骨关节炎护理查房课件

右膝骨关节炎病例护理查房主要内容1、骨关节炎的相关知识2、膝关节镜的相关知识3、病例介绍4、护理诊断及措施骨关节炎的相关知识膝关节骨性关节炎的定义由于膝关节软骨变性，骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎，退行性关节炎，本病多发生于中年人，也可发生于青少年，可单侧发病，也可双侧发病病因1、慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，导致膝关节软组织损伤。2、肥胖:体重的增加和膝关节骨性关节炎的发病成正比。3、骨密度：当软骨下骨小梁变薄，变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少。4、外伤和力的承受：经常的膝关节损伤。临床表现1、发病缓慢，多见于中年肥胖女性，往往有劳累史。2、膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚。3、膝关节活动受限，甚至跛行。4、关节活动可有弹响，摩擦音，部分患者关节肿胀。5、膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。6、活动障碍。7、关节畸形（膝内翻）图片：治疗措施非手术治疗（保守治疗）（1）非甾体类镇痛消炎药：主要起到镇痛消炎的作用，可以有效缓解疼痛。（2）氨基葡萄糖口服：口服250-300mg/次，3次/日，就餐服用最佳。（3）透明质酸钠（玻璃酸钠）关节腔注射：关节腔内注射，25mg/次，1次/周，连续5周为一个疗程，注射时必须严格无菌操作，防止关节腔内感染。治疗措施手术治疗（1）膝关节镜下探查及清理术：此手术是诊断和治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，使患者痛苦小、并发症少，具有恢复快，疗效显著等作用。（2）人工膝关节置换术：是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。膝关节镜的相关知识概述膝关节是人体最容易损伤或老化的关节之一。随着膝关节内损伤的治疗由传统向微创观念转变，微创技术在骨科领域的应用日益广泛。适应症1、诊断性关节镜术诊断性关节镜用于非侵入性检查手段不能明确诊断的关节内疾病。如膝关节内紊乱，关节内不明原因的肿痛、滑膜炎症的检查与活检，关节软组织损伤的检查等也可用于膝关节急性损伤的早期检查，以明确损伤部位，确定治疗方案。2、切开手术前的检查膝关节疾病在采取切开手术前，可利用关节镜检查，明确疾病的性质、病变的部位及损伤程度，有利于指导切开手术，同时可避免不必要的切开探查，减少手术的盲目性，尤其在急性损伤的切开手术中对进一步手术处理具有指导作用。适应症3、切开手术前的关节情况评估用于切开手术前全面了解关节内病损的程度、评价预后、指导下一步治疗方案。4、手术后关节情况评价主要用于（关节软骨修复与移植术后、半月板缝合修复后、交叉韧重建术后、膝关节内骨折术后复位情况）的观察。5、关节镜下手术治疗由于关节镜具有损伤小、视野清晰、放大的优势，因此膝关节镜下能够进行的手术种类很多，就目前国内外关节镜技术水平看，除有明确指征需做关节置换或关节骨肿瘤的手术外，无论关节的急、慢性疾患均可用关节镜。禁忌症1、关节局部皮肤感染时，感染可由关节镜带入关节，因此不宜行关节镜治疗。2、关节骨性强直时，关节无屈伸活动，没有关节间隙，关节镜无法置入。术前护理1、心理指导：向病人顺明手术的重要性，告知手术微创手术的优点，介绍麻醉的方法，体位，手术的方式让患者和家属有充分思想准备。2、一般准备：术前评估患者全身状况，了解患者有无既往史。既往用药的情况及药物过敏史，其次了解患者入院时的身体状况，有无其他疾病。3、完善术前各项检查：包括血常规，尿常规，血液生化和免疫检查。出凝血和凝血功能检查，心电图，胸片，X摄片检查等。术前准备4、术前应指导患者进食高热量，高蛋白，高维生素的饮食，增加营养供给。5、术前密切观察各项生命体征，女患者要注意是否月经期。术后护理1、一般要求：返回病房合理安排患者搬运，注意保暖保护各种管道防止脱落，按麻醉术后护理常规要求，去枕平卧6小时，交待术后注意事项。2、饮食：术后6小时禁食、水，麻醉完全清醒后可进食清淡、易消化食物。鼓励进高热量、高蛋白、高钙、高维生素食物，避免辛辣刺激食物。3、肢体体位：患肢用软枕抬高15-30°，外展10-20°中立位，关节适当屈曲，使膝关节处于松弛状态，以减轻术后切口疼痛及患肢肿胀。术后护理4、患肢血运观察：术后患肢给予弹力绷带或棉垫加压包扎，松紧适宜，密切观察患肢血运、温度、神经感觉、踝及足趾的活动情况，末梢循环的充盈的以及患肢足背动脉搏动情况。5、伤口处理：术后密切观察伤口敷料有无渗血情况并注意观察膝关节肿胀，疼痛皮肤周围颜色，可局部冷敷，冰袋置于膝关节两侧。6、疼痛护理：术后8-24小时内患肢有轻度的疼痛，一般不予以镇静剂，根据疼痛部位、程度和时间，首先应排除是否为并发症所致。7、及时处理并发症（筋膜间隔综合征、关节内血肿、血栓性静脉炎、感染）康复锻炼1、术后1-3天足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎，将足跟垫高，使膝关节处于伸直位，以防日后膝关节屈曲痉挛。2、术后4-7天（1）仰卧在床上屈伸膝关节（2）屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。（3）在陪护人员帮助下坐于床边，双侧小腿自然下垂于床边。康复锻炼3、术后8-14天（1）双下肢轮流进行直腿抬高练习。（2）在陪护人员指导下扶助行器练习平路行走。每天练习3-4次，每次10-20分钟。根据患者的病情，因人而异。

通过这些阶段锻炼应达到：膝关节主动屈曲达到或超过90°，可主动伸直。在助行器帮助下可自行部分负重行走。出院指导1、因人而异要制定一个适合自己的锻炼计划。2、锻炼要循序渐进。3、避免摔倒，避免剧烈跳跃，急转急停运动。4、避免过多的负重，并且避在负重的情况下反复屈伸膝关节。5、保持体重，避免骨质疏松。6、注意预防和控制全身各部位炎症的发生，防止造成人工关节感染，影响使用。7、术后一个月门诊复查，定期门诊随访。病例介绍患者周XX，男性，85岁，因“头晕伴右侧偏瘫20+天”于2018年1月31日20时20分入院，轮椅推入病房，神志清楚，自诉无过敏史，入院后遵医嘱予一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，吸氧2升/分。生活自理能力：40分，重度依赖；跌倒评分：6分，悬挂跌倒警示牌，双侧床挡保护；压疮评分：13分，予气垫床，Q2h翻身。患病以来，精神可，睡眠可，二便自解通畅，未诉特殊不适，体重无明显变化。病例介绍专科检查患者轮椅推入病房、神志清楚、语言清晰、对答切题，右上肢肌力约4级、右下肢肌力约2级，右膝关节肿胀明显，皮温无明显增高，主被动活动屈伸活动受限明显，浮髌试验（+），右膝压痛明显，余四肢感觉及运动未见明显异常，生理放射存在，病理反射未引出。病例介绍辅助检查血常规:白细胞15.010^9/L↑、嗜中性粒细胞%78.14%↑。血凝:纤维蛋白原9.98g/L↑、D-二聚体0.70mg/LFEU↑。生化E:钾2.83mmol/L↓DR:双膝关节正侧位摄片示：双膝关节骨质疏松。双髌骨上极、双胫骨髁间嵴及双胫骨平台缘增生变尖。双膝关节间隙外宽内窄，双髌股间隙变窄。双胫骨内侧平台略塌陷、硬化。双膝关节周围软组织肿胀。病例介绍患者于2月5日10:20在腰麻下行右膝关节腔清理、内侧半月板后角切除术，术毕于12:00返回病房，带入尿管，伤口敷料清洁固定，术肢保持功能位，远端血运、温度、动度均正常。T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：136/88mmHg，SPO2：97%。护理诊断P1：疼痛：与膝关节组织损伤及术后切口有关P2：皮肤完整性受损：与卧床有关P3：潜在并发症：伤口感染、压疮、废用综合征P4：深静脉血栓的危险：与关节镜手术有关P5：跌倒坠床：与肢体功能障碍有关P6：自理能力缺陷：与术后卧床有关P7：焦虑：与知识缺乏及担心术后恢复有关P8：知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关护理措施1、疼痛：与膝关节组织损伤及术后切口有关（1）观察患者疼痛的性质，时间，程度及持续时间。（2）患肢制动。（3）减轻心理压力，使其增强康复的信心，精神放松可增加病人对疼痛的耐受性。（4）分散注意力，让患者选择一个让自己感兴趣的活动。（5）术后切口痛可用盐袋冷敷。（6）上述方法均不能缓解疼痛时，遵医嘱给予止痛药，并观察用药后的反应。

护理措施2、皮肤完整性受损：与卧床有关（1）保持床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣物。（2）指导并协助患者翻身，保持伤口清洁干燥。（3）鼓励患者加强营养，增强抵抗力。（4）严格交接班。护理措施3、潜在并发症：伤口感染（1）密切观察患者体温的变化（2）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药。（3）观察局部伤口有无红、肿、热、疼等征象。（4）遵医嘱按时准确应用抗生素。护理措施3、潜在并发症：压疮（1）指导并协助患者翻身，每2小时翻身一次，主要以健侧卧位或平卧位为主，防止伤口受压。（2）保持床单平整、清洁，避免潮湿、摩擦等刺激。（3）对受压部位辅以按摩，必要时在受压部位贴敷料保护皮肤。（4）鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、营养丰富的食物。护理措施3、潜在并发症：废用综合征（1）及时镇疼，避免因为疼痛而惧怕功能锻炼（2）为患者讲解骨骼、肌肉、运动系统退化的危险，指导患者正确有效的进行功能锻炼。护理措施4、深静脉血栓的危险：与关节镜手术有关（1）鼓励患者多饮水，按时翻身。（2）指导患者进行康复锻炼。（3）鼓励患者深呼吸、咳嗽，每天观察患肢感觉、血运、皮温、肿胀情况。（4）禁吸烟、保持大便通畅。护理措施5、跌倒坠床：与肢体功能障碍有关（1）床头悬挂跌倒坠床标识把患者所需的物品置于伸手可及处。（2）向患者及家属讲解防跌倒坠床的方法及注意事项。（3）评估所使用药物的效果及副作用。（4）患者卧床时加强巡视。（5）加强生活护理，嘱其留陪一人。护理措施6、自理能力缺陷：与术后卧床有关。（1）准确评估患者的自理能力。（2）根据患者的自理能力提供不同的帮助。（3）指导家属用正确的方法对其进行生活料理。（4）鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。（5）给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。护理措施7、焦虑：与知识缺乏及担心术后恢复有关。（1）多与患者进行沟通，讲解本病相关的知识及成功病例。（2）术后教会患者功能锻炼的方法，并告知患者恢复是一个循序渐进的过程，不要过于担心。（3）为病人创造安静无刺激的环境。（4）让其子女多陪伴，建立良好家庭支持系统，给予患者精神上的支持。护理措施8、知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关（1）告知患者及家属该疾病和手术的基本知识。（2）鼓励患者术前3天多吃高热量、高蛋白、高维生素饮食以提高病人的手术耐受力。（3）教会患者做深呼吸、有效咳嗽、咳痰和在床上大小便的方法，指导患者及家属翻身和预防压疮的方法，预防坠积性肺炎、便秘等发生（4）制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括拐杖或助行器的使用方法。Thankyou护理查房基础知识目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg