Better or Fitter-生物制剂治疗新思考

BetterorFitter

——生物制剂治疗新思考特异性靶向RA发病机制中的关键促炎细胞因子2快速降低疾病活动度3预防或控制关节损伤，防止关节功能丧失，

改善其功能和预后4-7维持躯体功能4,8和

良好的生活质量9,10生物制剂疗法是RA治疗领域的重大变革生物制剂为RA治疗带来变革1北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科张学武风湿病与继发性骨质疏松的研究进展目录部分风湿病患者用药前存在骨质疏松全国多中心GIOP流行病学调查2016年ACR对GIOP的几点修改建议风湿性疾病患者的破骨细胞持续激活，

导致骨强度持续下降Nature

408,535-536(30November2000)炎症过程中，活化的T细胞过度表达RANKL蛋白，刺激破骨细胞分化、激活和存活，从而导致骨吸收增加；骨保护素（OPG）可与RANKL结合，从而抑制RANKL的作用。高达25%新诊断RA患者在治疗之前已出现

骨量下降，11%的患者已发展至骨质疏松Güler-YükselM,BijsterboschJ,Goekoop-RuitermanYP,etal.AnnRheumDis.2007Nov;66(11):1508-12.25%骨量下降11%骨质疏松最新研究提示，风湿性疾病患者可能

在临床发病前已存在骨损伤KleyerA,FinzelS,RechJ,etal.AnnRheumDis.2014May;73(5):854-60.通过显微CT分析，比较无临床体征的关节炎患者抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）阳性时，掌指关节的骨微结构病程5年以上的RA患者中高达91%的患者

存在骨质疏松黎伟凡，钟紫茹，郑琼美。齐齐哈尔医学院学报，2005年8期。骨质疏松症中国白皮书2010.基于我国60岁以上男性的椎体BMD值45例RA男性患者腰椎(L2～L4)、左股骨上端(股骨颈、Ward's三角区、大转子)骨密度测定1208OR:6~7OR:1.51风险比类风湿性关节炎

系统性红斑狼疮强直性脊柱炎OR:5

风险降低风湿性疾病患者骨折风险显著增加50-700%

风险增加ArthritisResearch&Therapy2010,12:R154.CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿性疾病患者骨折风险显著增加风湿性疾病患者钙摄入水平严重不足一项横断面研究，170例SLE女性患者，采用主观全面营养评价法和BMI指数，评估患者营养状态发现，患者钙摄入不足者(<1000mg)的比例高达92.9%。SLE患者各营养素摄入不足的比例92.9%*36.7%*47.7%摄入不足的患者比例BorgesMC,

dosSantosFdeM,

TellesRW,

etal.Nutrition.

2012

Nov-Dec;28(11-12):1098-103.

*19-50岁的受试者尽早开展GIOP的防治已逐渐成为国际共识DevogelaerJP,

GoemaereS,

BoonenS,OsteoporosInt.

2006Jan;17(1):8-19.SambrookPN.AnnRheumDis.

2005Feb;64(2):176-8.一旦开始使用激素，就应该积极干预，预防GIOP，以减少骨丢失，降低骨折的风险。对于GIOP来说，任何时间开始治疗都不算早，（即使错过了早期的干预时机），任何时间开始也不算晚。———澳大利亚皇家北岸医院Shambrook教授———比利时GIOP专家共识各权威指南均推荐，使用任何剂量的糖皮质激素需保证足量钙摄入，无需三个月的期限2010年ACR《糖皮质激素性骨质疏松症防治建议》患者接受任何剂量或疗程（无需>3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙1200-1500mg/天和维生素D（证据水平A级）2010年中华医学会风湿性疾病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南2012年IOF-ECTS《糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架》在糖皮质激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质激素治疗，则应延长骨保护时间。中华风湿性疾病学杂志,2010,14(4):265-271.AnnRheumDis,2008,67:195-205.AmericanCollegeofRheumatology2010OsteoporosInt,publishedonline21March2012DOI10.1007/s00198-012-1958-1.全国继发性骨质疏松流病调研分析共纳入3136名曾经或正在使用糖皮质激素的风湿病患者患者地理分布N=3136本次调研数据伴随继发性骨质疏松的风湿免疫疾病本次调研数据46%患者激素使用剂量>7.5mg/日激素使用剂量7.5mg以上占45.9%不同剂量GC，骨松和骨量减少的发生率86.8%92.2%90.3%89%

小剂量GC治疗，同样引起骨量下降不同年龄段，骨松和骨量减少的发生率74.4%81.1%92.2%97.2%随年龄增加，骨量下降骨松增加93.7%95.2%发生率（%）

小于30岁时，骨量下降+骨松=74.4%41-50岁年龄段，骨松发病率达37.5%随着年龄增加，骨松发病率明显增加表23（年龄）超过40岁者骨质疏松比例增加显著骨松比例增加了15.5%年龄小于30岁者，骨密度异常达74%50%骨量减少，24%骨质疏松随年龄增加，骨折发生率明显升高平均骨折发生率=127/2844(4.5%)骨折发生率（%）不同年龄段患者，骨折发生率（%）糖皮质激素性骨质疏松症的预防和治疗指南草案背景1%的美国人口正在应用糖皮质激素治疗在应用的第一年骨量的减少最明显骨小梁损失最大=椎体的风险最大据估计，15%的椎体骨折和7.6%的非椎体骨折的是由于糖皮质激素的使用引起的风险因素

糖皮质激素的使用方式

年龄

性别

种族

P.PharmacoepidemiologyandDrugSaftey2005;14:177FRAX：WHO推荐的危险度评估工具LowRisk:FRAX<10%for10yearmajorosteoporoticfractureMediumRisk:FRAX10-20%for10yearmajorosteoporoticfractureHighRisk:FRAX>20%for10yearmajorosteoporoticfractureFRAX的10年骨折危险度评估FRAX风险评估工具矫正FRAX局限性未考虑到激素每日剂量对GIOP的影响未考虑激素使用时间对GIOP的影响只考虑髋部BMD对于骨折风险的影响，低估了脊椎BMD对于骨折风险的影响FRAX风险评估工具矫正KanisJA.OsteoporosisInt(2011):22,809-16每日激素用量≥7.5mg时根据激素校正的骨折风险预测简易工具（FRAX）计算方法：MOFrisk×1.15=adjustedrisk9.9×1.15=11.4%HFrisk×1.2=adjustedrisk

4.0×1.2=4.8%J.A.Kanis＆H.Johansson＆A.Oden＆E.V.McCloskey,OI2011骨折风险分组成人年龄≥40岁高骨折风险组：

现有骨质疏松性骨折

男性年龄≥50岁和绝经后女性脊柱或髋部BMDT值≤-2.5

FRAX（GC-adjusted）10年风险

MOF≥20%

髋部骨折≥3%中骨折风险组：

FRAX（GC-adjusted）10年风险

MOF10-19%

1%＜髋部骨折＜3%低骨折风险组：

FRAX（GC-adjusted）10年风险

MOF≤10%

髋部骨折≤1%成人年龄＜40岁高骨折风险组：

现有骨质疏松性骨折中骨折风险组：髋部或脊柱的Z值＜-3或快速的骨量减少（髋部或脊柱每年≥10%）并且继续应用泼尼松治疗≥6个月且每天≥7.5mg低骨折风险组：没有除糖皮质激素治疗以外的上述危险因素主要的骨质疏松性骨折（MOF）：包括脊柱、髋部、腕部和肱骨的骨折治疗建议最佳钙和维生素D的摄入量