胶质瘤立体定向放射治疗课件

胶质瘤立体定向放射治疗36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生胶质瘤立体定向放射治疗胶质瘤立体定向放射治疗36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生高级别胶质瘤的立体定向放射治疗323医院高红祥确诊的高级别胶质瘤患者1、是首诊还是复发？2、通过了解病史，得到各种预后相关因素：年龄、KPS、病理、手术情况等，评价预后情况？3、遵循文献结果，判断某种特定治疗方式是否对患者预后获益（生存及并发症）？【正文】为了适应新课程教育改革的形势，作为一名从事十多年的教师，在新课改下应该用新的教学理念来指导教育教学工作。在课堂教学中充分营造民主、平等、自由、和谐的气氛，学生的创造潜力就有机会得到发挥，他们的创新意识和创新能力也会得到良好的发展。为此，教师应努力使课堂教学在新型的师生关系和平等的情境中，运用信息技术与学科整合的优势优化课堂教学。一、努力打造新型的师生关系师生关系是教育的基石，人类的教育活动是在师生关系中开展和完成的。在整个教育过程中，师生关系处在至关重要的地位。它直接影响着课堂教学的质量，影响着创新潜能的发挥。新型的师生关系是在交往活动中构建的。教师与学生总是处于一定的交往关系中，没有交往，教育就无法实现，教育活动就不能产生。一切教育，不论是知识传递还是品格培养，都是在交往中实现的。课堂教学是在师生之间开展的，在课堂教学的情境中，在积极互动中达到沟通和相互理解。例如，我在近几年的教学中，无论上语文课，还是上数学课，一直把更多的问题留给学生，把时间留给学生，让学生与学生之间各抒己见，小组与小组之间展开激烈的争论。有时他们为一个问题争到面红耳赤，咬牙切齿，我也从来不批评、打击他们那抨击出来的智慧的火花，直到他们有了自己的观点，和我再进行交流，我再循循善诱地进行点拨或总结或肯定，学生的创造潜力不知不觉便发挥出来。课堂教学在师生互动中开展，新型的师生关系在对话的情景中得以体现，学生的心灵因而被触动，真正的教育得以实现。二、课堂上要创新对话的情景课堂教学应该是教师和学生运用想象力来从事意义教育创造和分享的过程，是教师和学生共同进行的有关学习主题、意见、思想、情感的交换和分享。而这种交换和分享是通过语言实现的。因此，只有在师生共同参与的平等对话中，才能形成真正的沟通和交流。在对话的情景中，师生都要被教育活动所吸引，共同参与、合作和投入创造活动，使对话活动得以展开。三、课堂上要创设自由的时空以前的课堂教学是灌输式，学生没有或很少有思考的时间。教师呈现的现成的知识和经验，学生只是接受和死记。教师的考试题中也是对知识的记忆。教学过程成了对学生记忆力的训练过程。而创新是离不开思考的，只有在思考的过程中才能有创新的灵感的迸发，创造活动才能发生。若让学生的思维一直跟着教师的教案走，总是与教师的思想保持一致，我们将失去一个活跃的课堂。应给学生自由的时空，允许学生自由想象，允许学生有不同的见解和问题。如在学习《圆明园的毁灭》一课中有这样一句话：圆明园中，有金碧辉煌的殿堂，也有玲珑剔透的亭台楼阁；有象征着热闹街市的"买卖街"，也有象征着田园风光的山乡村野。当时我让学生放飞想象的翅膀去旅游圆明园那风光秀丽的田野山乡，看到了稻浪滚滚，听到了潺潺流水声，闻到了稻花飘香；看到了那金碧辉煌的、层层叠叠的皇家殿堂；又进入那"清明上河图"繁华买卖街购买物品。从想象的大门出来后又让学生一一深情地表达出来，真有点身临其境。之后让学生提问题，其他学生进行挑战--解决问题，看谁是答题能手。我这样做是因为，尊重学生的见解和问题就等于尊重学生的个性，尊重学生的人格。其实，学生能提出问题就是创造活动成功进行的一半。因为，学生能够提出问题，他们就会思考，以寻求解决问题的方法。他们有多少个问题，就可能就有多少个寻求问题答案的方法，也就有多少个答案。学生能够不断地提出问题的课堂才是真正有意义的课堂教学，因为学生的思维是积极的、灵活和自由的。只要我们教师提供了让学生自由思考、尽情想象、任意表达、畅所欲言的机会，学生就可能创造一个神奇的天地。要引导他们在活动中寻找结论，对问题进行再发现，再思考。这样他们就在活动中产生创新的渴望，发展创新的能力。四、用新的理念优化课堂教学在教学中，无论如何强调平等、对话、创新都无法否定学生对基础知识的学习，因为基础知识是我们的精神成长和人格健全所必不可少的"养料"，要使学生扎实地掌握基础知识，一是教师要有扎实的态度，务实的精神。任何投机取巧、弄虚作假都是徒劳，既达不到课堂的优化，又难以实现有效课堂的构建。优化课堂教学更离不开深厚的、丰富的知识储备、扎实的过程。二要务好自己的课本。课本是教学载体、蓝本。课本上的知识都是前人经过实践检验而总结出来的。任何渠道都没有从书本上获取知识更直接，更有效，更便捷。因此，教师要充分利用好课本。要有严谨治学的态度，求真务实的精神，深钻教材，把握教材，认真备课，要能够成为该学科的专家、学者。只有这样，在应用教材实施课堂教学的时候，你才能得心应手，应付自如，才能为优化课堂提供知识与能力的支持。三是改进和丰富教学方法，处理好经验与创新之间的关系，组织开放的灵活多样的课堂，这是优化课堂教学的关键。五、运用信息技术与学科整合的优势优化课堂教学课堂教学的资源十分丰富，有人文的、地理的、时间的、空间的、物质的、精神的。一节课中，学生的群体作用，个体差异，教学情景，教学场景，优势互补。这些都是非常宝贵的和可以利用的教学资源。信息技术在教育中的应用，使其自然成为一种现代的教育技术，这种技术本身不仅代表物化形态的信息技术，如计算机、网络、通讯等技术，也包括智能形态的教育思想观念的转变，如教师的思想观念、教育艺术等。教师学会了整合教学资源，运用现代教学手段进行多媒体教学，可以提高学生的学习兴趣，加深对教学内容的理解，发展学生的观察能力、思维能力和创新能力，获得课堂教学的高效率，达到课堂教学优化之目的。总之，只有在充满自由创造的气息、体现着民主的课堂上，师生才能共同进行创造性学习和活动；只有在这样的课堂上学生的创造精神才能真正得以培养；只有在这样的课堂上，才有生命力的自然焕发和希望的升腾。因为精彩的课堂永远是学生的精彩。在日常的教学工作中教师教得很辛苦，学生学得很痛苦，学生也没有得到应有的发展。如何解决这个问题呢？这就要求教师拥有有效教学的理念，掌握有效教学的策略。提问作为组织课堂教学的一种有效方式，早在教学诞生的那一天就存在了，千载而下，长盛不衰，足见其永恒的生命力。有效的课堂提问，确能使教学效率大大提高，达到启发学生心智，培养学生能力，促进学生发展的目的。无效的提问，不但达不到预期的目的，反而会冲淡教学的重难点，分散学生的注意力，削减学生的学习兴趣，浪费宝贵的课堂时间，其结果是教师疲劳，学生无聊，课堂效果根本没有实效。下面反思高中化学课堂的有效提问策略。一、课堂提问中常出现的一些误区及对策有些教师在课堂教学中在提问方面可能存在这样一些误区：(1)整堂课只管自己讲，不提一个问题；(2)什么都要问，低级的、重复的、漫无边际的、模模糊糊的问题；(3)所提问题与课堂教学的重点、难点距离较远，偏离了主题；(4)只提问好学生，不提问差生；专提问一小部分学生，冷落了大多数学生；或对差生进行惩罚性提问，给学生难堪；(5)提问没有层次性，难易问题无阶梯；(6)提问表达不言简意赅，有时不知所云，学生无法回答；(7)对学生的回答不置可否，对学生的提问不理不睬；(8)提问随意，东拉西扯，越扯越远；(9)不能灵活应变，针对课堂气氛、学生的回答和反应，追问下去，扩大战果等等。那么怎样设计问题才能达到有效教学呢?针对上述问题，我认为提问中首先应处理好这样四个关系：(1)点与面的关系。教育应面向全体学生，课堂提问应有较大的辐射面.既要照顾点又要照顾面，以点带面，培养优生，转化差生，达到共同提高。(2)难与易的关系。教学内容有难有易，提问应当符合学生的认知水平和接受能力，对于较难的问题应力求深入浅出、化难为易，切忌过深过难而造成冷场。(3)曲与直的关系。提问题不能只问“是什么”、“对不对”，问题要富有启发性，否则学生会感到单调乏味。(4)多与少的关系。授课时不在于多问，而在于善问、巧问。教师切不可为提问而提问，提问过多过滥，学生应接不暇，没有思考的余地，必然会影响他们对知识的理解和学习兴趣。二、提问中要选择合适的对象和时机在化学课堂教学中，多数情况下提问后要停顿一会儿。有经验的教师常在提问后环顾全班，一些非语言的暗示也可告诉教师，学生对问题的反应：如学生举手则表明他想回答这个问题。每当一个学生准备回答问题时，都会有一些相应的特征，如嘴微张，身体稍前倾，眼睛也睁得更大一些，或许会抬起头微笑，这都表明他对回答这个问题比较有把握；而对听到问题后低头或躲避教师的目光者，则可能他对这一问题不会。因此，在教师提出问题后停顿期间，要寻找这些表现。当学生对问题不能正确回答时，提示与探询是必要手段。对学生答案中出现的错误或不确切的内容，或者思维方法上的不足，要及时给以提示。要善于运用探询的方法帮助学生更深入地思考，给出更完整的答案，要运用追问、解释等帮助学生回答，最终达到满意的效果。三、问题的设计及课堂提问的技巧上应注意的几个问题1．问题的难度要适宜，具有思维价值有效的提问必须符合学生的接受状况，太浮浅的问题会使学生觉得没兴趣，不以为然，激发不起学生学习的积极性，而难度过大的问题又会使学生一时无从回答，势必导致思维"卡壳"和"课堂冷场"，一定程度上抑制了学生的智能的发挥，这就要求我们在课堂教学中要有目地的根据教材精心设计一系列探究式的问题和实验，引导学生在思考和实践中，发挥他们的创造力。在学过硫化氢的性质后，如果问“硫化氢和氯气有毒吗？它们具有哪些化学性质？”或“你学过哪些有毒气体？如何使其毒性消失？”问题太简单或难度过高，学生都不知从何答起。所以对一些问题，我们应把握好其难度，不妨做一些处理，例如以上的问题可以这样设计：“硫化氢和氯气都有毒，若按一定体积比混合后，其毒性就会消失，原因是什么？”对于这种问法，只要学生联系以前学过的氯气的性质，经过认真的思考和分析，就能够做出正确的回答。这种问题既能巩固新知，又能联系旧知，还能激发学生积极思考，因而是有价值的。2．问题要具体，表述要清晰、准确一般来说，提问要言简意赅，符合学生的接受能力，学生一听就明确教师问的是什么，自己要回答什么。反之，问题不明确，条件不易懂，涉及面过宽，超出学生的认识水平和想象力，学生将无从入手，大惑不解，无言以答或答非所问；知识面过窄就起不到“一石激起千层浪”的好效果。为此，教师应在深钻教学大纲，认真研究考纲，吃透教材的基础上，围绕一个主题，设计一个个有层次、有节奏、由浅入深、前后衔接、相互呼应的问题，诱导学生步步深入，拾阶而上。如学习盐类的水解知识后，要学生解释泡沫灭火器的原理。我们可以拆成以下几个问题：（1）硫酸铝属于哪种类型的盐？其溶液中存在怎样的平衡？（2）碳酸氢钠属于哪中类型的盐？其溶液中存在怎样的平衡？（3）两溶液混合后原来的平衡是否受到影响？（4）原平衡相互影响的结果怎样？这一连串的问题激发了学生的求知欲，使学生不仅知其然，而且知其所以然。起到了化整为零，各个击破的作用。3．让尽可能多的学生回答，不要急于评判教师提出问题后，给学生留有接受、思考和准备表达的适当的时间。教学语言不应从头到尾像机关枪一样哒哒哒地讲个不停，而应讲究变化和节奏。其中，教学停顿是语言的技巧之一，也是教学所必不可少的语言变化方式。如在学“乙醇”中，根据乙醇的分子式C2H6O，教师提出：（1）在乙烷的结构中增加一个“O”，就可以得到C2H6O，那么这个“O”的位置可以放在哪里？（停顿数秒）（2）根据插入的“O”的位置，你能够写出哪些结构式呢？（停顿数秒）（3）你又能如何证明乙醇属于哪种结构呢？（停顿数秒）这样造成的暂时性的语言“空白”，目的是给学生以咀嚼、回味已讲过的内容，便于“教”和“学”的顺利进行。4．提问要兼顾各类学生有效的提问应从学生的实际出发，分层要求，因材施教，方可营造一个全体学生积极进取的良好的课堂氛围，开发各层次学生的潜在水平，收到以点带面，大家受益的效果。如在学习氧化还原反应后，我们可以如下设计问题：（1）氧化还原反应的本质是什么？（2）如何判断一个反应是否是氧化还原反应？（前两个主要针对中下学生）（3）试举例说明盐酸既可作氧化剂，又可作还原剂。（主要针对中等生）（4）“置换反应全部属于氧化还原反应，复分解反应全部属于非氧化还原反应，化合反应和分解反应不一定都是氧化还原反应”，是否正确？（主要针对中上等生）最好的提问顺序要先提问，后点名回答，点名后还要强调：其他同学注意听，稍后找同学评价和补充。不过，突然发问的方法可用于提问开小差的学生，突然的袭击可以使他收回心来，但不宜经常使用。好的提问“必令学生运其才智，勤其练，领悟之源广”。要达到这种境界，教师必须把握好提问的“度”。总之，智力的核心是思维，教师的作用也不单是讲授知识，更重要的是教会学生思维，教师的课堂提问是一门学问，又是一门艺术，没有固定的模式，只要不断的实践，不断的摸索，如何通过有效地课堂提问培养和训练学生的各种思维品质，值得我们在教学实践中不断探索和总结一立体定向放射治疗技术二应用立体定向放疗的合理性三预后因素四适应症五问题及展望一、立体定向放射治疗技术治疗设备立体定向放射治疗技术特点：靶区明确、靶区高剂量、剂量线陡峭SRS（StereotacticRadiosurgery）定义为单次的大剂量照射；F-SRT（FractionatedStereotacticRadiotherapy）定义为多次的低分割大剂量照射。HFRT（HypofractionatedRadiationTherapy），特点：低分割、单次高剂量。包含F-SRT概念，但其在靶区定义及处方剂量线选择上有本质区别。一般指IMRT所用的低分割模式。技术二、立体定向放疗的合理性早期的数据显示靶区高剂量能显著提高生存时间。WalkerMD,StrikeTA,ShelineGE.Ananalysisofdose-effectrelationshipintheradiotherapyofmalignantgliomas.IntJRadiatOncolBiolPhys1979Brachytherapy的临床数据提示中心高剂量能提高局控率及生存获益。GutinPH,PradosMD,PhillipsTL,etal.Externalirradiationfol-lowedbyaninterstitialhighactivityiodine-125implant“boost”intheinitialtreatmentofmalignantgliomas:NCOGstudy6G-82-2.IntJRadiatOncolBiolPhys1991以前的文献报道，复发病例多在原发肿瘤边缘2cm范围内，但当我们将靶区定义为GTV外放2-3cm后，近期的数据却显示大量的复发病例都集中在放射野内，这就提示了也许提高靶区内剂量能减少复发。MinnitiG,AmelioD,AmichettiM,eral.Patternsoffailureandcomparisonofdifferenttargetvolumedelineationinpatientswithglioblastomatreatedwithconformalradiotherapyplusconcomitantandadjuvanttemozolomide.RadiotherOncol2010以上可看出，提高靶区剂量意味着生存获益及局控率提高。而立体定向放疗由于其剂量线的陡降特性，使其具有了潜在的价值。三、预后因素正相关负相关患者因素KPS评分精神状态神经功能状态MGMT的甲基化1p\19q缺失胶质瘤级别年龄Ki-67指数p53、PTEN突变MMP表达VEGF表达治疗因素手术切除的程度放疗的应用化疗的应用放化疗联合应用分子靶向治疗免疫治疗MGMT与放疗敏感性有关Ki-67在病理分级中作用明显，但在胶质母细胞瘤中与预后无关预后因素：年龄、病理、KPS评分、精神状态、首发症状至治疗的时间间隔、神经功能状态、手术情况、外照射剂量。其中年龄是最重要的预后因素，以50岁为分界点；其次是KPS评分，以70分为分界点。RTOG对其三组实验1578例恶性胶质瘤患者的RPA分级各组均有统计学差异，p<0.005组别患者特点中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ间变型星形细胞瘤：年龄=<50,精神状态正常或年龄>50,KPS>70,症状持续>3月40-60Ⅲ、Ⅳ间变型星形细胞瘤：年龄=<50,精神状态异常或年龄>50，症状持续<3月胶质母细胞瘤：年龄<50或年龄>50,KPS>=7011-18Ⅴ、Ⅵ胶质母细胞瘤：年龄大于50，KPS小于70或精神状态异常5-9RTOG对恶性胶质瘤的回归分析四、适应症①瘤体直径小于或等于4cm，最好不超过3cm；②在CT或MR上表现为实体瘤，边界较清且未造成严重占位效应和中线移位；③肿瘤位于脑重要功能区，手术难以切除；④患者一般情况差，年龄偏大或合并其他重要器官疾病而不能耐受手术；⑤患者拒绝开颅手术；⑥手术后肿瘤残留或复发。以上是一般我们在临床上所选择的适应症，但循证医学是否支持，尚值商椎。Ⅰ级证据不支持SRS在新诊断的LGG中应用。高龄或身体情况差者可应用低分割放疗HFRT可见，在NCCN指南中并未提出HGG的F-SRT治疗。SRS应用于初诊HGG回顾性分析对115例新确诊的HGG，联合手术和外照射，采用LINAC施行SRS推量照射。基于RTOGRPA分析，将患者分为6组。两年实际生存率为45%，中位生存期为96周。与RTOG93-05研究相比，两年生存率及中位生存期有显著改善。这种改善在预后不良组（3-6级）更为突出。SarkariaJN,MehataMP,etal.Radiosurgeryintheinitialmanagementofmalignantgliomas:survivalcomparisonwiththeRTOGrecursivepartitioninganalysis.RadiationTherapyOncologyGroup.IntJRadiatOncolBiolPhys.

1995Jul15;32(4):931-41RTOG93-05研究是唯一一个验证SRS的RCT实验，结论是SRS后加做RT无生存获益。RCT研究LUISSOUHAMI,WENDYSEIFERHELD,etal.RANDOMIZEDCOMPARISONOFSTEREOTACTICRADIOSURGERYFOLLOWEDBYCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINETOCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINEFORPATIENTSWITHGLIOBLASTOMAMULTIFORME:REPORTOFRADIATIONTHERAPYONCOLOGYGROUP93-05PROTOCOL.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.60,No.3,853-860,2004然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，从放射生物学上来讲，行RT分次治疗后的加速再增殖效应更应将SRS放在其后。RT+SRS的模式较SRS+RT的模式有生存获益，但时间间隔不宜长。SRS应用于复发HGGNCCN指南建议复发病例可行再次放疗。为什么要行SRS？复发HGG的再次手术带来高的死亡率及低的生存获益。证据一：RCT研究可带来生存获益，尤其是GBM。DooSikKong,JungllLee,KwanPark,etal.EfficacyofStereotacticRadiosurgeryasaSalvageTreatmentforRecurrentMalignantGliomas.CANCERMay1,2008/Volume112/Number9StephanieE.Combs,M.D，VerenaWidmer,M.D。StereotacticRadiosurgery(SRS)TreatmentOptionforRecurrentGlioblastomaMultiforme(GBM)。Cancer2005,104:2168-74.证据二：总生存获益，尤适合于小型的肿瘤SRS治疗HGG时选Gammaknife还是Linac？对HGG来说，由于坏死区及辐射抗拒肿瘤细胞的存在，理论上射线的分布不均匀更有效。SouhamiL,SeiferheldW,BrachmanD,etal.Randomizedcomparisonofstereotacticradiosurgeryfollowedbyconventionalradiotherapywithcarmustinetoconventionalradiotherapywithcarmustineforpatientswithglioblastomamultiforme:reportofRadiationTherapyOncologyGroup93-05protocol.IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:853–860无差别F-SRT应用于初诊HGGRCT研究：RTOG0023Ⅱ期实验证明术后F-SRT推量与以往RTOG数据比无生存获益。（亚组分析示全切组的中位生存期为16.6月，以往为12月，提示肿瘤负荷小的患者可能在此项治疗中获益。总生存全切组ROBERTCARDINALE,MINHEEWON,etal.PHASEⅡTRIALOFACCELERATEDRADIOTHERAPYUSINGWEEKLYSTEREOTACTICCONFORMALBOOSTFORSUPRATENTORIALGLIOBLASTOMAMULTIFORME:RTOG0023.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.Vol.65,No.5，1422–1428,2006F-SRT应用于复发HGG考虑到SRS施行于复发的HGG会带来高几率的放射性坏死及周围正常组织的高受量，F-SRT或许可减少这些放射性毒性反应。复发的HGG经F-SRT治疗中位生存期为11月，与文献数据比较有明显获益。多因素分析提示影响复发肿瘤生存的因素为：年龄、瘤体体积。复发HGG

F-SRT联合化疗或手术补救治疗未见生存获益。对于6个月内复发的HGG，F-SRT仍然有生存获益。ShannonE.Fogh,DavidW.Andrews,JonGlassHypofractionatedStereotacticRadiationTherapy:AnEffectiveTherapyforRecurrentHigh-GradeGliomas.VOLUME28,