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文档简介

燃气经营许可证年检（换证）申报表申请单位：（公章）申请日期：填报人：企业基本情况企业名称企业性质详细地址联系电话营业执照名称证件号燃气经营许可证名称证件号储气场所占地面积M²投保类别保额保险公司名称法人代表职称手机号码安全负责人职称手机号码技术负责人职称手机号码经营规模钢瓶（个）上年度燃气销售或使用量吨居民用户（户）工商业用户（户）上年度落实隐患整改情况共投入整改资金万元；完成隐患整改处，主要整改部位：二、企业人员情况主要负责人姓名性别年龄专业职称持证上岗情况发证单位证书编号企业负责人安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人各班组负责人员姓名性别年龄职务学历持证上岗情况发证单位证书单位企业在岗职工人数具有专业技术职称人数职工持证上岗人数三、企业主要设施燃气储配设施设备情况设施或设备名称型号或规格数量使用证有效期限消防应急设施或设备名称型号或规格数量配置场所四、应急抢险队伍情况企业应急抢险队伍情况姓名性别年龄职称技术工种持证上岗情况发证单位证书编号企业应急设施或设备名称型号或规格数量配置场所企业法定代表人声明本人（身份证号码）。郑重声明此次填报的《燃气经营许可证年检（换证）申报表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予处罚。企业法定代表人（签名）（盖章）年月日消防部门意见（盖章）年月日县、区燃气业务股室的意见（盖章）

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