七年制医学课件 药理 利尿药1

第35章利尿药和脱水药

（DiureticsandOsmoticDiuretics）

第一节概述定义:水肿成因:心、肝、肾源性水肿，营养不良性水肿等。基础：Na+潴留而导致水潴留保Na+保水。尿液的形成和利尿药的作用部位

肾小球滤过：水和小分子易透过。原尿180L，终尿1.5L。

增加肾小球滤过的药物，利尿作用弱，如茶碱。肾小管重吸收：99%的Na+和水重吸收。

1.近曲管：65-70%的Na+重吸收。（1）主要以被动扩散的方式进行。作用于此的药物，利尿不明显，其他部位代偿。（2）通过H+-Na+交换，碳酸酐酶（carbonicanhydrase）调控。意义：保钠和保碱。此涉及的Na+比例小，作用于此的药物利尿不明显，如乙酰唑胺。2.髓袢：25%Na+被重吸收。

（1）降支：水通透，而离子不能透过。（2）髓袢升支粗段（皮质和髓质）：水不易通透，离子能透过，方式：Na+-K+-2Cl-联合转运，并促进Mg++和Ca++的重吸收。结果：肾小管尿液被稀释、髓间质高渗区形成。作用于此的药物利尿作用强大，如呋塞米。3.远曲管近端：髓袢升支粗段皮质部。

方式：Na+-Cl-联合转运，钙通道和Na+/Ca++交换（受甲状旁腺激素，PTH调控）的Ca++进入。不影响K+的再循环；较少影响肾脏对尿液的稀释和浓缩功能。噻嗪类利尿药物作用于此。利尿作用中等。4.远曲小管远端和集合管

小于5%的Na+被重吸收。方式：1）H+-Na+交换，碳酸酐酶调控；2）K+-Na+交换，醛固酮调控；目的：保钠排钾。螺内酯为作用于此部位的代表药物，利尿作用较弱。

***集合管原尿流经高渗区时在ADH作用下，大量的水被重吸收，为肾脏的浓缩功能。第二节常用药物一、强效类利尿药【药物类型】呋塞米（furosemide,，速尿、呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。【作用机理】

抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部Na+-K+-2Cl-共同转运系统而发挥强大的利尿作用。扩张血管：肾脏。【作用特点】

快、强、短【临床应用】各型严重水肿：其他药物无效的严重心、肝、肾性水肿。肺水肿和脑水肿：急性肾功能衰竭预防和少尿期治疗：强迫利尿，加速毒物的排泄：【不良反应】水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。注意补钾。高尿酸血症和高氮质血症。耳毒性：呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸多见，且可致永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗管基底膜毛细胞受损；与内淋巴电解质成分改变有关，避免与有耳毒性的药物合用。胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量出现胃肠出血。过敏反应：中效利尿药噻嗪类：氯噻嗪（chlorothiazide）<氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）<氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）<苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）

<环戊噻嗪（cyclopenthiazide氯酞酮（chlortalidon）【药理作用与应用】利尿作用：机理-（1）作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端），抑制NaCl的主动转运。（2）对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

用途：水肿、心衰。慢性给药。抗尿崩症作用：明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。机制-抑制磷酸二酯酶，远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量增加。降压作用：为重要的抗高血压药物。高血钙：增加尿钙吸收。【不良反应】电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症等。潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。糖尿病者慎用过敏反应：低效利尿药螺内酯（spironolactone；安体舒通antisterone）1.机理：螺内酯竞争远曲小管和集合管的醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌而利尿。2.特点：慢、弱、久。无低血钾。3.用途：伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等；与中效合用，减少低血钾发生。4.不良反应：高血钾，肾功能不良时易发生，肾功能不良者禁用。对抗性激素样副作用。氨苯蝶啶

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