血钾监测的临床意义课件

血钾监测的临床意义

1正常钾代谢

1、90%存在于细胞内，浓度为140～

160mmol/L；2、1.4%存在于细胞外液中，浓度为4.2±0.3mmol/L；其中3、7.6%存在于骨骼中（骨钾）；4、跨细胞液（消化液）约占1%。（一）钾的体内分布

钾是机体必需的电解质之一，正常成人体内含钾总量约为50～55mmol/kg（但细胞内外钾分布不均）。血清[K+]为3.5～5.5mmol/L；2钾的体内分布3（二）钾的来源与排出

1、来源主要是食物天然食物含钾都比较丰富，正常人每日摄入量约为2～4g

2、排出（1）以肾为主：90%经肾由尿排出（2）粪便（肠道）：10%（3）汗液（皮肤）：少量4（三）钾平衡的调节肾的调节：肾是调节血钾浓度的主要器官

原则多吃多排少吃少排不吃还排5（三）钾平衡的调节钾的跨细胞转移67

低钾血症的概念

（hypokalemia）血清钾浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L各种原因影响钾的摄入、吸收、代谢和排泄致血清钾<3.5mmol/L时称低钾血症低钾血症是一种常见的电解质紊乱一系列临床表现的一种综合征，是一种生理病理的状态8低钾血症的概念

（hypokalemia）9低钾血症的分类1慢性低钾血症：常伴有体内K+总量减少，又称钾缺乏急性低钾血症：是由于细胞外K+转移至细胞内引起的，不伴钾缺乏低钾血症和机体缺钾常同时发生低钾血症≠缺钾（细胞内外钾分布异常）10低钾血症的分类2轻度低钾：K+3.0～3.5mmol/L中度低钾：K+2.5～3.0mmol/L重度低钾：K+＜2.5mmol/L11病因1.钾摄入减少：一般饮食含钾都比较丰富。正常进食能保证机体不缺钾消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够

就可导致缺钾和低钾血症12病因2.钾排出过多（1）经胃肠道失钾:小儿失钾最重要的原因

常见：严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。

13病因剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因大量的钾是经肾随尿丧失的呕吐代谢性碱中毒肾排钾呕吐血容量减少继发性醛固酮肾排钾14病因（2）经肾失钾:成人失钾最重要的原因引起肾排钾增多的常见因素某些肾脏疾病镁缺失碱中毒利尿药的长期连续使用或用量过多肾上腺皮质激素过多15病因（3）经皮肤失钾:汗液含钾只有9mmol/L

在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。

但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。16病因3.细胞外钾向细胞内转移细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。细胞内液K+细胞外液K+内流17病因①低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。③过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。②碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内。18临床表现神经肌肉系统中枢神经系统消化系统心血管系统泌尿系统19临床表现

1.神经肌肉系统:表现为神经、肌肉应激性减退。当时，可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重，低于时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。血清K+<3.0mmol/L2.5mmol/L

20临床表现2.中枢神经系统:表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。3.消化系统:缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠梗阻。21临床表现4.心血管系统:低血钾时一般为心肌兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现室颤，最后心脏停跳于收缩状态。此外还可引起心肌张力减低，心脏扩大，末梢血管扩张，血压下降等。心电图可出现。U波22临床表现5.泌尿系统：长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。另外，缺钾后膀胱平滑肌张力减退，可出现尿潴留，病人常易合并肾盂肾炎。23辅助检查1.血化验指标血清钾浓度下降，<3.5mmol/L，血pH值在正常高限或>7.45，钠离子浓度在正常低限或<135mmol/L。24辅助检查3.心电图检查T波低平，平坦或倒置ST段压低Q-T间期延长U波出现并逐渐增高，常超过同导联的T波，T波与U波相连呈驼峰状。以V2-V4胸导联最明显(低钾血症特征性变化)25

心电图的变化

26治疗原则

1、一般采用口服钾成人预防剂量为10%氯化钾30～40ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾9mmol）27治疗原则2、静脉输注氯化钾在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾15～30ml，每g氯化钾必须均匀滴注30～40min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾3～4g/d，作为治疗，则为4～6g或更多。但一般每日补钾以不超过15g氯化钾为宜。

28补钾的注意事项1.尽量口服补钾：如氯化钾、枸橼酸钾等，对不能口服者可静脉滴注。2.禁止静脉推注：常用针剂为10%氯化钾溶液，应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳骤停。3.见尿补钾:一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。29补钾的注意事项4.限制补钾总量：依血清钾水平，每日补钾60-80mmol/L（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，每日需补充氯化钾3-6g）。5.控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/L）。6.滴速勿快：补钾速度为10mmol/L，不超过20mmol/L，可使血K+升高0.1~0.2mmol/L*h。30补钾的注意事项7.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给，成人静脉点滴的速度一般为60滴/分。31补钾的注意事项8.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦9.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。

32饮食指导低钾血症应该吃哪些食物?1、多吃含钾较多的粮食，以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。2、多吃含钾较多的蔬菜，以菠菜、甘蓝、芹菜、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆等含钾元素较高。33饮食指导3、多吃含钾较多的海产类。海藻类含钾元素相当丰富，如紫菜每百克含钾1640毫克;海带含钾是含钠的22倍。4、多吃含钾较多的含钾较高的水果，如：香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等。34高钾血症hyperkalemia

35什么是高钾血症高钾血症定义：血（浆）钾浓度＞5.5mmol/L一般实验室测的是血清钾浓度。在血液凝固、离心过程中，血细胞释放钾，血清钾约高于血浆钾0.2mmol/L(注：本院检验科实验室正常血清钾3.5-5.3mmol/L)动脉血气中钾浓度：一般比血清钾低黄色生化管加入促凝剂36什么是高钾血症正常血清钾3.5-5.5mmol/L轻度高钾血症5.5-6.5mmol/L中度高钾血症6.5-7.5mmol/L重度高钾血症＞7.5mmol/L注：本院检验科正常血清钾3.5-5.3mmol/L37假性高钾血症一般非肾脏病患者出现高钾血症少见，当出现血清钾明显升高时，应该怀疑假性高钾血症临床上常见的假性高钾血症是因标本溶血，多由于静脉穿刺时的机械损伤，或扎止血带后反复握拳的缘故。上述病例中：静脉补钾侧手臂血管抽取血标本导致假性高钾血症与护士沟通，联系检验科或重新抽血38肾脏病真性高钾血症原因肾衰竭1、急性肾衰竭（其中包括横纹肌溶解）2、慢性肾衰竭，一般认为GFR＜15ml/min容易并发高钾血症继发性或原发性肾小管-间质疾病如狼疮肾炎、干燥综合征肾损害、多发性骨髓瘤肾损害、高钾血症远端肾小管酸中毒等，与远端小管泌钾减少有关。

药物1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2、AngII受体阻断剂（ARB）3、醛固酮受体阻断剂螺内酯（保钾利尿剂）4、非甾体抗炎药NSAIDs5、其它，如肝素、环孢素和FK50639药物引起高钾血症机制1、ACEI、ARB，降低醛固酮水平，减少钾排泄；2、醛固酮受体阻断剂螺内酯（保钾利尿剂），抑制醛固酮对远端小管作用，减少钾排泄。有人报告622285例65岁以上患者服用ACEI后，523例因高钾血症住院，且住院前一周同时服用保钾利尿剂者，高钾血症发生率增加27倍。3、NSAIDs，降低肾小球滤过率增加钠潴留，向远端肾单位运送的钠减少，并降低小管内液体流速，减少钾的分泌。此外NSAIDs还通过抑制前列腺素的合成导致低肾素低醛固酮症。4、肝素，降低肾上腺球状带AngII受体的亲和力并直接抑制醛固酮合成。应用肝素3天后血钾可升高0.2-1.7mmol/l，已有钾代谢异常的患者更易发生。5、环孢素和FK506，环孢素抑制致密斑COX-2的表达引起低肾素低醛固酮症，抑制远端肾单位腔面膜传导力低的K+通道和基侧膜的NA+-K+-ATP酶，它导致钾的重新分布，特别是与β阻滞剂合用时.FK506同样抑制基侧膜的NA+-K+-ATP酶，降低细胞内钾浓度和跨上皮细胞电位。40临床表现

轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。

临床症状主要涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。

41临床表现---神经肌肉症状高钾血症能引起神经－肌肉系统的兴奋性改变。早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。高血钾时，可致代谢性酸中毒。42临床表现---心脏表现抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏骤停，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓,心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。43高钾血症临床表现—其他系统

泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时，可致呼吸停止。441、询问病史，核对医嘱，停用含钾或使血钾升高药物。2、查肾功能、血糖。评估病因高钾血症处理血清钾＞6.5mmol/L，尽快降钾治疗。查ECG，有典型ECG改变者，尽快处理，连续心电监测。45高血钾典型ECG改变正常T波在肢导很少超过0.5mv，在胸导很少超过1.0mv；正常QRS波0.06-0.10s。46高钾血症处理处方1典型ECG改变者，立即静脉使用钙剂（直接对抗高血钾对细胞膜极化状况的影响）10%葡萄糖酸钙针10ml缓慢静推（2-3min）st！或10%氯化钙针5ml缓慢静推（2-3min）st！5%葡萄糖针100ml

10%葡萄糖酸钙针10ml静滴st!（特别使用洋地黄者推荐）静脉钙剂：1-3min起效，维持30-60min，可重复使用47高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（高糖+胰岛素）50%葡萄糖针50ml

RI10U微泵静脉泵注st！如果血糖明显升高，可使用RI泵注。以上均需密切监测血糖，建议每30min测指尖血糖10%葡萄糖针250ml

RI10U静滴st！高糖+胰岛素：10-20min起效，能使血钾降低0.6-1.0mmol/l48高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（大剂量沙丁胺醇（万托林）雾化吸入）

生理盐水4ml沙丁胺醇吸入剂10-20mg雾化吸入st！注意：β2激动剂能加快心率，高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等患者慎用。立即起效，下降0.62-0.98mmol/l，持续1-2h。使用少，严重高钾血症可考虑使用。49高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（碳酸氢钠溶液静滴）

5%碳酸氢钠溶液100ml静滴st！50高钾血症处理处方3清除钾血液透析、腹膜透析使用利尿剂应注意GFR；呋塞米口服400mg，静脉注射200mg，超过此剂量不会获得更大效果；高钾血症开始透析指征无统一规定，一般认为血钾＞6.5mmol/L，药物治疗无效；

呋塞米针40mg静推st！或生理盐水100ml呋塞米40mg静滴st！51小结ECG异常是心电监护立即静脉注射钙剂否静脉注射钙剂询问病史、饮食、药物；查检验结果（肾功能、血糖）血糖＞400mg/dl胰岛素泵注，监测血糖停用相关药物葡萄糖+胰岛素考虑大剂量沙丁胺醇雾化吸入如有酸中毒，考虑静滴少量碳酸氢钠溶液呋塞米静推考虑透析监测血钾直至＜5.5mmol/L52诊断及鉴别诊断①24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾>20mmol/d，提示存在肾性丢钾②血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐③肾素活性④醛固酮⑤血管紧张素III⑥血pH值⑦心电图检查53根据血压高低对低血钾进行鉴别

低血钾测血压测血清HCO3¯测血清HCO3¯低或正常高低高高低消化道丢利尿剂肾小管酸中毒呕吐高醛固酮糖皮质激素分泌失摄入少应用糖尿病酸中毒利尿剂血症过多正常高血压测尿钾测血浆肾素<20mmol/d>20mmol/d高低恶性高血压肾素瘤血浆醛固酮54根据尿钾多少对低血钾进行鉴别

低血钾测尿钾<20mmol/d摄入少吸收不良胃肠道丢失>20mmol/d测定血pH碱中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯<20mmol/d呕吐腹泻高碳酸血症>20mmol/d测血压正常利尿药Bartter综合征高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄

低肾素正常或高肾素Liddle综合征柯兴综合征55常见低血钾的病因及检验结果原醛Liddle急进性失盐性肾素柯兴氏Bartter肾小管综合征高血压