医院感染工作流程

依据医院感染管理相关政策制定质量标准

第一章 医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程感染管理科科研工作知识培训一次性无菌医疗用品管理、消毒药械管理传染病感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒灭菌工作管理综合性监测、环境卫生学和消毒效果监测职业防护突发公共卫生事件目标性监测组织医院感染流行病学调查制度操作流程制定图1医院感染管理质量控制流程图

执行措施结果反馈持续改进分管院长质控科工作计划质量监督考核评估精品文档，供参考！第二节 医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测专职人员分区管理，常规 定期进入病案室，对 根据工作需要对重点巡视各管区，监测住院病 全院的出院病例进行 环节、重点部位、易例的情况 监测 感因素进行监测是 医院感染诊断 否出院病例住院病例 疑似进入漏报病找主管医生循证，进行确诊历监测流程填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报图2医院感染病例监测流程图精品文档，供参考！第三节医院感染散发病例报告流程入院48小时后出现感染症状临床诊断 病原学诊断诊断后24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表上报医院感染管理科科室落实必要的消毒隔离措施病人出院时，主管医师完善感染病例登记表医院感染管理科统计汇总反馈图3医院感染散发病例报告流程图精品文档，供参考！第四节 医院感染暴发病例报告、处理流程临床医生发现可疑医院感染暴发立即报告医院感染管理科感染管理科专职人员进入临床调查证实暴发查找感染源3例以上暴发；上报分管院长5例以上疑似暴发12h内隔离病人上报区卫生行政主管部查找引起感染的因素门制定控制措施 卫生部医院感染监测系统分析调查资料，写出总结报告图4医院感染暴发病例报告、处理流程图

10例以上暴发；特殊病原体或新发病原体院内感染；造成重大公共影响或严重后果的院内感染2h内精品文档，供参考！第五节医疗废物处理流程医疗医技科室医疗废物分类收集感染性、病理性化学性、药物性医疗损伤性医疗废物医疗废物放入黄废物放入专用容器放入锐器盒色专用垃圾袋回收人员与产生科室分管人员进行交接、登记运送时，使用专用工具，专人负责，走指定路线医疗废物暂存处交市医疗废物集中处置中心，三联单暂存点人员签收图5医疗废物处理流程图精品文档，供参考！第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程发现医疗废物流失、泄露、扩散报告感染管理科/环卫科/总值班报告应急处置领导小组组长对污染现场进行封锁启动应 向各小组组向区卫急预案 长通报生局及区环保局报告现场调查 医疗救护组 组

安全保卫组

现场处理组

后勤保障组确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示

对伤员进行救护

现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大

对受污染的区域空气、地面物表进行消毒或者无害化处理，对可能被污染的所有工具进行消毒

个人防护用品、消毒器械、药品的保障消毒合格，解除封锁总结经验教训，加强防范措施。全院反馈图6医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图精品文档，供参考！第七节医院工作人员职业暴露报告处理流程医务人员发生职业暴露现场处理报告科室负责人填表报告医院感开具检验化验单染管理科科室保存化验单，并 登记，根据暴露源指告知受暴露者 导预防、治疗根据检验结果决定是 根据情况决定是否进否用药 一步治疗持发票签字报销 咨询、跟踪、记录图7医院工作人员职业暴露报告处理流程图精品文档，供参考！第八节 多重耐药菌监测、报告、处理流程病人（感染性疾病）病原学送检微生物室培养检出耐药菌医院感染管理 临床科室科做好登记指导临床科室落实隔离实施接触隔离、落实防控措施防控措施监督检查防控措施 登记多重耐药菌感染病人，落实情况，并记录 填写防控措施落实记录单总结反馈 病人标本复查3次解除隔离图8多重耐药菌监测、报告、处理流程图精品文档，供参考！第九节 环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程临床科室 检验科 临床科室 感染管理科科室兼职人员每月或每季度采样 微生物实验室出现不菌落计数+致病菌监测合格样时，分析原因、复采，保存汇总全院监结果正常结果超标、登记测结果结果。每月或出具检验报告单每季结果报感每季度染管理科对重点部门抽样监测图9环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图精品文档，供参考！第十节 呼吸机及附件清洗与消毒流程临床科室 消毒供应中心75%酒精擦拭:1、外表面有明显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时外3、每一位患者呼吸机使用结束后终表末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）面保持清洁，湿润纱布每天擦拭呼吸机 卸及 机附件

外 每位患者使用结束后的呼吸机置气路 每周清洗两次内部用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医气院规定做好登记路空常定专门气干燥后其水期的过放回原清更他滤处呼洗换吸特网机殊维部空气过滤器护人件可拆卸的流量员纯净水冲洗定传感器期保湿化器的75%医用酒精棉养电器加热球擦拭

由消毒供应中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防护用品拆开管道的各连接部位检查管道内有无污物碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗常水冲洗消毒液浸泡消毒更换