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文档简介

护理病历书写基本要求格式与内容护理病历首页护理计划单护理病程记录健康教育计划2病史主诉现病史既往史功能性健康型态9一、主诉（chiefcomplaint)被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周”“呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时”10用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”11二、现病史围绕主诉详细描述患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。12二、现病史（目前健康状况）1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3、伴随症状4、健康问题的发展与演变5、所采取的处理措施及其效果6、健康问题对被评估者的影响13三、既往健康史(pasthistory)既往健康状况既往患病史（传染病）外伤史手术史过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况141、健康感知-健康管理型态2、营养-代谢型态3、排泄型态4、活动-运动型态5、睡眠-休息型态6、认知-感知型态（－）戈登功能性健康型态系统回顾15（－）戈登功能性健康型态系统回顾7、自我感知-自我概念型态8、角色-关系型态9、性-生殖型态10、应对-应激耐受型态11、价值-信念型态161、身体（1）一般健康状况（2）口腔（3）呼吸与循环系统（4）消化系统（5）泌尿系统（二）身体、心理、社会系统回顾171、身体（6）造血系统（7）代谢及内分泌系统（8）肌肉骨骼系统（9）神经系统（二）身体、心理、社会系统回顾182.心理（1）感知能力（2）认知能力（3）情绪状态（4）自我概念（5）对疾病和健康的理解与反应（6）压力反应及应对方式（二）身体、心理、社会系统回顾19（二）身体、心理、社会系统回顾3.社会（l）价值观与信仰（2）受教育情况（3）生活与居住环境（4）职业及工作环境（5）家庭（6）社交状况（7）经济负担20身体评估21实验室及其他检查22主要护理诊断签名日期23基本要求格式与内容护理病历首页护理计划单护理病程记录健康教育计划24护理计划单护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。日期护理诊断/问题护理目标护理措施签名停止

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