肺炎合理诊治的若干问题

肺炎诊治中要明确的几个问题发热＋咳嗽＝肺部感染？发热＋咳嗽≠肺部感染！发热＋咳嗽＋肺部阴影＝肺部感染？发热＋咳嗽＋肺部阴影＝/≠肺部感染！问题之一：肺炎诊断与鉴别诊断当前第1页\共有87页\编于星期六\10点肺炎的诊断与鉴别诊断社区获得性肺炎、院内获得性肺炎诊断：临床征象影像学改变鉴别诊断除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等当前第2页\共有87页\编于星期六\10点病例（1）治疗后治疗前男性，25岁。突发畏寒、高热1周。痰培养提示大量MRSA当前第3页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）患者，男，73岁，农民反复咳嗽咳痰35年，活动后呼吸费力8月，加重伴发热1周入院当前第4页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）当前第5页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）当前第6页\共有87页\编于星期六\10点当前第7页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）

体温及抗感染治疗变更可乐必妥0.5qd+舒普深2.0bid大扶康0.2qd+舒普深2.0bid邦达4.5q8h当前第8页\共有87页\编于星期六\10点入院时治疗9天后当前第9页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）当前第10页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）当前第11页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）体温控制不佳＋影像提示肺部病变进展＋CRP↑/WBC↑

怎么办？更换抗生素？肺穿刺？当前第12页\共有87页\编于星期六\10点病例（2）当前第13页\共有87页\编于星期六\10点病例（3）患者，女性，27岁。患者6天前受凉后出现发热，最高40.2度，伴胸闷、气促、畏寒、寒战。当地医院考虑“重症肺炎、甲亢”，住院治疗，予抗感染治疗无好转，遂进一步转诊至本院。原有甲亢病史，服用PTU控制当前第14页\共有87页\编于星期六\10点病例（3）入院查体：T38.3℃，P96bpm，R20bpm，BP116/55mmHg，两肺闻及大量干湿罗音。实验室检查：WBC28.5X109/L,N91.3%,Hb106g/L,PLT149X109/L,

血气分析示PH7.35,PaO251mmHg，PaCO239mmHgCRP65.8mg/L，

ESR22mm/h，

当前第15页\共有87页\编于星期六\10点病例（3）当前第16页\共有87页\编于星期六\10点病例（3）感染确实存在，但重症肺炎的诊断能解释整个病情及影像学改变吗？入院后查P－ANCA及MPO阳性，结合患者长期服用PTU，考虑PTU所致药物相关性小血管炎停用PTU，改用赛治（甲硫咪唑）后，病情缓解。当前第17页\共有87页\编于星期六\10点病例（3）治疗12天后复查CT：磨玻璃样改变明显吸收当前第18页\共有87页\编于星期六\10点肺炎的诊断与鉴别诊断发热＋咳嗽＋肺部阴影与非感染性疾病鉴别病原体的鉴别当前第19页\共有87页\编于星期六\10点肺炎诊治中要明确的几个问题问题之二：准确、及时识别重症肺炎当前第20页\共有87页\编于星期六\10点重症肺炎死亡率明显升高有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症医院获得性肺炎病死率则高达58.5%PaganinF，EurRespirJ，2004，24(5)：779—785．RelloJ，Chest，2003，123(1)：174—180易慧，谢灿茂.中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58

当前第21页\共有87页\编于星期六\10点重症CAP诊断标准(2007年IDSA/ATS共识)

主要标准1.需要机械通气2.脓毒性休克需要使用血管升压药

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.意识障碍5.尿毒症（BUN20mg/dL）6.粒细胞减少（WBC＜4000/μl）7.血小板减少（Plt＜100000/μl）8.体温低（T＜36℃）9.低血压需要液体复苏诊断：1条主要标准或3条次要标准CID2007；44（S2）:7－72当前第22页\共有87页\编于星期六\10点

重症CAP诊断标准(2007年IDSA/ATS共识)

其他需要在临床工作中考虑的次要因素非糖尿病患者低血糖急性酒精戒断低钠血症代谢性酸中毒或血乳酸水平升高肝硬化、无脾

当前第23页\共有87页\编于星期六\10点重症肺炎的危险因素---宿主老年人慢性肺病或其他基础疾病恶性肿瘤免疫抑制患者昏迷患者吸入性因素存在近期呼吸道感染当前第24页\共有87页\编于星期六\10点重症肺炎的危险因素---医源长期住院(ICU)人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管胸腔手术先期抗生素治疗糖皮质激素和免疫抑制药H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者当前第25页\共有87页\编于星期六\10点肺炎（CAP）严重性的预判（评分系统）1.PSI评分2.CURB－65评分

ConfusionBUN≥17mmol/L(20mg/dL)Respiratoryrate≥30breaths/minLowbloodpressure(systolic≦90mmHg;ordiastolic≦60mmHg)age≥65years

0--0.7%1--2.1%2—9.2%(入院)3—14.5%（入ICU）

4—40.0%5—57.0%当前第26页\共有87页\编于星期六\10点肺炎诊治中要明确的几个问题问题之三：如何选择合适的抗感染治疗药物重视病原学的检测，有样必采，采样后用药遵循指南、循证医学证据进行经验性治疗当前第27页\共有87页\编于星期六\10点CAP经验性治疗：重视覆盖非典型病原体β-内酰胺类＋阿奇霉素呼吸喹诺酮JohnHopkins指南当前第28页\共有87页\编于星期六\10点β-内酰胺类的选择无铜绿高危因素

非抗假单胞菌头孢菌素有铜绿高危因素哌拉西林/他唑巴坦(preferredifPseudomonasmostlikely)头孢吡肟

(preferredifS.pneumoniaemostlikely)JohnHopkins指南当前第29页\共有87页\编于星期六\10点铜绿假单胞菌感染高危因素结构性肺病皮质激素类用药(>10mg强的松/d)既往1月内使用广谱抗菌药物>7dAIDS(CD4<50)粒细胞缺乏(ANC<500)住院后>5d当前第30页\共有87页\编于星期六\10点病例（4）患儿，女性，13岁，学生咳嗽10余天，畏寒发热3天入院。体温最高40.3℃，痰量少、不易咳出。血常规：WBC14600/μl，N90％CRP：120mg/L当前第31页\共有87页\编于星期六\10点入院时当前第32页\共有87页\编于星期六\10点病例（4）诊断考虑及治疗转归考虑社区获得性肺炎治疗：β－内酰胺类＋阿奇霉素

当前第33页\共有87页\编于星期六\10点治疗前治疗后当前第34页\共有87页\编于星期六\10点HAP发生时间与病原构成HAP早期肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数135101520当前第35页\共有87页\编于星期六\10点GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,

Chest2006;

130;

597-604可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性有没有48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗法则以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似HAP/VAPHAP抗生素治疗策略多药耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类+氨基糖苷类/喹诺酮类+万古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治疗(头孢曲松，喹诺酮类或厄他培南)当前第36页\共有87页\编于星期六\10点MDR感染的危险因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高医疗相关的因素：气管切开鼻饲侵袭性血压测定侵袭性机械通气、气管插管有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗当前第37页\共有87页\编于星期六\10点可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌或

大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦

肺炎克雷伯菌或

肠道杆菌属厄他培南

变形杆菌属

粘质沙雷菌HAP抗生素选择策略—无MDP感染的危险因素、早发性HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416当前第38页\共有87页\编于星期六\10点可能的病原菌抗生素联合治疗肺炎链球菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）流感嗜血杆菌或甲氧西林敏感金葡菌抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属、变形杆菌属粘质沙雷菌MDR病原菌或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）

铜绿假单胞菌加上

肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）

不动杆菌属或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺军团菌万古霉素或利奈唑胺HAP抗生素选择策略—迟发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416当前第39页\共有87页\编于星期六\10点重视呼吸道分泌物的培养方**，男，48岁，个体，浙江浦江人1月前出现咳嗽，咳黄白色粘痰，当时痰量不多，自觉无发热。10天前症状加重，伴胸闷，咳痰增多，痰液呈黄色脓性，并见少许痰中带血，有发热，至当地医院胸片检查提示：两肺炎。予舒普深，万古霉素联合抗感染治疗，未见好转，仍有发热，且胸闷气急加重，遂转来我院。当前第40页\共有87页\编于星期六\10点病例当地胸片当前第41页\共有87页\编于星期六\10点病例当前第42页\共有87页\编于星期六\10点病例入我科后的相关检查当前第43页\共有87页\编于星期六\10点病例入我科后的相关检查当前第44页\共有87页\编于星期六\10点当前第45页\共有87页\编于星期六\10点当前第46页\共有87页\编于星期六\10点病例标本的留取至关重要！！当前第47页\共有87页\编于星期六\10点病例标本的留取至关重要！！当前第48页\共有87页\编于星期六\10点临床难题如何区分细菌定植和感染：根据实验室检查结果或患者临床表现？统筹考虑兼而有之当前第49页\共有87页\编于星期六\10点痰细菌学检查痰液是我国临床微生物实验室接收到的最常见的标本局限性：

阳性率偏低

临床符合率差

，难以区分定植或污染

关键：

标本采集不规范：标本不合格

操作程序不规范：不重视直接涂片当前第50页\共有87页\编于星期六\10点痰标本的采集及运输在抗菌药物使用前；医护人员指导下用湿牙刷（勿用牙膏）轻刷口腔黏膜、舌头和牙龈，再用清水或凉开水漱口（戴假牙者需取出假牙），咳出深部痰液，置无菌、干燥容器内送检，标本量>1ml；咳痰困难者可用3%-10%无菌盐水25ml雾化吸入，使痰液易于排出1-2h内送至实验室，1h内接种，室温保存时间应≤2h对于普通肺炎，每天送检1次连续2-3d，不建议24h内多次送检，除非痰液外观性状改变或怀疑分支杆菌感染当前第51页\共有87页\编于星期六\10点标本质量评估－痰涂片低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野当前第52页\共有87页\编于星期六\10点肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌为社区获得性肺炎的主要病原菌其毒力较强，定植能力相对较弱肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌等被确定为感染菌的可能性高强调痰涂片：苛养菌当前第53页\共有87页\编于星期六\10点大肠杆菌与克雷伯菌属致病力强，易出现血流感染及休克呼吸道标本分离意义较大当前第54页\共有87页\编于星期六\10点奇异变形杆菌肠杆菌、难清除口腔污染菌当前第55页\共有87页\编于星期六\10点嗜麦芽窄食单胞菌与洋葱伯克霍尔德菌定植于呼吸道而不引起侵袭性感染致病力弱当前第56页\共有87页\编于星期六\10点金黄色葡萄球菌致病力强污染可能不能排除污染需要积极治疗当前第57页\共有87页\编于星期六\10点凝固酶阴性葡萄球菌极少引起呼吸道感染、口咽部污染可能性大培养阳性必须结合临床尤其重要的是寻找高危因素，如：终末期患者、插管患者、粒缺等当前第58页\共有87页\编于星期六\10点肠球菌一般认为非呼吸道致病菌上呼吸道污染可能极大当前第59页\共有87页\编于星期六\10点铜绿假单胞菌与不动杆菌是引起HAP/VAP的最常见MDR革兰阴性菌，对许多抗菌药具有内在的耐药性条件致病菌，鉴别定植/污染/感染重要但困难当前第60页\共有87页\编于星期六\10点铜绿/不动易感因素入住ICU病房机械通气人工气道长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素与已感染不动/铜绿的病人处于同一病房工作人员疏于环境和手部清洁当前第61页\共有87页\编于星期六\10点针对痰培养不动杆菌治疗的争议不有效区分定植菌及致病菌，盲目用药将导致抗菌药物滥用、细菌耐药性增加、患者负担加重等众多危害但是，置之不理：万一是致病菌怎么办？因此，针对痰培养显示不动杆菌阳性的患者，应结合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能，选择适当药物治疗当前第62页\共有87页\编于星期六\10点定植or感染：怎么办？与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等正在接受抗生素治疗的患者病情加重在时间上与不动杆菌的出现相符合从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义炎症指标如：CRP、PCT当前第63页\共有87页\编于星期六\10点痰涂片细胞吞噬细菌伴行细菌被白细胞包裹

当前第64页\共有87页\编于星期六\10点铜绿假单胞菌感染当前第65页\共有87页\编于星期六\10点当前第66页\共有87页\编于星期六\10点鲍曼不动杆菌感染当前第67页\共有87页\编于星期六\10点铜绿与不动杆菌混合感染当前第68页\共有87页\编于星期六\10点革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的细菌培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形态与痰涂片所见一致痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临床诊断，可将生长的细菌判断为病原菌。当前第69页\共有87页\编于星期六\10点涂片染色未见细菌培养见中量鲍曼不动杆菌，应考虑定植或污染当前第70页\共有87页\编于星期六\10点定植or感染判断困难，世界难题了解微生物特性，紧密结合临床如果你不能判断，则选择敏感药物治疗5天当前第71页\共有87页\编于星期六\10点肺炎诊治中要明确的几个问题问题之四：了解国内外耐药趋势，熟悉当地耐药及药敏状况当前第72页\共有87页\编于星期六\10点抗感染治疗进入了耐药时代多重耐药菌（MDR、PDR、XDR）超级细菌ES-KAPEE：肠球菌VRES：金黄色葡萄球菌MRSAVISAhVISAK：克雷伯菌属CRKA：鲍曼不动杆菌CRABPDRABP：铜绿假单胞菌CRPAPDRPAE：肠杆菌CRE当前第73页\共有87页\编于星期六\10点抗感染治疗进入了耐药时代耐药监测告诉我们关于中国的现状：MRSA：50%左右;MRCNS：70%左右VRE:3%左右碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌：2-3%碳青霉烯类耐药大肠埃希菌：0.2-0.5%泛耐药鲍曼不动杆菌：10%左右泛耐药铜绿假单胞菌：2%当前第74页\共有87页\编于星期六\10点2008-2010年CHINET肠杆菌科细菌耐药性变迁

2008

2009

2010

抗菌药物耐药敏感耐药敏感耐药敏感美罗培南0.9991.398.54.291.8亚胺培南0.8991.398.44.687.6厄他培南

2.496.75.983.9阿米卡星11.48510.586.51087哌拉西林/他唑巴坦9.278.19.28010.479.3头孢哌酮/舒巴坦5.881.77.577.19.175.3头孢吡肟17.373.420.270.82269.6头孢他啶2173.522.770.83161.6庆大霉素42.555.9425641.156.9当前第75页\共有87页\编于星期六\10点2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）根据耐药监测数据合理选择抗生素当前第76页\共有87页\编于星期六\10点2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）根据耐药监测数据合理选择抗生素当前第77页\共有87页\编于星期六\10点2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）根据耐药监测数据合理选择抗生素当前第78页\共有87页\编于星期六\10点

易产ESBL的两大菌株

大肠埃希菌肺炎克雷伯菌ESBL(＋)菌株对所有青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药

对碳青霉烯类、酶抑制剂和头霉素类较为敏感

当前第79页\共有87页\编于星期六\10点大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL酶情况产ESBL酶菌株％当前第80页\共有87页\编于星期六\10点CHINET产ESBL大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星11.183.2庆大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2头孢呋辛98.81.1头孢噻肟85.51.4头孢他啶22.667.7头孢吡肟30.650.9头孢哌酮/舒巴坦4.275.3头孢西丁12.577亚胺培南0100美罗培南0.199.9环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑75.223.6当前第81页\共有87页\编于星期六\1