晚上又做什么。最后放手让学生描述自己过去周末两天发生的事情，通过导图信息呈现，学生较快地完成了写作。由此看出，运用写作思?S导图，能帮助学生扫清词汇障碍，理清写作思路，为写作谋篇布局，培养学生写作思维能力，为写作打下坚实基础。以上是笔者在小学英语写作教学中的一些尝试，通过由浅及深诱导、倡导大量阅读和思维导图运用之策略，学生的写作兴趣、写作水平相对比以前有所提高，但这仅仅是开始，对于写作过程中学生的心理因素、写作动机及语言的有效输入与输出问题还有待于我们去深入研究与探讨。教学方法是从实践中创造出来的，只要我们时刻去琢磨，去尝试，不断地在教学中反思，在反思中创新，教学方法就会层出不穷，教学就会得心应手。危险因素★老龄独立危险因素

以心脏传导系统的老化为旁证：在50岁以后纤维组织每年以2%的比例增加

e.g.心脏窦房结增龄性变化的形态学定量分析:40岁起搏细胞的数量70%左右细胞成分逐渐减少细胞外基质不断增加

70岁心脏起搏细胞降到30%★伴发疾病：高血压冠心病代谢综合征病理变化及病理生理机制★

心肌肥厚、心肌老化、纤维化★心脏缺血改变★心肌浸润性病变每搏进入主动脉内的容量减少，收缩－容积曲线右下移，舒张期压力增加而容量减少，舒张压-容量曲线左上移多普勒超声心动图测定左室舒张功能参数的正常值与增龄改变参数成人＜41岁(代表正常值)成人＞55岁二尖瓣流速峰值（E）（cm/s）76±1361±11二尖瓣充盈速率峰值（A）（cm/s）38±852±9二尖瓣E/A2.1±0.61.3±0.3二尖瓣E减速时间（msec）184±24二尖瓣E减速速度（cm/s2）5.6±2.7等容舒张时间（msec）74±26肺静脉AR波峰值（cm/s）18±325±5肺静脉S波峰值（cm/s）41±1060±10肺静脉D波峰值（cm/s）53±1038±10主动脉关闭到二尖瓣开放时间间隔（等容舒张时间IVRT）(ms)60～90临床表现

★

EF正常的舒张性心力衰竭病人有时临床症状较隐匿，需要认真识别

临床表现；Framingham的心衰诊断标准主要标准：阵发性夜间呼吸困难

颈静脉扩张(orCVP>16mmHg)

肺罗音与急性肺水肿

心脏扩大症

肝颈反射阳性

对利尿剂的反应(weightloss>4.5kgin5days)次要标准：踝部浮肿夜间咳嗽劳累性呼吸困难胸膜(腔)积液肺活量<twothirdsofnormal肝肿大心动过速(>120bpm)人口分布特征：老年人；女性>男性心血管病基础：高血压,冠心病,糖尿病,心房颤动并存病：肥胖，肾功能不全多普勒超声心动图结果：左室腔大小正常到↓(少数人可↑)心室质量可左室肥大但往往正常;相对室壁增厚(>0.45)左心房扩大心脏舒张功能I-IV级(∞严重舒张功能不全,血压状态、每搏量)其他特征肺动脉高压,室壁运动异常,右心室扩大相关疾病除外瓣膜病,心包疾病,ASD心衰生化标志物：BNPorNT-proBNP↑butHFnlEF<HFrEF运动试验：↓VO2peak对高血压的过度反应（多数病人）变时性机能不全（部分病人）辅助检查X线－心腔扩大,肺静脉高压改变,肺水肿,胸腔渗液，心电图－可有心室肥厚的表现等实验室检查★心室肌在心室舒张期张力增加的刺激下分泌pro－BNP，并在血循环中转化为NT-proBNP和BNP；★

NT-proBNP与左室舒张末压的相关性很高；★

NT-proBNP既可以辅助仅有症状的DHF患者诊断，也是DHF临床前期的理想筛查方法；★

BNP和NT-proBNP升高并不是诊断DHF的充分证据；在诊断HFnlEF时,BNP和NT-proBNP的结果判读必须结合临床症状与超声心动图舒张功能评价的特殊检查方法(1)心导管检查测定左室的压力及左室造影测定左室的容量可用以测定左室舒张功能。(2)利用放射性核素左室造影的方法可以无创性检测整个心动周期内左室的容量,由此可分析左室充盈的形式,获取心室容量-时间线性曲线；(3)多普勒超声心动图检查。心脏舒张功能评价指标▲(1)等容舒张指标;▲(2)舒张期左室压力-容积相关曲线获得的指标;▲(3)用多普勒超声心动图技术测得的左室舒张期充盈形式指标。多普勒超声心动图心脏舒张功能评价指标

肺静脉血流频谱新技术延迟舒张型：①左室舒张速率减慢舒张早期左房至左室压力阶差减少左室早期充盈量及速率降低②心房辅助充盈相对变得重要伪正常化型：①左房压增加舒张早期左房、左室压力阶差恢复正常，代偿了左室舒张速率的减慢②心房收缩期左室充盈基本正常

限制型：①左房压显著升高,远远抵消了严重受限的左室对充盈的影响加速的早期充盈，减速时间远远少于140ms②心房收缩期左室很少或不充盈DT=e波的减速时间；E=左室充盈早期速度；Ａ=心房收缩导致左心室充盈的速度

来源于80岁男性病人，由于高血压急症，DHF急性发作时多普勒二尖瓣血流速度频谱E/A=1.4（伪正常现象），减速时间258ms，肺动脉压PASP57mmHg;血浆BNP水平1290pg/ml;急性心衰控制后第三天，慢性DHF阶段，多普勒二尖瓣血流速度频谱E/A=0.65，减速时间300ms，肺动脉压PASP35mmHg；血浆BNP水平414pg/ml。

多普勒超声心动图传统心脏舒张功能评价指标

肺静脉血流频谱新技术肺静脉血流频谱(1)S波：心室收缩时肺静脉流入左房的前向血流；

(2)D波：舒张早期前向血流，紧接着二尖瓣血流E峰之后；

(3)AR波：示心房收缩时由左房流出至肺静脉的逆向血流。左室舒张末期僵硬度增加时,若无心房收缩功能衰弱或房颤，AR波波幅增大，时间延长。轻微受损的舒张功能表现为D波减低为主，更为严重的舒张功能受损表现为S波减低为主，D波代偿。伪正常型和限制型肺静脉血流形式表现为大而长的AR波，血流速率峰值>35cm/s。多普勒超声心动图传统心脏舒张功能评价指标

肺静脉血流频谱新技术超声诊断新技术(1)多普勒组织成像技术(DTI技术)检测室壁运动：①主动脉壁运动速度;②二尖瓣环运动速度；(2)声学定量技术(AQ技术),自动边缘检测技术(ABD技术)；(3)彩色室壁动态技术(CK技术)；(4)二次谐波技术(SHI技术)；(5)负荷多普勒超声心动图技术(SDE技术)。多普勒组织成像技术：二尖瓣环运动速度E=左室充盈早期跨二尖瓣血流速度，e’=左室充盈早期二尖瓣环运动速度；

a’=心房收缩所致的二尖瓣环运动速度；①MitralInflow②MitralInflowatPeakValsalvamaneuver③DopplerTissueImagingofMitralAnnularMotion④PulmonaryVenousFlow诊断建议

根据欧洲心脏病协会(ESC)心功能工作组(WorkingGrouponMyocardialFunction)的建议,诊断DHF需同时符合以下3个条件:(1)CHF的症状和体征;(2)LVEF正常或仅轻度异常(≥45%～50%);(3)左心室弛张功能、舒张期伸展性和僵硬度异常的证据。

此建议中临床常规测量舒张功能比较困难,很难满足上述第3个条件Vasan和Levy认为排除了二尖瓣疾病、原发容量负荷过重、肺心病和心脏外疾病,符合以下3个标准则DHF的可能性大:(1)明确的CHF的临床症状和体征,对利尿剂反应性好;(2)CHF相关事件72h内LVEF≥50%的客观证据;(3)左心室舒张功能不全的证据。在OlmstedCo