败血症华中科技大学同济医院感染科课件

败血症华中科技大学同济医院感染科败血症华中科技大学同济医院感染科败血症华中科技大学同济医院感染科一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/122一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/122

败血症（septicemia）指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身感染，临床出现畏寒、发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，感染性休克（40%为G－），迁徙性病灶（金葡菌）概念Conception

2021/1/123概念Conception

菌血症（bacteremia）指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒性症状脓毒血症（sepsis）指宿主对微生物及其毒素所产生的全身反应2021/1/124全身炎症反应综合征（SIRS）

指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或二氧化碳分压<4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10％等概念Conception

2021/1/125一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/126一、革兰阳性球菌(1)葡萄球菌金葡菌：最常见（50%)

表葡菌：多见于院内感染败血症

(2)链球菌肺炎链球菌：见于免疫缺陷者、老人和婴幼儿B组链球菌：

常可引起新生儿败血症(3)肠球菌

所致败血症比例逐年增加常见的病原菌（pathogen）金葡菌肺炎链球菌2021/1/127二、革兰阴性细菌（1）大肠埃希菌：最常见（2）铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌（3）肺炎克雷伯杆菌（4）其他：阴沟肠杆菌、不动杆菌、产碱杆菌等近年来，肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、假单胞菌属、不动杆菌属及产碱杆菌有增多趋势常见的病原菌（pathogen）大肠杆菌绿脓杆菌2021/1/128三、厌氧菌占5％～7%（1）脆弱类杆菌：最常见（2）梭状芽胞杆菌（3）消化链状菌

常见的病原菌（pathogen）2021/1/129四、真菌（1）白色念珠菌：最多见（2）曲霉菌（3）隐球菌常见的病原菌（pathogen）白色念珠菌2021/1/1210五、其他条件致病菌单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌分枝杆菌可发生于免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人常见的病原菌（pathogen）2021/1/1211复数菌败血症指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2种或2种以上（含2种）致病菌致病菌的种类随不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所和不同地区而有所差别2021/1/1212湖北省三甲医院病原菌构成的变迁2021/1/12132006年湖北省三甲医院常见病原菌构成分离株数：19037（不包括儿童医院）G+

36.0%G-

64.0%2021/1/1214湖北地区MRSA检出率（%）2021/1/1215湖北地区ESBLs菌株检出率（%）yearE.coliKleibsillaspp.20006.85.9200118.419.6200221.926.1200329.429.6200437.033.5200541.135.5200652.133.92021/1/1216一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/1217（一）发病机制

致病菌入侵途径

人体的防御免疫

病原菌的致病力

2021/1/1218发病机制pathogenesis1.入侵途径革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症真菌:口腔、肠道及呼吸道感染2021/1/12192.人体的防御功能各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因①中性粒细胞减少、缺乏②肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术③各种导管、插管④严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等发病机制pathogenesis2021/1/12203.病原菌的致病力

细菌毒力和数量金葡菌—酶、外毒素革兰阴性杆菌—内毒素铜绿假单胞菌－酶、外毒素肺炎链球菌—荚膜、毒素、酶发病机制pathogenesis2021/1/1221毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹单核－吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大组织和脏器细胞肿胀、变性、坏死迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处（二）病理改变

2021/1/1222一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/1223毒血症症状皮疹关节症状肝脾肿大迁徙性损害原发感染灶主要临床表现2021/1/12241.毒血症症状突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.心动过速和呼吸急促重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温临床表现

clinicalsituations2021/1/12252.皮疹出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生临床表现

clinicalsituations2021/1/1226关节炎关节肿痛关节腔积液3.关节症状临床表现

clinicalsituations2021/1/1227一般轻度肿大并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显4.肝脾肿大临床表现

clinicalsituations2021/1/1228细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及以金葡菌及厌氧菌败血症常见5.迁徙性损害临床表现

clinicalsituations2021/1/12296.原发感染灶大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同确定原发灶对选用抗生素具有重要意义临床表现

clinicalsituations2021/1/1230（二）不同致病菌败血症临床特点2021/1/1231原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症起病急，原发病灶出现后一周内发生皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断感染性休克少见关节症状明显易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等1.革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌）败血症的临床特点2021/1/1232慢性病基础，病前状况差，女性和老年患者常见原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼吸道感染间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战、大汗早期出现感染性休克关节痛、皮疹及迁徙病灶较G＋败血症少见部分患者可出现相对缓脉2.革兰阴性菌（大肠杆菌）败血症的临床特点2021/1/1233高胆红素血症易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味婴幼儿发生率高

3.厌氧菌败血症的临床特点2021/1/1234多为院内感染，常发生于有严重基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗及静脉插管输液（特别是高营养治疗）、透析疗法等患者大多发生在严重原发疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能

4.真菌性败血症的临床特点2021/1/1235（三）特殊类型败血症新生儿败血症老年人败血症烧伤后败血症医院内感染败血症2021/1/1236一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/12371.血常规白细胞总数增多，一般在10～30×109/L，中性升高，严重者可出现核左移及中毒性颗粒；机体反应较差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增多。实验室检查2021/1/12382.

病原学检查：确诊依据血培养：最重要骨髓培养：阳性率较血培养高厌氧菌败血症作厌氧培养真菌败血症作真菌培养

L-型细菌败血症作高渗盐水培养实验室检查2021/1/12393.内毒素检测：鲎溶解物试验（LLT)检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌

实验室检查2021/1/1240一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/1241疑诊⑴急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染⑵某一局灶感染经有效治疗后病情加重。如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成立。确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌诊断diagnosis2021/1/1242诊断原发病灶＋临床感染中毒症状＋血培养骨髓培养皮肤感染急性发热、寒战外伤史皮疹肠道感染关节炎尿路感染肝脾肿大阳性胆道感染迁徙性损害肺部感染白细胞、中性粒细胞增多

临床诊断确诊诊断diagnosis2021/1/1243伤寒与副伤寒粟粒性肺结核恶性组织细胞病变应性亚败血症

鉴别诊断

differentialdiagnosis2021/1/1244一、概述

二、病原学

三、发病机制与病理改变

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、预防2021/1/1245抗生素应用原则经验治疗:降阶梯治疗、序贯治疗联合治疗静脉给药、剂量要足够应选用杀菌剂、疗程宜较长（一）病原学治疗治疗Treatment2021/1/12461.葡萄球菌败血症

首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或头孢唑林耐甲氧西林金葡菌（MRSA)和耐甲氧西林表葡菌（MRSE):可选用万古霉素（或去甲万古霉素）治疗Treatment2021/1/12472.链球菌败血症

A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素肠球菌：首选青霉素或氨苄西林加氨基糖苷类，也可用万古霉素、去甲万古霉素、亚胺培南治疗Treatment2021/1/12483.革兰阴性菌败血症

首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮联合氨基糖苷类碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南治疗Treatment2021/1/12494.厌氧菌败血症改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、亚胺培南等治疗Treatment2021/1/12505.真菌败血症两性霉素B、