针刀松解纤维隔治疗腰突症再报告

针刀松解纤维隔治疗腰突症再报告

摘要腰间盘突出症是当今临床上治疗方法多，效果不理想的一大疾病。十三年前作者曾报告通过多具尸体解剖，发现腰间盘突出症与神经根受压导致纤维隔的病变有极其重要的临床意义。我们采用针刀及根管注药等方法松解纤维隔治疗腰突症，取得了极好的效果。又经过十余年大量临床实践，作者将一些新的体会报告给大家，故撰写此文，供各界同仁探讨。[关键词]腰突症椎间孔神经根纤维隔腰椎间盘突出症主要症状为腰腿痛。根据统计，约一半患者表现为先腰背痛后腿痛，约1/3的患者表现为腰背痛和腿痛同时发生，另外一部分患者表现为先腿痛后腰背痛。从临床各种方法治疗腰腿痛的情况来分析，有三点值得注意：A）CT、MRI检查有腰椎间盘突出而患者无症状。B）一些腰椎间盘突出的患者经非手术保守治疗后，临床症状消失，但影像学证实突出物依然存在。C）一些腰椎间盘突出症的患者经手术治疗摘除突出的髓核后，症状并无明显改善。从以上三点可以看出，椎间盘突出的病理变化和临床表现，不只是单在突出的髓核处。十三年前我们通过对多具尸体解剖，发现腰椎间盘突出与神经根受压导致纤维隔的病变有极其重要的临床意义，经反复临床实践，证实针刀松解纤维隔对于消除和改善腰椎间盘突出症临床效果极佳，具有极高的可复制性。也是国内外针刀同仁公认的针刀技术治疗腰突症重大贡献之一。纤维隔周围结构解剖学特点：脊神经根的解剖学特点：1、脊神经根缺少周围神经所具有的神经束膜和外膜，其轴突只是由薄的根鞘（神经内膜）以及脑脊液所包绕。2、脊神经内无神经束支，神经内胶原数量比周围神经低五倍，神经根轴突无周围神经轴突所具有的“丰塔纳条文”，而这种条纹被认为能抵偿神经的牵拉。3、脊神经根的动静脉网不如周围神经丰富，神经根血流与周围神经血流的差异另一个显著特点是神经根缺乏与周围组织的血管沟通。由于以上特点，不难看出神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用和化学屏障功能，极易受到外部组织炎症的侵袭。抵偿牵拉的能力又较周围神经低，加之血液循环差，容易招致机械性压迫和化学性损伤。当局部出现无菌性炎症时不能及时将代谢产物排出体外而影响炎症的吸收。若炎症长期存在则导致局部组织出现纤维化变性。因此在椎间盘突出中，神经根损伤极为常见。神经根管的解剖学特点：神经根管的神经根自离开硬脊膜到椎间孔外口所经过的骨纤维管道，包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经根管，内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。1、腰神经通道愈向下愈长。L5神经通道几乎是L1神经的两倍。神经根发出后斜向前下外方，从L1——L5至S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊夹角由40度降至22度，因此也就是说愈向下神经根在椎间孔内受压机会愈多。2、侧隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突、椎板和黄韧带共同构成的顶部；前方是由上下椎体后外侧部以及相邻的椎间盘共同构成的底部。3、椎间孔上下界为椎弓根后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后是关节突关节。椎间孔内不仅通过神经根，而且有椎间动静脉通过，以及保护血管的结缔组织，同时存在着一些纤维隔，连接在椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下二管。上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支；下管通过椎间静脉下支。椎间孔在外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与横突及横突间韧带，将外口分为上、下两孔，腰神经根由下孔通过。在上位腰椎，外口纤维隔位置高，较薄，但在下位腰椎则位置低而坚厚，呈膜状，将外口中大部分封闭。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大活动空间，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，同时椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内（骨纤维管），又因为有动静脉通过，有效空间更为减少。从以上几点可以看出，脊神经根自离开硬脊膜到椎间孔受到侧隐窝和椎间孔两部分影响。侧隐窝虽说其外界、后壁及前壁均为骨性结构，但其内侧是具有可溶性相当大椎管。当侧隐窝随着时间的推移逐渐狭窄时，神经根本身应该有能力向内侧（椎管内）移位而保持顺利通行。当纤维隔一类组织发生变性可使神经无法向其内侧（椎管内）移行而受到侧隐窝的挤压。椎间孔四面邻骨，有效空间小，神经根又被纤维隔固定。当椎间盘突出引起局部的病理变化时，在下位腰椎，由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚，其间通过的神经根没有能力保护自已而受到炎症侵袭。另外起于椎间盘纤维环的纤维隔由于以上病理变化则会出现纤维化挛缩，从而使通过此骨纤维管的神经受到卡压而引起症状。由此可见，了解椎间孔纤维隔这一特殊结构在腰椎间盘突出引起腰腿痛症状中的临床价值是何等重要。针刀松解纤维隔的临床运用：有明显下肢症状，CT或磁共振检查有腰椎间盘突出表现的患者是其适应症。根据其表现的症状及影像检查结果判定是哪个节段神经根的表现，选取相应的椎间外孔纤维隔进行治疗，解除该节段神经根的压迫。这里需要注意的是，临床上有很多表现为L5S1症状者，影像上显示的只有L4、5突出的表现，这时就应该同时选取L4、5和L5、S1两个纤维隔治疗点，因为L4神经的关联性，其所表现的症状有可能是L4神经根受损的表现。如临床表现和影像学检查相一致，通常只治疗某一节段。纤维隔的松解对于椎间盘突出患者急性发作，效果良好，病人经常是抬着进来，走着出去。临床上经常可以发现，表现为明显神经根症状者，往往都会有一定程度的脊柱侧弯，让病人俯卧位时就会发现病人的两腿长短不一，有时是患侧腿长，但大部分是患侧腿短。我们把患侧腿长的这一类神经根型叫做臂上型，患侧腿短的这一类神经根型叫做腋下型。在CT、MRI的横断面扫描上常能得到证实。根据多年的临床经验及体会，我们发现往往患侧腿短的病人病情易于得到控制，而患侧腿长的病人病情不易控制，病情容易迁延反复，腰椎的生理弯曲变直甚至反弓。这是因为椎间盘突出卡压神经根的部位不一样，导致神经根自我保护性的牵拉躲避而引起的脊柱侧弯。一般患侧腿长，多是突出的髓核卡压了神经根的上段，患侧腿短多是突出的髓核卡压了神经根的下段，神经的自我保护躲避也导致了纤维隔卡压部位的不同，所以在针刀松解纤维隔上角度的选择就尤为重要。一般臂上型神经根卡压，以右侧为例，通常选取松解该椎间外孔上后方向的纤维隔；腋下型神经根卡压，通常选取松解该椎间外孔下后方向的纤维隔。如将椎间孔比似钟表面分为12点：即上位12点，下位6点，椎体后缘3点，后关节中间为9点。那么针刀松解纤维隔时如腋下型只松解6——9点，如是臂上型，就要松解6——12点。这样才能达到高效的治疗目的。关于治疗体位的选择，我们推荐俯卧位，腹下垫枕。这里需要重视的是腹下垫枕以腰椎生理曲度变直或轻微后突为最佳。这样才能充分的打开关节囊及周围结构，达到最佳的治疗效果。针刀松解前，通常先注射一定剂量的麻药、活血、营养神经、消炎的药物来帮助缓解神经根的无菌性炎症，以针尖触碰到神经根，有向下肢放射的触电感为佳，并退回2公分注药。针刀松解不宜过深，角度不宜过大，以松开该节段纤维隔为度。针刀刺切时要点到为止，有落空感马上退回并更换方向，要把握好这些控刀的基本功。松解后应行手法治疗，因为手法能使椎板发生一定程度的位移，让连接在椎间盘纤维环和小关节之间的纤维隔受到最大限度的牵拉，针刀松解了神经根周围的纤维隔等软组织，在手法牵拉的共同作用下，减张减压，使神经根