建立居民健康档案实施方案

—建立居民健康档案实施方案居民健康档案是医疗卫活力构为居民提供服务过程中的标准记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有根本医疗卫生服务的表达形式，20XX年国家将建立居民健康档案列为根本公共卫生服务工程，为做好此项工作，特制定本方案。一、工程目标（一）总目标全省根本建立统一、科学、标准的居民健康档案管理制度，逐步完成居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适合、经济的根本医疗卫生服务。（二）年度目标20XX年居民健康档案建档率城市和农村地区分别到达30%、5%，20XX年分别到达40%、20%，20XX年分别到达50%、30%。二、工程范围和内容20XX年工程在全省全部市、县（区）开头实施，工程实施主要内容如下：（一）制定居民健康档案管理标准严格执行卫生部制定的居民健康档案管理标准，结合我省实际，必要时制定补充规定。统一标准服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和运用等。20XX年9月1日起，新建立的居民健康档案必需符合卫生部制定的《居民健康档案管理标准》要求和省卫生厅公布的规定。20XX年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新，使其到达新的要求和规定。（二）健康档案管理适合技术培训1、培训对象：社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员、乡村医生，疾病预防掌握和妇幼保健机构、卫生行政部门相关人员。20XXX20XX年，社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员和乡村医生培训率分别到达50%、70%、90%以上，以提高技术水平，向城乡居民提供优质的`建立健康档案服务。2、培训内容：居民健康档案管理和运用标准、要求、技术，建立健康档案必需的医学学问和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《档案法》，卫生部《居民健康档案管理标准》、《病历管理标准》，国家和省、市、县（区）卫生行政部门方法的各种规定、计算机基础学问等。3、培训计划：20XXX20XX年分别完成20%、40%、40%的培训任务，其中计算机技术要求到达晋升医师职称的水平。（三）建立居民健康档案1、居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人根本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。（1）个人根本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等根本健康信息。（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。（3）重点人群管理记录包括国家根本公共卫生服务工程要求的0X3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。2、居民健康档案的建立方式社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。（1）辖区居民到基层医疗卫活力构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。（2）通过入户服务（调查）疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫活力构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0X3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。3、居民健康档案的运用（1）已建档居民到基层医疗卫活力构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情况，按时填写、更新和补充相应记录内容。（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）全部的服务记录由责任医生统一汇总、按时归档。4、健康档案管理居民健康档案参照《医疗病历管理方法》管理，重点要求如下：（1）提供建立居民健康档案服务的机构必需配备专（兼）职管理人员，接受过本工程组织的培训，并成果合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，根据防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥当保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完好、安全。（3）基层医疗卫活力构应运用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应按时更新，保持资料的连续性。（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在运用过程中要留意爱护服务对象的个人隐私。（5）居民健康档案统一编码，采纳16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份辨认码。（6）遵照国家有关专项技术标准要求记录相关内容，记录内容应齐全完好、真实精确、书写标准，基础内容无缺失。（7）健康档案管理和服务人员在运用、管理、考核等工作中有权运用健康档案，其它机构或个人需要运用健康档案时，必需向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可运用。（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必需将所保存的健康档案交辖区县（区）卫生行政部门，或县（区）卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。（四）逐步完成居民健康档案管理信息化1、主要任务：建设掩盖全省的健康档案管理信息网络，网络用户包括全部医疗卫活力构，条件成熟时向社会开放。参照国家有关标准，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一运用，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研讨、科学决策等提供服务。2、根本规划：20XX年，利用现有资源搭建省级居民健康档案计算机网络平台，开展运用人员的培训。20XX年利用现有资源完成市级居民健康档案计算机网络平台建设，启动基层医疗卫活力构和二级以上医院居民就诊信息整合的研讨。20XX年，建成掩盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理根本完成信息化。三、工程组织与管理各级卫生行政部门负责工程实施的领导与管理，负责制定实施方案与经费管理、监督检查、工作考核计划等，县卫生局须负责健康档案的印刷。各级妇幼保健机构负责工程实施，疾病预防掌握、妇幼保健机构、公立医院提供技术指导。社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，社区卫生服务中心、乡镇卫生院分别负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。四、工程实施时间20XX年9月1日至20XX年6月30日。五、工程实施监督与考核（一）在当地政府领导下，各级卫生行政部门要将根本公共卫生服务建立居民健康档案工程实施纳入重点卫生工作年度目标考核内容，纳入各级妇幼保健机构和基层医疗卫活力构工作任务和绩效考核内容。社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别负责辖区社区卫生服务站、村卫生室健康教育的常常性督导检查、效果评价。县（区）级妇幼保健机构负责社区卫生服务中心和乡镇卫生院的督导检查、效果评价每年不少于2次。省、市级妇幼保健机构对建立居民健康档案工程实施情况进行督导检查每年不少于1次。考核结果与评优和经费布置挂钩。（二）督导考核主要内容：工程实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和运用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。（三）主要评价指标1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数XX%2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数XX%3、健康档案运用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数XX%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务标准要求的有关医疗卫生服务记录