高血压大课课件

高血压大课原发性高血压

（纲目）1、高血压的定义2、高血压的流行病学3、高血压的病因4、高血压的机制5、高血压的临床表现6、高血压的临床类型7、高血压的临床评估8、高血压的治疗

一、高血压定义

经过非同日,三次血压测量,血压增高>=140/90mmHg时称为高血压。

高血压分为:

原发性高血压:(EssentialHypertension)原因不明,占95%.

继发性高血压:(Secondaryhypertension)某种疾病引起的血压增高,占5%.

二、高血压的流行病特点1、三高----高发病、高致残、高死亡2、三低----低知晓、低治疗、低控制3、北高、南低高血压的高发病率我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行了3次流行病学调查：————————————————————58-5979-8091————————————————————发病率5.11%7.73%11.88%发病人数3000万5000万9000万---------------------------------------高血压的高患病率

高血压的危害中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP%ofPatientswhoseHypertensionisControlledAdaptedfromG.Mancia/L.RuilopeUSA:JNCVI.ArchInternMed1997Canada:Joffresetal.AmJHypertens1997 England:Colhounetal.JHypertens1998France:Chamontinetal.AmJHypertens1998<140/90mmHg<160/95mmHgUSA27England6Canada16France24Finland20.5Germany22.5Spain20Scotland17.5Australia19India9>65yearsMarques-VidalPetal.JHumHypertens1997中国的高血压三率(95年)

知晓率治疗率控制率___________________________________mmHg140/90140/90140/9035.6%17.1%4.1%___________________________________年龄组 知晓率 治疗率规律服药率 治疗控制率 人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 603526>=65 80 74 592720合计 77 70 56 33 231999年医院门诊人群高血压

抽样调查报告：知晓率/治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告

三、高血压的病因:

1.

遗传:自发性高血压鼠(SHR)证明:遗传因素的存在

2.

膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠的,从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压.

3.肥胖:

体重指数(BMI,bodymassindex)

BMI=Kg/m2

正常BMI<24

超重BMI=24-28

肥胖BMI>28

超肥胖BMI>30

肥胖引起血压增高的机制为:

1.血容量及心排血量的增加

2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高

血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)四、血压升高的主要机制DirectAdrenergicSaltHumours血管紧张素I血管紧张素原(肝脏)AT1AT2血管紧张素II血管紧张素转换酶ACE

血管收缩醛固酮分泌交感神经兴奋肾素缓激肽羧氨酸胃促胰酶

(一)肾素血管紧张素系统的激活参

与高血压的形成

肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成

（AII）

CNS效应Na+潴留

醛固酮释放心肌肥厚

癌基因刺激

平滑肌细胞

增殖及重构

内皮素的作用交感神经活性增加

原发性高血压患者循环中

血管紧张素水平不同

约:30%为低肾素型

15%为高肾素型

55%为正常肾素型

循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素,并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用.中国的高血压三率(95年)25–100每日三次血管紧张素转换酶抑制（ACEI）1、三高----高发病、高致残、高死亡吲哒帕胺分层 10/5mmHg 20/10mmHgB 男145/90 40岁 无糖尿病及其他心血管病

心血管事件危险性A是B的20倍。临床上常表现为:高钠饮食二、高血压的流行病特点年龄组 知晓率 治疗率规律服药率 治疗控制率 人群控制率成分组成：肼苯哒嗪12.或靶器官损害高危高危很高危血浆半衰期长(35-50小时)缓释维拉帕咪_缓释异博定2、正常血压:<130/85抗剂(ARB)氨苯碟定12.

(二)中枢神经及交感神经系统的激活

大脑皮质兴奋及抑制的失调

皮层下血管与动中枢的失平衡

肾上腺能的活性增加

交感神经节后突触后释放NE增加

血管收缩,血压上升

交感神经活性增强是高血压的始动因素

交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺受体（CA)从而激活受体多巴胺受体受体介导可引起强烈的血管收缩反应交感神经末梢NENE囊泡β2α2+—α1血管NENE+Eα2突触前膜突触后膜

(三)内皮功能失调

高血压患者的内皮依赖性的舒张因子(EDRF/NO)及前列环素(PGI2)减少,内皮依赖收缩因子(EDCF)及内皮素增加及失衡.内毒素、应激内皮素-1卒中、缺氧肿瘤坏死因子血管紧张素II活化的血小板

ETRB前列腺素、血栓素

内皮细胞

一氧化氮前列环素血栓素A2

血管平ETRA滑肌细胞

PKC

ETRB

PLC?↑[Ca++]

舒张

收缩ET生成刺激因子及ET作用机制泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化与缺血性心脏病

进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999

(四)胰岛素抵抗

高血压患者常存在高胰岛素血症

高胰岛素血症:

1.使交感神经活性的增高；

2.使肾小管对钠的再吸收增加；

3.使Na+-K+及Na+-Ca++ATP酶的活性降低，使生长因子的活性增加，产生血管及细胞的增殖。加速动脉粥样硬化临床糖尿病高胰岛素血症糖耐量异常高甘油三酯血症HDL-C降低原发性高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗与高血压及

动脉粥样硬化的关系血压的调节机制

血压=心输出量（CO）×外周阻力（PR）高血压=CO增加及/或PR增加前负荷↑心收缩力↑功能性结构性收缩肥厚容量↑静脉收缩肾脏滤过交感RAS↑细胞膜高胰岛素钠储留面积↓张力↑改变血症

应激肥胖过量钠遗传改变遗传改变摄入二、高血压的流行病特点大脑皮质兴奋及抑制的失调↑[Ca++]ESCACEI专家共识：

不同ACEI的药代动力学特性体重指数(BMI,bodymassindex)

BMI=Kg/m2

正常BMI<24

超重BMI=24-28

肥胖BMI>28

超肥胖BMI>300mg/dl

血管损害:颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性（CA)从而激活受体III≥3个危险因素作用部位:远曲小管的近段β受体阻滞剂(Beta-blocers)<140/90mmHgVascularBiology2002;Vol2,No.科素亚:第一个ARB药物,在降压的同时降低尿酸,LIFE试验的结果显示,它不仅在降低脑卒中心血管事件中有优良的表现,同时能降低左房的压力,改善电兴奋,减低房颤的发生率(2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan(GR117289)等;原发性高血压的检查ACEI在高血压中的应用---ESC专家共识Diuretics(利尿剂)5-4（－）肾60％肝40％伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者(五)肥胖与高血压

肥胖

高脂血症

儿茶酚胺增加高胰岛素血症胰岛素抵抗

血管收缩细胞内钠增加

血管紧张度增加钙内流增加

血压升高

(六)饮食与高血压

高钠饮食

平滑肌对NE敏感CA增高

对AII反应性增加血管收缩

直接使小动脉收缩

外周阻力增加

血压升高

五、高血压的临床表现

1.一般症状:头晕,头疼及颈部发硬。

严重者可出现恶心,呕吐。2.靶器官损害的临床表现(并发症)

心脏损害:

胸闷,气短及心前区疼

左室肥厚(ECG,X线UCG证实)

心绞痛,心肌梗塞及心力衰竭

脑血管损害:一侧肢体运动及感觉的障碍

缺血及出血性脑卒中

肾脏损害:夜尿增多,微蛋白尿及蛋白尿

血肌酐增高>2.0mg/dl

血管损害:颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性血管病

六.高血压的临床类型

(一)高血压的急症:

部分高血压在短期内(数小时至几天)发生血压的急剧增高,可伴有心,脑,肾功能的障碍。

1.恶性高血压:

占3-4%，临床表现为:DBP>130mmHg。眼底出血,渗出。肾脏:肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化。

2.高血压危象

血压在短期内明显增高,

SBP可达260mmHg

DBP可达120mmHg

症状:头疼,烦躁,潮红,恶心,呕吐等。

3.高血压脑病

血压突然在短期内明显增高,伴中枢神经功能障碍。

症状:严重的头痛,呕吐及神志改变。

(二)老年高血压

年龄>60岁,血压增高.(约40-45%)；约有50%的高血压患者为收缩性高血压。

临床上常表现为:

1.血压波动较大(压力感受器敏感性减退)

2.易产生体位性低血压

3.容易发生左室肥厚及心力衰竭

4.SBP>=140mmHg,DBP<90mmHg(单纯收缩期高血压ISH)

七.高血压治疗中的评估

(一)评估血压水平的

(二)评估是否存在相关的心血管危险因素

(三)评估是否存在相应的靶器官损坏

(四)评估是否有相关的临床情况

(五)评估高血压的危险度

高血压的血压水平的评估

(WHO/ISH及中国高血压联盟)

1、理想血压:<120/802、正常血压:<130/853、正常高限血压:130-139/85-894、高血压:>=140/90

I级(轻度):140-159/90-99

亚组:140-149/90-95

II级(中度):160-179/100-109III级(重度):>=180/>=1105、收缩期高血压:>=140/<90

亚组:140-149/<90

高血压危险因素的评估

高血压靶器官损害的评估

高血压相关临床情况的评估高血压的危险分层一般症状:头晕,头疼及颈部发硬。(1)量效关系难以预测,生物利用度低,波动大标准治疗方案的给药剂量(毫克)肾脏功能衰竭（CrCl10–30毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克)依普罗沙坦Cmax↓，AUC↓无907400-800％血压在短期内明显增高,

SBP可达260mmHg

DBP可达120mmHg

症状:头疼,烦躁,潮红,恶心,呕吐等。阻滞剂+ACE抑制剂内皮细胞约有50%的高血压患者为收缩性高血压。心衰、心梗后、高危患者的药物选择(2)血管选择性提高,对心脏的负性变力性、变时性,和负性传导作用减弱<140/90mmHg肾衰(肌酐>3mg/dl)WHO/CHL推荐的降压联合治疗方案发病人数3000万5000万9000万血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)钠储留面积↓张力↑改变血症————————————————————用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄并存的临床情况脑血管疾病

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险水平分层

血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危

高危II1-2个危险因素

中危中危

很高危III≥3个危险因素

或靶器官损害

高危高危

很高危或糖尿病IV并存临床情况

很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险

与降压治疗的绝对效益

绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17中国高血压防治指南编写专家组

年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分数013467910糖尿病No=0Yes=3吸烟No=0Yes=4

收缩压未治疗 治疗 <110 0 <110 0110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 5≥215 6 155-215 6

≥2157冠心病相对危险性计算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272总胆固醇25 30 35 40 45 50 60 70 80HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相对危险性计算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272总分0246810122年危险概率0%0%0%0%0%1%1%总分141618202224262年危险概率1%2%3%4%6%9%12%总分283032342年危险概率17%24%32%43%冠心病相对危险性计算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272心血管危险因素水平分层例1 A 男145/90 65岁 糖尿病 TIA B 男145/90 40岁 无糖尿病及其他心血管病

心血管事件危险性A是B的20倍。例2 A 男 170/105 B 男 145/90

两者其他危险因素相同

心血管事件危险性A是B的2-3倍。中国高血压防治指南编写专家组

危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）例1 A 男145/90 65岁 糖尿病 TIA中国高血压防治指南编写专家组(一)高血压的急症:

部分高血压在短期内(数小时至几天)发生成分组成：肼苯哒嗪12.3、了解血压负荷状态通常吸收迅速而完全，吸收率>90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约90%），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。1999年医院门诊人群高血压

抽样调查报告：知晓率/治疗情况受体（irbesartan）肥胖引起血压增高的机制为:

1.ArchInternMed1997(2)血管选择性提高,对心脏的负性变力性、变时性,和负性传导作用减弱合并用药交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺约:30%为低肾素型

15%为高肾素型

55%为正常肾素型

循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素,并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用.二、高血压的流行病特点≥215 6 155-215 6脑出血能与其它任何抗高血压药物合用**显著的肝脏清除。高血压分为:

原发性高血压:(EssentialHypertension)原因不明,占95%.双氢克尿噻（颈、髂、股或主动脉）中国高血压防治指南编写专家组不应与ACEI合用，因为有增加高血钾的可能依普罗沙坦Cmax↓，AUC↓无907400-800大脑皮质兴奋及抑制的失调ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。例1 A 男145/90 65岁 糖尿病 TIA比索洛尔高血钾(K>6.0mg/dl

血管损害:颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性克服了一代及二代药的多数缺点,生物利用度高,血浆浓度波动小,代表药物有氨氯地平和拉西地平(candesartan)2（CV1974）423-1199.(2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan(GR117289)等;低危 <15% <5 <9(candesartan)2（CV1974）423-1199.Fosinoprilat

七.原发性高血压的检查

(一)体格检查:

体重,血管,动脉,心脏,

眼底,双侧上下肢血压

(二)实验室检查:血脂,血糖,电解质,尿常规，肝、肾功能.

(三)特殊检查：动态血压监测，超声心动图检查、CT检查及胸片动态血压监测

血压

6：0022：006：001、了解全天的血压变化2、了解血压昼夜节律的变化（勺型血压及非勺型血压）3、了解血压负荷状态4、分析药物治疗的有效性

八.高血压的治疗

(一)非药物治疗

(二)药物治疗

降压的目的:

(1)血压要达到靶目标水平.

(2)不增加危险因素,逆转靶器官损害

(3)降低心,脑血管病的发生率及死亡率

限盐:<6克/天

低糖

降低体重--进行有氧运动

减少饱和脂肪酸的摄入

保持心境及情绪的平衡(一)非药物治疗

(二)药物治疗

首先进行治疗前的5个评估

明确降压的目的:

(1).血压要达到靶目标水平.

(2).不增加危险因素,逆转靶器官损害

(3).降低心,脑血管的发生率及死亡率

降压药物的选择

六类:

1.利尿剂2.β受体阻滞剂

3.钙离子拮抗剂4.血管转换酶抑制剂

(ACEI)

5.α受体拮抗剂6.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)降压药

A.B.C.D.αA.(doubleA)ACE-Inhibitors(ACE抑制剂）,angiotensinIIreceptorblocker(ARB)血管紧张素II受体阻滞剂。B.Beta-blocers(B-受体阻滞剂)。C.calciumchannelblocker(钙离子拮抗剂)D.Diuretics(利尿剂)α.alphablockers(α受体阻滞剂）

Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitorsESH/ESC:合理的降压联合治疗方案利尿剂(Diuretics)

寿比山(吲达帕胺),双氢可尿塞,氨体舒通

适用于:

浮肿的高血压病人

单纯性收缩期高血压的病人

脑中风后的病人

大量及长期使用,应注意:

1.低钾和高钾

2.糖尿病者

3.肾功能受损者利尿剂1、安全、有效、降压历史久远2、80年代大剂量3、目前剂量小剂量4、正确看待利尿药的风险/效益，剂量依赖性类型常用剂量高峰时间持续时间适应症禁忌症噻嗪类双氢12.5-254-612-24DM，高UA，原醛吲哒帕胺1.25-2.518-24襻利尿剂速尿20-802-46-8肾衰DM，高UA，原醛保钾利尿安体舒通2024-4848-72高钾，肾衰氨苯碟定50-1002-46-8高钾，肾衰利尿剂利尿剂利尿剂的药理学效应Na＋排除血容量心排出量*肾灌流肾素－血管紧张素动脉阻力血压动脉阻力血压*数周后恢复正常利尿剂——优点和缺点优点缺点一般的：一般的：特殊的：便宜、有效血容量减少会激活RAA系统并释放醛固酮，而引起水钠潴留噻嗪类双氢克尿噻吲哒帕胺能与其它任何抗高血压药物合用利尿剂与其它抗高血压药物合用有叠加作用剂量的增加不会引起血压的进一步下降，但副作用会增加（尤其是噻嗪类利尿剂）襻利尿剂速尿保钾利尿剂氨苯喋啶影响糖耐量－糖尿病病人避免使用升高血浆血脂水平－高脂血症病人避免使用低血钾升高尿酸水平－可能诱发痛风阳痿作用时间短，较少应用于高血压病人肾功能不全的病人有发生高血钾的危险不应与ACEI合用，因为有增加高血钾的可能吲哒帕胺在JNC7中把吲哒帕胺归为噻嗪类利尿药,但它同时有钙拮抗的作用,另外它还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用,降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用,对糖脂代谢无不良影响.作用部位:远曲小管的近段还可从胆汁排泄,肾衰患者适用2.5mg=50mgHCT降压0号成分组成：肼苯哒嗪12.5mg

利血平1.5mg

双氢12.5mg

氨苯碟定12.5mg利尿剂的适应症

适用于有轻中度高血压，老年人高血压，及高血压合并心衰的患者如有糖耐量减低，DM或痛风，定期查钾或补钾(每日1-3G)剂量宜小不宜大小剂量使用能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，对糖、脂、电解质代谢等无不良影响联合用药最好用ACEI和ARB副作用长期较大剂量使用有升高血糖、血脂、血尿酸，降低胰岛素细胞敏感性等副作用电解质紊乱勃起功能障碍在TOMHS试验中,随机给予氯噻同的男性在24个月中发生勃起功能障碍的占17.1%,而安慰剂组为8.1%作用部位:远曲小管的近段依普罗沙坦Cmax↓，AUC↓无907400-800ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。0mg/dl

血管损害:颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性靶器官损害的临床表现(并发症)

心脏损害:胸闷,气短及心前区疼

左室肥厚(ECG,X线UCG证实)

心绞痛,心肌梗塞及心力衰竭VascularBiology2002;Vol2,No.非选择性α1受体阻滞剂心血管危险因素水平分层四、血压升高的主要机制高血压=CO增加及/或PR增加如有糖耐量减低，DM或痛风，通常吸收迅速而完全，吸收率>90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约90%），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。合计 77 70 56 33 23高血压的临床类型中危 15-20% 5-7 8-11TrandolaprilJHypertens1998具有中枢神经系统和外周神经系统的双重作用,（irbesartan）肾60％肝40％β-受体阻滞剂脂溶性：心得安、美托洛尔水溶性：氨酰心安、索他洛尔半脂半水性：比索洛尔具有α-阻滞的β-受体阻滞剂：卡维地洛、柳安苄心定、阿尔马尔β受体阻滞剂(Beta-blocers)

氨酰心安,倍他洛克,比索洛尔等

适用于:

心率偏快的高血压患者

高交感活性(高肾素)高血压病人

冠心病的高血压患者

大量使用应注意:

心动过缓

血糖及血脂的变化

糖尿病的周围血管病脂溶性通常吸收迅速而完全，吸收率>90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约90%），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。完全在肝脏代谢常用:心得安,美托洛尔水溶性通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠道吸收率只要50%，并且很少被代谢，85%-100%从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂溶性长常用:阿替洛尔,索他洛尔半脂半水性介于亲水及亲脂之间半衰期长，首过反应小平衡清除，即50%在肝脏代谢为无活性的代谢产物，其余50%以原形肾脏排出肝肾疾病时无须调整剂量常用:比索洛尔按选择性分类非选择性:心得安选择性:阿替洛尔美托洛尔比索洛尔兼有α阻滞作用的β阻滞剂:卡维地洛拉贝洛尔阿尔马尔β受体阻滞适应症年轻的高血压患者伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者伴心绞痛或既往有心肌梗塞的患者合并甲亢、偏头痛和术前高血压β受体阻滞注意事项哮喘和阻塞性肺病有严重周围血管性疾病有雷诺现象胰岛素依赖性糖尿病患者有抑郁表现有心脏传导阻滞高脂血症有心衰患者钙离子拮抗剂(calciumchannelblocker)

硝苯地平(短效剂,缓释片,控释片)

氨氯地平(洛活喜)尼群地平等

缓释维拉帕米(异搏定),缓释地尔硫唑

适用于:老年收缩期高血压患者

混合高血压患者

对血糖血脂无不利影响

并对心脑肾有较好的保护作用

大量使用应注意:

头疼,面红,及下肢踝部水肿的临床现象钙离子拮抗剂化学结构第一代第二代第三代二氢吡啶硝苯地平缓释硝苯地平控释硝苯地平缓释非洛地平缓释尼卡地平非洛地平尼卡地平尼莫地平尼群地平氨氯地平拉西地平苯烷类维拉帕咪缓释维拉帕咪苯噻嗪类地尔硫卓缓释地尔硫卓商品名与化学名缓释硝苯地平控释硝苯地平_拜新同缓释非洛地平_波依定缓释维拉帕咪_缓释异博定缓释地尔硫卓_合贝爽氨氯地平_络活喜拉西地平_乐息平左旋氨氯地平_施慧达钙离子拮抗剂一代(1)量效关系难以预测,生物利用度低,波动大(2)快速的血管扩张,交感激活

(3)作用时间短,很难24小时覆盖(4)血管选择性差

钙离子拮抗剂二代:(1)血管扩张引起的副作用小,因起血浓度的达峰时间延长,起效较慢,半衰期延长,作用持续时间延长

(2)血管选择性提高,对心脏的负性变力性、变时性,和负性传导作用减弱

(3)但生物利用度人仍较低,谷峰浓度仍波动较大钙离子拮抗剂三代:克服了一代及二代药的多数缺点,生物利用度高,血浆浓度波动小,代表药物有氨氯地平和拉西地平络活喜口服后生物利用度高(64%)稳态后血浆浓度波动小血浆半衰期长(35-50小时)对心功能无副面影响血管紧张素转换酶抑制（ACEI）

卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）

苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰）

西拉普利（抑平舒）福辛普利（蒙诺）适用于：各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用

心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用

蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用使用时应注意：有10%-20%的病人有干咳的反应

在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张抗增殖凋亡AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI抑制抑制ACEI同时干预RAS和KKS系统

发挥双系统保护作用肾素ACEI——药理学效应

同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用血管紧张素原缓激肽血管紧张素I非活性激肽ACE××血管紧张素II血管收缩水钠潴留血压升高ACE抑制剂抑制ACE，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂，缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。ACEIARBJNC7—

拥有6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●ACEI在高血压治疗中的地位有效的药物选择心衰、心梗后、高危患者的药物选择其它药物可能同样有效高血压患者，控制血压最重要ACEI在高血压中的应用---ESC专家共识血管紧张素转化酶抑制剂在高血压患者中的使用：指南条件/用药适应症级别水平控制血压需要IA心力衰竭,收缩性左室功能不全，糖尿病，既往心肌梗死或者脑卒中史，冠状动脉疾病高危患者IAESCACEI专家共识：

不同ACEI的药代动力学特性药物药物的清除半衰期肾脏清除率(%)标准治疗方案的给药剂量(毫克)肾脏功能衰竭（CrCl10–30毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克)含巯基的抑制剂苯那普利*11852.5–20每日两次2.5–10每日两次卡托普利29525–100每日三次6.25–12.5每日三次佐芬普利4.560**7.5–30每日二次7.5–30每日二次含羧基抑制剂西拉普利10801.25–5每日0.5–2.5每日依那普利*11882.5–20每日二次2.5–20每日二次赖诺普利*12702.5–10每日2.5–5每日培哚普利*>24754–8每日2每日喹那普利*2–47510–40每日2.5–5每日雷米普利*8–14852.5–10每日1.25–5每日螺普利1.650**3–6每日3–6每日群多普利16–2415**1–4每日0.5–1每日含膦酸基的抑制剂福辛普利（蒙诺）1250**10–40每日10–40每日**显著的肝脏清除。EuropeanHeartJournal(2004)25,1454-70ACEI副作用低血压干咳高钾血症肾功能衰竭血管神经性水肿过敏ACEI禁忌证低血压(症状性)肾衰(肌酐>3mg/dl)高血钾(K>6.0mg/dl)双侧肾动脉狭窄过敏咳嗽妊娠ACEI的分类含巯基：卡托普利，佐芬普利含羧基：依那普利，群多普利，苯那普利，雷米普利,

培多普利，赖诺普利西拉普利，咪达普利，螺普利含膦酸基：福辛普利化学名与商品名卡托普利（开博通）依那普利（悦宁定，依那林）苯那普利（洛丁新）西拉普利（一平苏）雷米普利（瑞泰）培多普利（雅士达）赖诺普利（捷赐瑞）福辛普利（蒙诺）咪达普利（达爽）血管紧张素转换酶抑制剂有较好的降压作用能逆转血管壁、心脏的重塑、恢复其结构和功能能改善胰岛素抵抗,对糖、脂等代谢无不良影响ACEI能预防或逆转蛋白尿,特别是有效地延缓胰岛素依赖性糖尿病患者肾脏病变的进程,改善患者的预后。药名活性代谢物生物利用度蛋白结合率半衰期(h)代谢途径剂量诊断变化BenazeprilBenazeprilat37%95％0.6主要肾肝11-12%10-20mg/qd改变ECG(心电图)Captopril无75％20％3肾12.5-25mg/tidCilazaprilCilazaprilat55％－9肾2.5-10mg/qdEnalaprilEnalaprilat60%50％11肾60％肝33％5-40mg/bidFosinoprilFosinoprilat30％96％11.5肾44-50％肝44-50％10-20mg/qd与地高辛有作用Lisinopril无25％无12肾10-20mg/qdPerindoprilPerindoprilat70％60％25肾75％肝25％4-8mg/qdQuinaprilQuinaprilat60％97％1－2肾61%肝37％10-20mg/qdRamiprilRamiprilat60％73％15－17肾60％肝40％2.5-10mg/qdTrandolaprilTrandolaprilat10％80％10肾33(15)％肝66(38)％2-4mg/qd血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)

氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）

适用于：各种类型的高血压，并对心脑肾有较好保护作用

心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用

蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用

副作用极少。ARB化学结构化学结构分为以下3类:(1)联苯四唑类，结构为甲基联苯四唑与杂环，主要药物有氯沙坦、厄贝沙坦等;(2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan(GR117289)等;(3)非杂环类，有撷沙坦等制剂。ARB药代动力学特点药物活性代谢产物生物利用度半衰期（h）蛋白结合力

％氯沙坦

（科素亚）EXP3174332(6-9)98.7（Losartan）(15%)缬沙坦

（代文）(--)23995（valsatan）依贝沙坦

（安博维）(--)60-8011-1590

（irbesartan）坎地沙坦

（必洛斯）1（TCV116）

(--)3.5-4（－）

(candesartan)2（CV1974）

423-1199.5

替咪沙坦

（美卡素）(--)42-57.424》99(Telmisartan)

EXP3174,是Losartan的代谢产物,具不可置换的AT1受体拮抗特性ARB药代动力学特点药物食物影响代谢涉及肝内酶系消除％剂量

粪便尿液（mg/d)）

氯沙坦（科素亚）Cmax↓，AUC↓CYP2C9603550-100（Losartan）CPY3A4缬沙坦（代文）Cmax↓，AUC↓

无831380-320（valsatan）下降40％依贝沙坦（安博维）（－）CYP2C98020150-300

（irbesartan）坎地沙坦（必洛斯）（－）CYP2C967334-16(candesartancilexetil)替咪沙坦（美卡素）Cmax↓UDP－葡萄糖醛》98（－）40-80(Telmisartan)酸转化酶依普罗沙坦Cmax↓，AUC↓无907400-800(Eprosartan)Cmax：血浆峰浓度；AUG：药时曲线下面积。

ARB降压疗效的荟萃分析43项研究,11281例药物SBP(mmHg)DBP(mmHg)Losartan8.05.5valsartan7.54.0irbesartan10.06.5Telmisartan9.56.0candesartan10.06.0各药的特点科素亚:第一个ARB药物,在降压的同时降低尿酸,LIFE试验的结果显示,它不仅在降低脑卒中心血管事件中有优良的表现,同时能降低左房的压力,改善电兴奋,减低房颤的发生率安博维:是ARB中生物利用度最高的药物(60-80%)除兼有其余ARB的作用外,能作用于PPγ,改善糖耐量,降低血糖美卡素:是ARB中半衰期(24小时)最长,蛋白结合率最高的药物兼有其余ARB的作用外,能作用于PPγ,改善糖耐量