膝关节韧带损伤膝关节稳

（优选）膝关节韧带损伤膝关节稳当前第1页\共有279页\编于星期四\22点髌韧带损伤髌韧带中部断裂髌韧带髌骨下极止点断裂髌韧带胫骨团节断裂陈旧性髌韧带损伤伴缺损的重建当前第2页\共有279页\编于星期四\22点急性损伤（非止点处撕脱）当前第3页\共有279页\编于星期四\22点急性损伤（止点处撕脱）a、髌骨下极撕脱：取髌韧带中1/3带胫骨结节骨逆转缝合加张力带钢丝固定于髌骨下极及“8”字张力带钢丝保护b、胫骨结节处撕脱：取髌韧带中1/3带髌骨下极骨块，逆转螺钉拉力固定加韧带缝合及“8”字张力带钢丝保护当前第4页\共有279页\编于星期四\22点3、陈旧性损伤髌韧带重建取健侧B-PT-B（8-10mm）a、髌骨下极正中开槽嵌入单根克氏针张力带固定b、胫骨结节正中开槽嵌入螺钉拉力固定当前第5页\共有279页\编于星期四\22点关节韧带损伤内侧副韧带外侧副韧带前叉韧带后叉韧带当前第6页\共有279页\编于星期四\22点

急性损伤1、尽早关节镜检及手术探查2、急诊手术直接缝合修复3、尤其修复关节囊：不可重叠缝合，对位非常准确当前第7页\共有279页\编于星期四\22点4、ACL、PCL急诊修复效果不好：

a先PCL，后ACLb先叉韧带后侧副韧带及关节囊

c减张线经骨遂道缝合张力更好5、内外侧副韧带在止点处骨表面撕脱：

缩短位经骨遂道重建韧带止点修复6、韧带止点撕脱骨折立即复位固定当前第8页\共有279页\编于星期四\22点MCL当前第9页\共有279页\编于星期四\22点MCL当前第10页\共有279页\编于星期四\22点MCL当前第11页\共有279页\编于星期四\22点LCL当前第12页\共有279页\编于星期四\22点LCL当前第13页\共有279页\编于星期四\22点LCL当前第14页\共有279页\编于星期四\22点LCL当前第15页\共有279页\编于星期四\22点P60-5当前第16页\共有279页\编于星期四\22点P61-6当前第17页\共有279页\编于星期四\22点ACL当前第18页\共有279页\编于星期四\22点ACL*****当前第19页\共有279页\编于星期四\22点ACL*********减张线经骨遂道牵出当前第20页\共有279页\编于星期四\22点ACL当前第21页\共有279页\编于星期四\22点ACL当前第22页\共有279页\编于星期四\22点PCL当前第23页\共有279页\编于星期四\22点慢性损伤的韧带重建1、内侧副韧带重建：股溥肌、半腱肌肌腱2、外侧副韧带重建——股二头肌腱3、ACL重建：B-PT-B4、PCL重建：股四头肌肌腱，双束双遂道5、多根韧带重建当前第24页\共有279页\编于星期四\22点P2-OR当前第25页\共有279页\编于星期四\22点P3当前第26页\共有279页\编于星期四\22点P59-3当前第27页\共有279页\编于星期四\22点P15-1当前第28页\共有279页\编于星期四\22点P32-3当前第29页\共有279页\编于星期四\22点PCL当前第30页\共有279页\编于星期四\22点P22-17当前第31页\共有279页\编于星期四\22点骨块宽8mm，长？，准确测量当前第32页\共有279页\编于星期四\22点当前第33页\共有279页\编于星期四\22点当前第34页\共有279页\编于星期四\22点当前第35页\共有279页\编于星期四\22点当前第36页\共有279页\编于星期四\22点当前第37页\共有279页\编于星期四\22点当前第38页\共有279页\编于星期四\22点当前第39页\共有279页\编于星期四\22点关节镜下同种异体跟腱移植重建后交叉韧带疗效观察四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋当前第40页\共有279页\编于星期四\22点来源2002年度69thAAOS当前第41页\共有279页\编于星期四\22点当前第42页\共有279页\编于星期四\22点当前第43页\共有279页\编于星期四\22点临床资料

我院2002年3月~2003年11月对慢性后交叉韧带完全断裂损伤病人采用同种异体带跟骨端骨跟腱经股骨髁双遂道双束移植重建后交叉韧带共10例。当前第44页\共有279页\编于星期四\22点性别男：6例女：4例比例3：2年龄21~45岁平均28.6岁侧别右膝6例，左膝4例受伤时间3~18个月平均6.4个月受伤机制运动损伤3例，摩托车车祸伤6例，跌伤1例合并损伤外侧副韧带1例，内侧副韧带1例，软骨骨折2例，半月板4例当前第45页\共有279页\编于星期四\22点症状明显外伤史伤后膝关节肿胀、积血疼痛、活动受限经保守治疗后渐恢复活动成为慢性损伤突出症状感膝无力、打软腿、关节错动屈膝90°，收缩膝后方肌肉感错动当前第46页\共有279页\编于星期四\22点体征：诊断中十分准确小腿上段“塌陷征”，台阶消失，后移>10mmLachmantest(+)PDT(+)ADT(-)其它：疼痛、压痛、活动范围受限，McMurraytest内外翻应力试验当前第47页\共有279页\编于星期四\22点塌陷征或后倒征当前第48页\共有279页\编于星期四\22点

后倒征当前第49页\共有279页\编于星期四\22点塌陷征或后倒征当前第50页\共有279页\编于星期四\22点Lachman试验当前第51页\共有279页\编于星期四\22点ADT当前第52页\共有279页\编于星期四\22点PDT当前第53页\共有279页\编于星期四\22点PDTADT当前第54页\共有279页\编于星期四\22点膝过伸试验>10°当前第55页\共有279页\编于星期四\22点X线：胫股关节对合关系发生变化侧位：股骨后缘线与胫骨后缘线错开应作后前位屈曲承重片，侧位片

SSD

同时可除外PCL胫骨附着处撕脱骨折或腓骨小头及与半月板后外角损伤相关Gerdy结节的撕脱骨折当前第56页\共有279页\编于星期四\22点**********当前第57页\共有279页\编于星期四\22点当前第58页\共有279页\编于星期四\22点左膝PCL断裂胫股后缘线错位当前第59页\共有279页\编于星期四\22点SSD当前第60页\共有279页\编于星期四\22点CT：无太大意义，排除骨折情况当前第61页\共有279页\编于星期四\22点MRI：

意义重大，诊断后叉韧带完全断裂中有100%的准确率。后交叉韧带信号改变，连续中断，直径增粗、扭曲，同时可判断合并其它结构损伤：软骨、半月板、ACL、侧副韧带当前第62页\共有279页\编于星期四\22点正常PCL正常ACL当前第63页\共有279页\编于星期四\22点PCL断裂MRI表现当前第64页\共有279页\编于星期四\22点当前第65页\共有279页\编于星期四\22点

外伤史症状体征！

X线

MRI！关节镜检查！！！诊断：当前第66页\共有279页\编于星期四\22点治疗方案：关节镜下后交叉韧带重建术适应症：经保守治疗后向移位≥10mm有症状病人（持续不稳或疼痛）

或SSD大于8mm当前第67页\共有279页\编于星期四\22点移植物材料：同种异体带跟骨端骨跟腱（新鲜冷冻深低温-70℃保存）

跟腱跟骨端：骨块1cm立方块，钻孔，两根10号减张高强度牵引线固定跟腱肌腱端：直径1.2cm，长度12~14cm

距骨端4~5cm将跟腱分成0.5cm和0.7两束分别用高强度线缝合牵引固定制备当前第68页\共有279页\编于星期四\22点手术时间：≥伤后6周新观点：伤后2、3周当前第69页\共有279页\编于星期四\22点关节镜检：诊断性关节镜检全面镜检处理合并损伤PCL止点处清创、暴露止点手术第一步当前第70页\共有279页\编于星期四\22点当前第71页\共有279页\编于星期四\22点移植物长度当前第72页\共有279页\编于星期四\22点测量直径5/7mm当前第73页\共有279页\编于星期四\22点胫骨骨遂道钻取定位器使用入孔：胫骨结节以远1~2cm，向内2~3cm交界点出孔：胫骨平台平面以下0.7cm，平胫腓上关节平面，胫骨中心稍偏外侧，用空心扩大钻由小至大钻骨遂道，骨遂道比移植物直径大1mm，关节囊后方神经血管的保护手术第二步当前第74页\共有279页\编于星期四\22点当前第75页\共有279页\编于星期四\22点当前第76页\共有279页\编于星期四\22点股骨髁双遂道钻取：股骨内髁外侧壁向股骨内髁内侧皮质偏髁上前内上：7mm孔直径后外下：5mm孔直径双遂道平等间距2~3cm手术第三步当前第77页\共有279页\编于星期四\22点当前第78页\共有279页\编于星期四\22点当前第79页\共有279页\编于星期四\22点移植物引入，预测试

1、通畅，一次引入

2、测试避免发生骨遂道骨折，尤其胫骨骨遂道手术第四步当前第80页\共有279页\编于星期四\22点当前第81页\共有279页\编于星期四\22点移植物两端固定股骨髁双束韧带牵引线分别固定于松质骨螺钉或专用扭叩上用3.5mm松质骨螺钉将带韧带的跟骨块固定于胫骨遂道口可吸收或金属挤压钉的应用手术第五步当前第82页\共有279页\编于星期四\22点双束双隧道当前第83页\共有279页\编于星期四\22点测试验证重建的后叉韧带张力和膝关节活动范围手术第六步当前第84页\共有279页\编于星期四\22点骨隧道植骨获得充分、永久骨韧带愈合避免韧带在骨隧道中的雨刮效应或钟摆效应手术第七步当前第85页\共有279页\编于星期四\22点冲洗关闭伤口+长腿石膏托或外固定支具固定于伸膝位，胫骨后方支持手术第八步当前第86页\共有279页\编于星期四\22点病例1左膝PCL断裂，股骨髁侧断端当前第87页\共有279页\编于星期四\22点病例1左膝PCL断裂，股骨髁侧断端当前第88页\共有279页\编于星期四\22点病例1重建后的PCL当前第89页\共有279页\编于星期四\22点病例1重建后的PCL当前第90页\共有279页\编于星期四\22点病例1术前当前第91页\共有279页\编于星期四\22点病例1术后当前第92页\共有279页\编于星期四\22点病例2右膝断裂的PCL当前第93页\共有279页\编于星期四\22点病例2合并外侧半月板损伤当前第94页\共有279页\编于星期四\22点病例2合并股骨外侧髁软骨损伤当前第95页\共有279页\编于星期四\22点病例2正常内侧半月板当前第96页\共有279页\编于星期四\22点病例2正常髌股关节当前第97页\共有279页\编于星期四\22点病例2修整成形后的外侧半月板当前第98页\共有279页\编于星期四\22点病例2修整成形后的外侧半月板当前第99页\共有279页\编于星期四\22点病例2重建后PCL当前第100页\共有279页\编于星期四\22点病例2重建后PCL当前第101页\共有279页\编于星期四\22点病例2术后当前第102页\共有279页\编于星期四\22点病例3右膝PCL重建术后当前第103页\共有279页\编于星期四\22点病例4左膝PCL重建术后当前第104页\共有279页\编于星期四\22点病例5当前第105页\共有279页\编于星期四\22点当前第106页\共有279页\编于星期四\22点当前第107页\共有279页\编于星期四\22点当前第108页\共有279页\编于星期四\22点当前第109页\共有279页\编于星期四\22点当前第110页\共有279页\编于星期四\22点病例6膝关节后脱位2+周当前第111页\共有279页\编于星期四\22点当前第112页\共有279页\编于星期四\22点当前第113页\共有279页\编于星期四\22点当前第114页\共有279页\编于星期四\22点当前第115页\共有279页\编于星期四\22点当前第116页\共有279页\编于星期四\22点当前第117页\共有279页\编于星期四\22点当前第118页\共有279页\编于星期四\22点当前第119页\共有279页\编于星期四\22点当前第120页\共有279页\编于星期四\22点当前第121页\共有279页\编于星期四\22点术后康复

1周后府卧位被动屈膝锻炼

4周后下地足趾负重→逐渐负重，主动伸屈膝锻炼

股四头肌强化训练

后8个月恢复全部活动当前第122页\共有279页\编于星期四\22点术后康复本体感觉训练定格Z字形行走单腿站立向前、向后退跑侧跑左右左当前第123页\共有279页\编于星期四\22点临床结果10例病人，1周~16个月平均5.2个月随访术后膝关节前后向稳定性完全恢复，仅1例屈膝达100°，余完全功能正常1例并发感染，经抗感染治疗很快好转病人主观评价满意度90%当前第124页\共有279页\编于星期四\22点讨论简介近几年，骨科医生对后叉韧带及其合并损伤更加关注PCL损伤占所有膝关节韧带损伤中3%~20%

其中1/3是单独损伤几乎不影响生后到日常活动严重受影响均可发生手术和非手术治疗指征：争议当前第125页\共有279页\编于星期四\22点解剖当前第126页\共有279页\编于星期四\22点解剖当前第127页\共有279页\编于星期四\22点解

剖当前第128页\共有279页\编于星期四\22点当前第129页\共有279页\编于星期四\22点生物力学功能作为胫骨后移的主要限制因素有人提出“螺钉室”机制（ACL和PCL）当前第130页\共有279页\编于星期四\22点外伤机制主要体征临床表现当前第131页\共有279页\编于星期四\22点PCL损伤的评估和分类向后移位0~5mⅠ级5~10mⅡ级10~15Ⅲ级>15合并膝关节脱位当前第132页\共有279页\编于星期四\22点自然转归

大多数医生同意合并后交叉韧带损伤的病人非手术治疗一般结果很差急性单纯PCL损伤完全恢复<70%~80%观察恢复时间6~12个月，SSD≥8mm应行手术治疗当前第133页\共有279页\编于星期四\22点手术指征

Ⅰ~Ⅱ<10mm移位，行保守治疗，强化股四头肌锻炼。

手术：后移≥10m或是合并损伤

经非手术治疗仍有持续不稳或疼痛当前第134页\共有279页\编于星期四\22点手术指征（文献）复合伤单纯PCL慢性损伤SSD≥8mm当前第135页\共有279页\编于星期四\22点手术目的和预期结果（给病人及家属谈话）恢复膝关节稳定性！！！加强关节功能！！！疼痛？？？预防关节退变？？？当前第136页\共有279页\编于星期四\22点手术方式开放/关节镜下/二者合一移植物：自体/异体腘绳肌腱股四头肌腱骨B-PT-B跟腱骨其他当前第137页\共有279页\编于星期四\22点手术方式固定方法扭扣拴桩挤压螺钉镶嵌其他单束单隧道/双束双隧道当前第138页\共有279页\编于星期四\22点HansH.Paessler,MD,Heidelberg,Germany韧带重建成功的重要性隧道位置隧道位置隧道位置移植物固定康复病人顺应性当前第139页\共有279页\编于星期四\22点胫骨镶嵌技术（Tibialinlaytechnique）避免胫骨隧道后方的韧带“KillerTurn”急转角避免腘窝神经血管损伤移植物失败更少有益技术侧卧，腘窝入路（腓肠肌内侧头内缘），直切口或横切口，胫骨开槽PCL指点1cm×1cm，4cm长松质骨螺钉3.5直径固定当前第140页\共有279页\编于星期四\22点膝后外侧结构重要性认识PLC（腘腓韧带）的修复摆在首位外侧副韧带防止小腿外旋当前第141页\共有279页\编于星期四\22点当前第142页\共有279页\编于星期四\22点PCL急性单纯RepainPLC缝合修复（术后2月可屈伸支具，防外旋）慢性PCL重建PCL+PLC同时重建合并内外翻，做相应截骨流程图当前第143页\共有279页\编于星期四\22点当前第144页\共有279页\编于星期四\22点异体跟腱优缺点：新鲜冷冻异体跟腱优：高的张力强度，移植物易于通过骨遂道，无取材料处合并伤，手术时间短缺：传播疾病可能，HIV800万分之一，远期退变当前第145页\共有279页\编于星期四\22点手术治疗时机：2~3周内条件：膝关节完全伸直和最大的屈曲，股四头肌力量较好技术：定位，骨隧道、固定、植骨、避免结构损伤当前第146页\共有279页\编于星期四\22点合并症神经血管损伤屈膝不全骨隧道骨折慢性感染远期松驰当前第147页\共有279页\编于星期四\22点现在及未来关节镜手术比切开手术好双束双隧道重建更符合PCL生物力学作为移植物材料：B-PT-B，腘绳肌肌腱、股四头肌腱骨、异体跟腱、组织工程韧带、基因工程、自体比异体好。移植物材料骨遂道端固定方式：扭扣，螺钉栓桩，锚，金属或可吸收挤压螺钉固定，胫骨镶嵌技术。未来的临床效果评价标准：国际膝关节病例记载委员会（IKDC）评估标准当前第148页\共有279页\编于星期四\22点P1025-1当前第149页\共有279页\编于星期四\22点当前第150页\共有279页\编于星期四\22点当前第151页\共有279页\编于星期四\22点当前第152页\共有279页\编于星期四\22点小结PCL损伤流程当前第153页\共有279页\编于星期四\22点小结后交叉韧带损伤应正确评估和正确治疗异体新鲜冷冻跟腱双束双股骨遂道移植重建后交叉韧带是一种较好的值得深入研究和实践的临床方法膝关节后外侧结构损伤的重建最重要（PLC）当前第154页\共有279页\编于星期四\22点四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋前叉韧带重建当前第155页\共有279页\编于星期四\22点1、解剖结构2、外伤史：小腿上伤内前向后暴动伤后关节肿胀，功能障碍3、体征：关节肿积液lachmantest（+）ADT（+）当前第156页\共有279页\编于星期四\22点P64-52当前第157页\共有279页\编于星期四\22点P65-53当前第158页\共有279页\编于星期四\22点P5-1.1当前第159页\共有279页\编于星期四\22点P6-1.2当前第160页\共有279页\编于星期四\22点当前第161页\共有279页\编于星期四\22点当前第162页\共有279页\编于星期四\22点当前第163页\共有279页\编于星期四\22点当前第164页\共有279页\编于星期四\22点当前第165页\共有279页\编于星期四\22点当前第166页\共有279页\编于星期四\22点当前第167页\共有279页\编于星期四\22点当前第168页\共有279页\编于星期四\22点当前第169页\共有279页\编于星期四\22点手术步骤1、关节镜检其它损伤结构的治疗2、重建韧带隧道部位清创3、股骨骨隧道钻取4、胫骨骨隧道钻取5、移植物制备6、移植物引入7、移植物固定8、关闭伤口当前第170页\共有279页\编于星期四\22点P44-6.1当前第171页\共有279页\编于星期四\22点P44-6.2当前第172页\共有279页\编于星期四\22点P46-6.6当前第173页\共有279页\编于星期四\22点P46-6.7当前第174页\共有279页\编于星期四\22点P46-6.8当前第175页\共有279页\编于星期四\22点P66-55当前第176页\共有279页\编于星期四\22点P73-59当前第177页\共有279页\编于星期四\22点P75-60当前第178页\共有279页\编于星期四\22点P24-18当前第179页\共有279页\编于星期四\22点P25-19当前第180页\共有279页\编于星期四\22点P26-20当前第181页\共有279页\编于星期四\22点P20-12当前第182页\共有279页\编于星期四\22点P21-13当前第183页\共有279页\编于星期四\22点P21-14当前第184页\共有279页\编于星期四\22点P21-15当前第185页\共有279页\编于星期四\22点P22-16当前第186页\共有279页\编于星期四\22点P18-7当前第187页\共有279页\编于星期四\22点P18-9当前第188页\共有279页\编于星期四\22点P19-11当前第189页\共有279页\编于星期四\22点P15-2当前第190页\共有279页\编于星期四\22点P15-3当前第191页\共有279页\编于星期四\22点P17-6当前第192页\共有279页\编于星期四\22点P17-7当前第193页\共有279页\编于星期四\22点P17-8当前第194页\共有279页\编于星期四\22点P16-4当前第195页\共有279页\编于星期四\22点P16-5当前第196页\共有279页\编于星期四\22点P70-56当前第197页\共有279页\编于星期四\22点P71-57当前第198页\共有279页\编于星期四\22点P72-58当前第199页\共有279页\编于星期四\22点当前第200页\共有279页\编于星期四\22点当前第201页\共有279页\编于星期四\22点当前第202页\共有279页\编于星期四\22点当前第203页\共有279页\编于星期四\22点当前第204页\共有279页\编于星期四\22点当前第205页\共有279页\编于星期四\22点当前第206页\共有279页\编于星期四\22点当前第207页\共有279页\编于星期四\22点当前第208页\共有279页\编于星期四\22点当前第209页\共有279页\编于星期四\22点当前第210页\共有279页\编于星期四\22点当前第211页\共有279页\编于星期四\22点当前第212页\共有279页\编于星期四\22点当前第213页\共有279页\编于星期四\22点当前第214页\共有279页\编于星期四\22点当前第215页\共有279页\编于星期四\22点4、重建移植物选择

①B-PT-B②股溥肌、半腱肌肌腱③股四头肌肌腱④跟腱5、手术操作6、固定端固定方式当前第216页\共有279页\编于星期四\22点P65-8.4当前第217页\共有279页\编于星期四\22点当前第218页\共有279页\编于星期四\22点当前第219页\共有279页\编于星期四\22点P23-3.1当前第220页\共有279页\编于星期四\22点P96-67当前第221页\共有279页\编于星期四\22点P98-68当前第222页\共有279页\编于星期四\22点P99-69当前第223页\共有279页\编于星期四\22点P101-70当前第224页\共有279页\编于星期四\22点P1020-1当前第225页\共有279页\编于星期四\22点P1020-2当前第226页\共有279页\编于星期四\22点P1020-3当前第227页\共有279页\编于星期四\22点P1021-4当前第228页\共有279页\编于星期四\22点P1021-5当前第229页\共有279页\编于星期四\22点内侧副韧带重建

1、入路

2、胫骨骨遂道

3、股骨骨遂道

4、材料：股溥肌、半腱肌肌腱

5、固定当前第230页\共有279页\编于星期四\22点当前第231页\共有279页\编于星期四\22点当前第232页\共有279页\编于星期四\22点当前第233页\共有279页\编于星期四\22点当前第234页\共有279页\编于星期四\22点（四）外侧副韧带重建1、入路：外侧直切口2、股二头肌肌腱3、股骨外髁骨