《神经系统疾病》课件

神经系统疾病--精品--

【考情分析】

神经系统疾病讲述章节内容题量掌握内容1概论14解剖生理和临床表现

2周围神经病、面神经炎14重点集中在临床表现方面、诊断治疗比较综合3脊髓疾病14脊髓压迫常见病因及急性脊髓炎

4急性脑血管34临床表现的考点针对性强。治疗方面需重点掌握药物的选择。5癫痫16癫痫的临床表现和治疗。6帕金森病12帕金森病的生化变化和治疗

--精品--概论--精品--重点提示

2000～2009年约考过l4题。解剖生理7题，临床表现6题，定位诊断l题。本单元几乎每年必考，题量l～2题。--精品--

常见症状体征和临床意义（重点难点）1、感觉障碍2、运动障碍3、颅神经损害【核心考点精讲】--精品--一、运动系统运动系统由四个部分组成：①上运动神经元（即锥体束）②下运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统【核心考点精讲】运动障碍--精品--锥体束--精品--一）上下运动神经神经元的鉴别：上运动神经元损伤的定位诊断：

①皮质：局限性的病变仅损伤其一部分，多表现为一个上肢、下肢或面部瘫痪，称单瘫。②内囊：偏瘫，常合并对侧偏身感觉障碍和偏盲，称为“三偏”征。③脑干：一侧脑干病变引起交叉性瘫痪。一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体上运动神经元瘫痪。【核心考点精讲】运动障碍--精品--④脊髓：横贯性损害引起截瘫

高颈髓（颈1～4）病损产生四肢上运动神经元瘫。

颈膨大（颈5～胸2）病损引起上肢下运动神经元瘫痪和下肢上运动神经元瘫痪。

胸髓病损产生双下肢上运动神经元瘫痪。

腰膨大病损（腰1～骶2）产生双下肢下运动神经元瘫。

脊髓一侧病变可表现脊髓半横切综合征，见感觉系统部分。【核心考点精讲】--精品--1、符合中枢性瘫痪的临床特征是（）A．肌群瘫痪为主B．有肌萎缩C．肌张力增高D．腱反射消失E．无病理反射答案：C2、对脑干损害有定位意义的体征是（）A．病损对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲B．构音不清，吞咽困难C．双颞侧偏盲

D．病侧脑神经下运动神经元瘫，对侧肢体上运动神经元瘫E．病侧脑神经下运动神经元瘫，同侧肢体上运动神经元瘫【模拟试题】--精品--3、皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为()A．对侧肢体的中枢性瘫痪B．对侧单个肢体的中枢性瘫痪C．对侧单个肢体的周围性瘫痪D．四肢的中枢性瘫痪E．对侧肢体几个肌群的周围性瘫痪【模拟试题】--精品--B1型题：A．单瘫B．偏瘫C．交叉性瘫痪D．截瘫E．四肢瘫5、一侧内囊病变（）6、一侧脑干病变（）7、颈髓横贯病变（）【模拟试题】--精品--

A．延髓B．脊髓高颈髓C．脊髓颈膨大D．胸髓E．腰膨大8、痉挛性四肢瘫痪（）9、双下肢下运动神经元瘫痪（）10、双上肢下运动神经元瘫痪，双下肢上运动神经元瘫痪（）【模拟试题】--精品--11.只受对侧大脑运动皮质支配的脑神经运动核为(D)A．三叉神经运动核B．迷走神经背运动核C．疑核D．舌下神经核E．动眼神经核12．急性严重的锥体束损害的断联休克表现为(D)A．痉挛性瘫，腱反射消失B．痉挛性瘫，腱反射亢进C．弛缓性瘫，腱反射亢进D．弛缓性瘫，腱反射消失E．完全性瘫，腱反射存在--精品--二、感觉障碍1、分类：感觉系统可分为特殊感觉和一般感觉。其中一般感觉包括：①浅感觉：痛觉、温度觉和触觉；②深感觉：运动觉、位置觉和振动觉；③复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉。【核心考点精讲】感觉障碍--精品--

2、深浅感觉的传导路径(了解)（1）痛、温觉：传导通路为皮肤粘膜→周围神经→脊髓后根→后角换元→前联合交叉→至对侧形成脊髓丘脑束→上行至丘脑外侧核→内囊→中央后回感觉区。（2）深感觉：肌肉、关节、肌腱→周围神经→脊髓后根→后索（薄束、楔束）→延髓薄束核、楔束核换元→发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系→丘脑外侧核→内囊后肢→中央后回。【核心考点精讲】感觉障碍--精品--浅感觉--精品--深感觉--精品--3、感觉障碍的定位（掌握）1）周围神经：其支配的皮肤区出现感觉障碍。神经干或神经丛受损时，引起一个肢体多数周围神经分布区各种感觉障碍。多发性周围神经病时，感觉障碍呈手套、袜子形分布。2）后根：在相应分布区有放射性疼痛，即根性疼痛。3）脊髓：横贯性脊髓病变，病变平面以下肢体上运动神经元瘫痪、所有感觉消失、大小便功能障碍。

脊髓半横切综合征（Brown-Sequard综合征）表现为病变水平以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉消失，对侧病变水平以下痛、温觉消失。【核心考点精讲】感觉障碍--精品--4）脑干：一侧延髓外侧病变由于损害了脊髓丘脑侧束及三叉神经脊束、脊束核，产生对侧身体和同侧面部痛、温度觉缺失，呈交叉性感觉障碍，如延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。5）丘脑：丘脑病变引起对侧偏身感觉减退或缺失。6）内囊：内囊受损时对侧偏身感觉减退或消失，常伴有偏瘫和偏盲，即三偏征。7）皮质：因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分，故常表现为对侧一个上肢或下肢感觉减退或缺失，称单肢感觉减退或缺失【核心考点精讲】感觉障碍--精品--

模拟题：

1、半侧脊髓病变出现病变水平以下（感觉分离）A．同侧运动、痛温觉障碍，对测深感觉障碍B．对侧运动、痛温觉障碍，同侧深感觉障碍C．同侧运动、深感觉障碍，对侧痛温觉障碍D．同侧运动、对侧深浅感觉障碍E．同侧运动、痛温觉和深感觉障碍2、痛觉和温度觉传导通路的第二级神经元是(B)A．丘脑腹外侧核B．脊髓后角细胞C.延髓薄束核与楔束核D．脊髓前角细胞E．后根神经节--精品--3．振动觉和位置觉传导通路的第二级神经元是(C)A．丘脑腹外侧核B．脊髓后角细胞C．延髓薄束核与楔束核D．脊髓前角细胞E．后根神经节4.老年男性患者，突然右侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，伴失语，病变部位很可能是（）A．脑桥B．中脑C．内囊

D．顶叶E．枕叶--精品--5、交叉性感觉障碍常见于哪处病变A．周围神经B．脊髓C．脑干

D．丘脑E．内囊答案：C6．节段性放射性疼痛病损部位在A．皮层感觉区B．脊丘束C．前角细胞D．前根E．后根【模拟试题】--精品--2、锥体外系病变的特点：①肌张力增高

②静止性震颤：③舞蹈样运动

④扭转痉挛

⑤抽动症

【核心考点精讲】--精品--1、锥体外系病变可表现为A．静止性震颤B．腱反射亢进C．折刀样强直D．肢体瘫痪E．共济失调步态答案：A2、锥体外系统病变时不会出现A．静止性震颤B．肢体瘫痪C．假面具脸D．慌张步态E．运动减少而缓慢答案：B【模拟试题】--精品--4、小脑病变的特点

①小脑蚓部损害：主要表现为躯干及两下肢的共济失调。患者站立不稳，行走时两脚分开较宽，摇晃不定，步态蹒跚，状如醉汉，故又称醉汉步态或共济失调步态。上肢共济失调不明显，常无眼球震颤，肌张力可下降。②小脑半球损害：患者的头及身体可偏向病侧，行走时步态不稳，易向病侧歪斜或倾倒，同侧上、下肢共济运动不协调，如指鼻试验及跟膝胫试验不准，辨距不良，轮替运动差，有意向性震颤，眼球向病灶侧注视时有粗大震颤。【核心考点精讲】--精品--小脑病变主要表现为A．肌张力增高B．腱反射亢进

C．共济失调D．静止性震颤E．四肢瘫痪答案：C【精选试题举例】--精品--4、颅神经：重点：

视神经、动眼、外展神经面神经。

【核心考点精讲】--精品--（一）视神经：【核心考点精讲】--精品--1、某女患者，因头痛、视觉障碍来院就诊。查体：双眼颞侧视野偏盲。考虑病变部位在A．视网膜B．视神经C．视交叉D．内囊E．视束2、一侧动眼神经损伤，不会出现（）A．上视受限B．下视受限C．内收受限

D．外展受限（外展神经支配）E．瞳孔散大

3、一侧视束病变时，其视野改变为（）A．同侧单眼全盲B．双眼颞侧偏盲C．对侧同向偏盲D．双眼鼻侧偏盲E．对侧上象限盲【精选试题】--精品--（二）动眼神经(Ⅲ)、展神经(VI)1．解剖生理（1）动眼神经：①起自动眼神经核，其外侧核(运动核)纤维由大脑脚脚间窝穿出，从眶上裂进入眶内，分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌。②正中核发出的副交感纤维分布于两眼内直肌，支配辐辏运动。③埃-魏核发出的副交感纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，调节瞳孔缩小或晶体变厚而视近物。（2）展神经：起自展神经核，其纤维由眶上裂进入眶内，分布于外直肌。【核心考点精讲】--精品----精品--2．临床表现(1)动眼神经麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、瞳孔散大、光反应及调节反应消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动也受限。

(2)展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外侧转动，有复视。--精品--（三）面神经：面上部肌肉的神经元由双侧皮质脑干束支配：面下部肌肉的神经元由对侧皮质脑干束支配。

会区分中枢性和周围性面瘫【核心考点精讲】--精品--模拟题1．只受对侧大脑运动皮质支配的脑神经运动核为A．三叉神经运动核B．迷走神经背运动核C．疑核D．舌下神经核

E．动眼神经核2、管理舌前2／3味觉的神经是(B)A．三叉神经B．面神经C．舌咽神经D．迷走神经E．舌下神经--精品--(3～5题共用备选答案)A．上斜肌（滑车）B．下斜肌（动眼神经）C．外直肌（展神经）D．眼轮匝肌（面神经）E．瞳孔括约肌（动眼神经交感支）3．滑车神经支配的肌肉是(A)4．动眼神经支配的肌肉是(B)5．交感神经支配的肌肉是(E)--精品--周围神经病--精品--周围神经病2000～2009年约考过9题。临床表现5题，诊断与鉴别诊断2题，治疗2题。1、三叉神经痛差不多间隔一两年会出现考题，题量约l题；2、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病几乎每年都会出现考题，题量约l题。

出题重点集中在临床表现方面，应重点掌握。治疗方面的考题形式比较灵活。诊断与鉴别诊断常结合临床表现综合考查。--精品--急性感染性多发性神经炎--精品--一、概念急性感染性多发性神经炎又称吉兰-巴雷综合征（GBS），是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病【核心考点精讲】概念--精品--二、临床表现

1、病前1～4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。2、急性或亚急性起病。3、迅速出现四肢对称性、弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生。可有呼吸肌麻痹，如对称性肢体无力10～14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。【核心考点精讲】临床表现--精品--4、感觉障碍可无或轻微，主观可有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现；客观检查正常或呈手套、袜子样感觉障碍，多无震动觉和关节运动觉障碍，约30％患者有肌肉痛。5、部分患者合并脑神经麻痹，以双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见。6、自主神经症状：常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、直立性低血压、高血压和暂时性尿潴留。【核心考点精讲】临床表现--精品--三、实验室检查：1、脑脊液检查：蛋白-细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，为本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3周蛋白增高最明显，少数病例CSF细胞数可达（20～30）×106／L。2、肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）检查：发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失；NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。

【核心考点精讲】实验室检查--精品--四、诊断：

根据病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性、弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白-细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。【核心考点精讲】诊断--精品--五、治疗1、加强护理；保持呼吸道通畅，有呼吸机麻痹时做气管切开，辅助呼吸。2、对症治疗：对重症患者进行持续心电监护。3、预防长时间卧床的并发症4、病因治疗：抑制免疫反应，消除致病性因子对神经的损害，并促进神经再生。（1）血浆交换（PE）：可去除血浆中致病因子（如抗体成分），主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病。（2）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人为IVIG0.4g／（kg·d），连用5天。皮质类固醇治疗无效，并可产生不良反应。【核心考点精讲】治疗--精品--1、关于吉兰-巴雷综合征的描述，不正确的是A．属于自身免疫性疾病B．明显的四肢弛缓性瘫痪C．手套-袜子型感觉障碍

D．明显的膀胱直肠功能障碍E．常有CSF蛋白细胞分离答案：D（自主神经改变轻微）2、吉兰-巴雷综合征最常出现的脑神经症状是A．单侧周围性面瘫B．双侧周围性面瘫C．延髓麻痹D．眼肌瘫痪E．舌肌瘫痪答案：B（记忆）【精选试题】--精品--3、男性，16岁，突发四肢弛缓性瘫痪，双侧面瘫一周来院，无尿便失禁，无发热，腰穿正常。病前无感染史，首先应想到的诊断是A．吉兰-巴雷综合征B．脊髓灰质炎C．重症肌无力D．周期性瘫痪E．急性脊髓炎

4、吉兰-巴雷综合征患者病后五天出现严重面神经麻痹。舌咽困难，严重呼吸肌麻痹、构音含糊。首先的治疗是A．肾上腺糖皮质激素B．鼻饲流质C．大量维生素B1D．抗生素治疗

E．气管切开并用呼吸机【精选试题】--精品--特发性面神经麻痹--精品--临床表现1、任何年龄均可发病，男性略多。2、急性起病，症状于数小时～3天内达到高峰。病初可伴有麻痹侧耳后乳突区、耳内或下颌角的疼痛。迅速出现一侧周围性面瘫，患侧额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，眼裂闭合不紧，闭眼时瘫痪侧眼球向上方转动，显露白色巩膜，称Bell征；患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪使食物易滞留于病侧齿颊之间。3、特发性面神经炎多为单侧，偶见双侧。病变在膝状神经节时，可有患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，称Hunt综合征。【核心考点精讲】--精品--五、治疗

治疗原则是改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。

急性期尽早使用皮质类固醇激素。有病毒感染者，可给予抗病毒治疗。加用大剂量B族维生素促进神经髓鞘的恢复。【核心考点精讲】治疗--精品--1、特发性面神经麻痹（面神经炎）时不需应用的治疗是A．皮质激素B．维生素B12C．抗生素D．理疗E．眼膏、眼罩答案：C2、不符合面神经炎表现的是A．患侧额纹消失B．患侧鼻唇沟变浅C．患侧不能闭眼D．患测不能鼓腮E．常伴有偏瘫答案：E【精选试题】--精品--3、青年男性，两天前左耳后区疼痛，午睡后突然口角向右偏斜，查左额纹浅，闭目无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中。治疗先采用（）

A．激素治疗B．针灸C．氨苄西林静滴D．维生素C肌注E．曲克芦丁肌注答案：A4、患者，男18岁，早晨起床洗脸照镜子时出现右眼不能闭合，口角左歪，流涎，四肢活动良好。急性期治疗应首选（）A．电刺激B．维生素C．糖皮质激素D．抗生素E．手术答案：C【精选试题】--精品--三叉神经痛--精品--一、临床表现1．40岁以上，女略多于男。2．突发的短暂剧痛(面部三叉神经一支或几支分布区内)，可长期固定在某分支。3．“触发点”(2001)(“扳机点”)：口角、鼻翼、颊部和舌等处最敏感。4．痛性抽搐(反射性面肌抽搐)：口角牵向患侧，并有面红、流泪和流涎。5．发作突发突止，间歇期间完全正常。发作时间仅数秒钟至2min。【核心考点精讲】--精品--二、治疗1．药物治疗首选卡马西平，有效率约为70％苯妥英钠；氯硝西泮。2．射频热凝术选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，并发症少，复发率低，对老年不宜接受手术者尤为适宜。3．手术治疗周围支切断术、三叉神经根部分切断术、三叉神经脊髓束切断术及三叉神经显微血管减压术等。【核心考点精讲】--精品--模拟题1．面颊部有短暂的反复发作的剧痛，检查时除“触发点”外无阳性体征，常见于（）A．特发性面神经麻痹B．三叉神经痛C．症状性癫痫D．面肌抽搐E．典型偏头痛--精品--

女性，85岁，20年来反复发作右面部闪电样疼痛。说话和鼻翼旁触摸诱发疼痛。今年已痛10个月未缓解。诊断为三叉神经痛。2．若为原发性三叉神经痛，应具备的条件是(C)A．右角膜反射和右面部痛温觉减退B．右面部分离性感觉障碍C．右角膜反射存在，右面部痛温觉正常D．右角膜反射存在，右侧咀嚼肌无力E．右角膜反射减退，右侧咀嚼肌无力3．选用卡马西平止痛的有效率约为(D)A．40％B．50％C．60％D．70％E．80％4．若患者应用药物止痛无效，又出现肺气肿，不宜全身麻醉，选择最佳治疗方法为(B)A．三叉神经显微血管减压B．射频热凝术C．三叉神经切断D．三叉神经脊髓束切断E．枕下开颅三叉神经减压--精品--

脊髓病变

--精品--考情分析

2000～2009年约考过l4题。常见病因2题，临床表现l题，诊断与鉴别诊断ll题。1、脊髓压迫症几乎每年必考，题量l～2题；2、急性脊髓炎差不多间隔l～2年会出现考题，题量约l题。出题重点集中在诊断与鉴别诊断方面，脊髓压迫常见病因及急性脊髓炎，临床表现也是考查重点，需给予重视。--精品--急性脊髓炎--精品--一、概念是各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。病因不是很清楚，大多认为与病毒感染或疫苗接种导致的自身免疫性反应有关。【核心考点精讲】概念--精品--二、临床表现1.任何年龄均可发病，青壮年较常见病前数天或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。2.急性起病，常在数小时至2～3天内发展到完全性截瘫。（1）首发症状：多为双下肢麻木、无力，进而发展为脊髓横贯性损害，上胸髓最常受累。（2）运动障碍：早期多表现为脊髓休克，瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期多持续2～4周，后转为痉挛性截瘫，肢体肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理反射，肢体肌力由远端开始逐渐恢复。（3）感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。【核心考点精讲】临床表现--精品--（4）自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，可因膀胱充盈过度而出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时即自主排尿，称反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。3.上升性脊髓炎脊髓损害节段逐渐上升，常在1～2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

【核心考点精讲】临床表现--精品--五、治疗

1、皮质类固醇激素：急性期可采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，500～1000mg静脉滴注，每日1次，连用3～5次，或地塞米松10～20mg静脉滴注，每日1次，连用10天，后改用泼尼松口服，每日40～60mg，随病情好转可于1～2个月后逐步减量停用。2、免疫球蛋白；成人每次用量15～20g，静脉滴注，每日1次，连用3～5次为一疗程。3、抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染。4、B族维生素有助于神经功能恢复，血管扩张剂如烟酸、尼莫地平、丹参，神经营养药如三磷腺苷、细胞色素C、胞磷胆碱亦可选用，可能对促进恢复有益。。【核心考点精讲】治疗--精品--1、急性脊髓炎最常累及的脊髓节段是（）A．颈1～4B．颈5～8C．胸3～5D．胸10～12E．腰2～4答案：C2、关于脊髓休克的描述，下列不正确的是A．病变以下肌张力降低B．病变以下弛缓性瘫痪C．病变以下腱反射消失D．病变以下痛温觉消失

E．病变以下病理征阳性答案：E（休克的时候病理反射也是阴性）模拟题--精品--3、男，25岁，双下肢乏力伴尿潴留10天就诊。查体：双下肢肌力Ⅲ级，脐以下感觉缺失。最可能的诊断是（）A．急性脊髓炎B．周期性麻痹C．吉兰-巴雷综合征D．亚急性联合变性E．脊髓压迫症答案：A4、治疗急性脊髓炎首选药物是（）A．抗生素B．维生素C．皮质类固醇激素D．神经生长因子E．血管扩张剂答案：C【精选试题】--精品--5．女性，30岁，2d来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸4水平以下深浅感觉丧失和截瘫。脑脊液检查压力正常，白细胞80×106／L(80个／mm3)，淋巴细胞占80％，蛋白轻度增高，最可能的诊断为(B)A．脊髓出血B．急性脊髓炎C．脊髓肿瘤D．多发性硬化E．急性硬膜外脓肿6．脊髓休克见于(C)A．脊髓胶质瘤B．脊髓蛛网膜粘连c．急性横贯性脊髓炎D．脊髓空洞症E．脊髓后动脉血栓形成--精品--脊髓压迫症--精品--一、常见病因1．脊柱病变最常见是外伤和结核病变，其次为椎间盘突出和肿瘤。2．脊膜病变3．脊髓和神经根病变肿瘤最常见。二、临床表现

急性期发病多见于脊髓横贯性损害，常伴有脊髓休克；

慢性期症状呈进行性，通常可分为刺激期、脊髓部分受压期和脊髓完全横贯损害期。--精品--1．神经根症状首发的根性疼痛症状。①分布区自发性刀割、火烧或电击样疼痛。②夜间及用力动作时疼痛加剧。③相应节段的“束带感”。④症状多为一侧。⑤局部感觉过敏带。2．感觉障碍①早期病变：对侧肢体根性疼痛部位痛温觉缺失。②髓外病变：自下肢远端开始向受压节段发展。③髓内病变：白病变节段向下发展，“马鞍回避”【“鞍”区(S3～5)感觉保留至最后才受累】。④晚期：脊髓横贯性损害，病变水平以下各种感觉缺失。3．运动障碍4．反射异常5．自主神经功能障碍①双侧锥体束受压：尿潴留和便秘，晚期反射。②马尾、圆锥受压：尿便失禁。③瘫痪肢体皮肤：干燥、脱屑、少汗甚至无汗。--精品--三、定位诊断（髓内还是髓外）(1)髓外：①起病慢，病程长。②症状波动常有。③根痛早期常有。④肌萎缩少见。⑤感觉障碍：远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现。⑥棘突压痛(+)。⑦括约肌功能障碍较晚出现。⑧椎管阻塞较早出现。⑨脑脊液蛋白质明显升高。⑩碘剂造影阻塞面光滑呈杯口状，脊髓移位，MRI表现为髓外高信号肿块。(2)髓内：①起病快，病程较短。②症状波动少见。③根痛早期少见。④肌萎缩多见。⑤感觉障碍：白压迫水平向远端发展，有感觉分离现象。⑥棘突压痛（一）。⑦括约肌功能障碍较早出现。⑧椎管阻塞较晚出现。⑨脑脊液蛋白质升高不明显。⑩碘剂造影和MRl：脊髓梭形膨大。--精品--模拟试题1．脊髓压迫症中，脊髓外硬膜内和神经根处最常见病变为(A)

A．神经纤维瘤B．脓肿C．结核D．转移瘤E．血管瘤--精品--男性，30岁，4个月来胸部发麻、渐渐累及下肢。双下肢乏力lO天，伴小便潴留并置导尿管。无疼痛。体检：胸以下痛、触觉消失，有马鞍回避。双下肢振动觉消失、肌力3级、膝踝反射亢进、Babinski征阳性。腹壁反射消失，腰穿示脊管不完全阻塞。脑脊液蛋白0．5g／L，糖、氯化物和细胞数正常。2．可能的诊断为胸，以下脊髓(E)A．硬膜外脓肿B．髓外肿瘤C．硬膜下血肿D．血管畸形E．髓内肿瘤3．马鞍回避是指痛、触觉在下列脊段内保留(D)A．胸l至腰5B．骶l～5C．骶4～5

D．骶3～5E．骶l～24．脊管碘水造影表现为(D)A．水平面样阻塞B．阻塞面光滑呈杯口状C．阻塞面呈楔形D．脊髓呈梭形膨大E．碘水分散呈水滴状--精品--急性脑血管病--精品--考点提示本单元2000～2009年约考过34题。其中，临床表现14题，诊断与鉴别诊断l3题，治疗7题。每年必考，题量约2～3题。出题重点集中在临床表现方面，诊断和鉴别诊断常结合临床表现综合考查，应重点掌握。临床表现的考点针对性强。治疗方面需重点掌握药物的选择。--精品--脑出血--精品--脑出血：

是指原发性、非外伤性脑实质内出血。其中基底节区出血约占全部脑出血的70％，壳核出血最为常见，约占全部的60％，丘脑出血占全部的10％。一、病因

最常见的病因是高血压合并小动脉硬化；其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。【核心考点精讲】脑出血--精品--二、临床表现

1.共同表现：多见于50岁以上中老年人，多有长期高血压病史，于活动、紧张、激动时发病，起病突然，数分钟至数小时达高峰，迅速出现脑局灶性症状、体征，并伴有颅内压增高表现，如头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征。2.不同部位出血的特点

【核心考点精讲】脑出血--精品--【核心考点精讲】脑出血（1）壳核出血：系豆纹动脉破裂所致。表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和对侧同向性偏盲，即“三偏征”；双眼向病灶对侧凝视不能，（双眼凝视病灶侧）主侧半球出血可有失语；出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍。--精品--【核心考点精讲】脑出血（2）丘脑出血：突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等内囊性“三偏”症状；大量出血时易破入脑室，引起昏迷、中枢性高热，脑疝形成和死亡。丘脑出血--精品--

（3）小脑出血：表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛、同侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调、眼球震颤和平衡障碍等，但无肢体瘫痪；重症者出现昏迷、中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；如血肿破入脑室，则出现中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等。【核心考点精讲】脑出血--精品--（4）桥脑出血：一侧出血表现为Ⅵ（外展）、Ⅶ（面）脑神经交叉性瘫痪，即患侧外展神经麻痹，周围性面瘫，对侧肢体偏瘫，伴有双眼向患侧凝视麻痹（凝视瘫痪的肢体）；双侧出血表现为意识丧失，中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢痉挛性瘫痪及去大脑强直发作等。【核心考点精讲】脑出血--精品--三、辅助检查1.CT是首选的辅助检查。早期即可显示脑实质内高密度血肿影（并可确定血肿的部位、大小、占位效应及是否破入脑室和蛛网膜下腔等。2.MRI可显示CT不能确定的脑干、小脑出血。3.DSA对于判断脑出血的病因有很大帮助，可以发现脑动脉瘤、血管畸形等。4.脑脊液检查一般不推荐应用，只有在无CT的情况下慎重选用。可发现脑脊液压力增高，呈均匀血性改变。【核心考点精讲】脑出血--精品--四、诊断50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征时，应考虑脑出血。头颅CT检查是脑出血的首选检查，可在脑实质内发现高密度出血灶。五、防治措施1.内科治疗（1）一般处理：保持安静，卧床休息，严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，（2）控制脑水肿，降低颅内压：①甘露醇②利尿剂③甘油果糖【核心考点精讲】脑出血--精品--（3）控制高血压；脑出血后血压升高是颅内压升高引起的自动调节反应，故一般不用降压药。当收缩压超过180mmHg或舒张压110mmHg宜口服卡托普利、美托洛尔等降压药。（4）防治并发症：①感染：②应激性溃疡③中枢性高热等2.外科治疗手术适应证：①脑出血患者逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降。②小脑半球出血＞15ml、小脑蚓部血肿＞6ml，出现脑干受压症状者。③脑室出血致梗阻性脑积水。④年轻患者脑叶或壳核出血＞40～50ml。【核心考点精讲】脑出血--精品--蛛网膜下腔出血--精品--一、病因

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因是先天性动脉瘤（50％～80％），其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化；各种感染引起的动脉炎、血液病等。【核心考点精讲】SAH--精品--二、临床表现

发病突然，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是突发剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数患者可有不同程度意识障碍，少数患者可出现精神症状。神经系统检查多有脑膜刺激征阳性，而无明显的肢体瘫痪；眼底检查25％可见玻璃体膜下出血，这是SAH的有力证据，常在数小时内缓解；60岁以上的老年人临床表现常不典型，可无明显头痛、呕吐、脑膜刺激征，而表现为意识障碍和精神症状。【核心考点精讲】SAH--精品--

三、诊断要点1.突然剧烈头痛，恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，而无明显神经系统局灶定位征患者。2、脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断。3、眼底检查发现玻璃体膜下出血对诊断很有帮助。4、有条件时做脑CT进一步明确诊断【核心考点精讲】SAH--精品--四、防治措施

本病的治疗原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。1、SAH必须绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等。有脑水肿者可给予脱水剂，有抽搐发作者应及时给予抗痫药物，血压高者应予以降血压。2、为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，常用的药物有：①6-氨基己酸②氨甲苯酸③氨甲环酸【核心考点精讲】SAH--精品--3、为防治继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂，如尼莫地平20～40mg，每日3次，连用3周以上。4、腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效，慎重选择适应证后每次可缓慢放液10～20ml，每周2次。5、外科手术治疗：对动脉瘤患者，在身体情况允许下应争取早期手术治疗。可选用瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞或凝固术等。对脑血管畸形应力争手术全切除。【核心考点精讲】SAH--精品--TIA--精品--短暂性脑缺血发作一、概念短暂性脑缺血发作(TIA)：颈动脉)或椎一基底动脉系统一过性供血不足，致供血区局灶性神经功能障碍，出现相应症状和体征。二、临床表现多见于中老年男性；突发，时间短，每次发作常5～20min，症状持续≤24h；不留神经功能缺损；反复发作呈同样局灶症状。1．颈内动脉系统TIA发作性偏瘫或单肢轻瘫多见，主侧半球病变可失语。2．椎一基底动脉系统TIA阵发性眩晕、恶心、呕吐。--精品--三、治疗消除病因、减少及预防发作。1．病因治疗控制高血压，治疗糖尿病、高脂血症、心律失常等。2．药物治疗①抗血小板聚集药，阿司匹林；②频繁发作的TIA，可用抗凝药肝素、华法林等。3．手术治疗颈动脉硬化粥样斑造成狭窄(狭窄>70％)或血栓造成TIA颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术。--精品--脑血栓形成--精品--一、病因

血栓形成的原因1、最常见的因动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄、血栓形成。血栓形成可以在颈内动脉和椎-基底动脉系统的任何部位，但以动脉分叉处或转弯处多见；2、其次为各种病因所致的动脉炎和血管痉挛。

【核心考点精讲】病因--精品--二、临床表现1.一般特点（注意与脑出血的特点比较）中、老年人多由动脉粥样硬化引起，中青年多由动脉炎所致。常在安静或休息状态下发病，部分病例有TIA病史。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数患者意识清楚或仅有轻度意识障碍。。总结：

静态起病，起病相对脑出血较慢，起病后的头疼、呕吐相对少见，意识障碍相对较轻。

【核心考点精讲】表现--精品--【核心考点精讲】脑血栓2.脑梗死的临床综合征（大脑中动脉、椎-基底动脉闭塞）（1）大脑中动脉闭塞综合征1）主干闭塞：①三偏症状，病灶对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等。②可有不同程度的意识障碍。③主侧半球受累可出现失语症。2）皮层支闭塞：①上分支闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，主侧半球引起Broca失语。②下分支闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。3）深穿支闭塞：①对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫。②对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲。③主侧半球病变可出现皮质下失语。--精品--【核心考点精讲】脑血栓（2）椎-基底动脉闭塞综合征1）主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。2）小脑后下动脉闭塞综合征：即延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：①眩晕、呕吐、眼球震颤②交叉性感觉障碍③同侧Horner征④吞咽困难和声音嘶哑⑤同侧小脑性共济失调。3）双侧脑桥基底部梗死：表现为闭锁综合征，患者意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。4）小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。--精品--三、辅助检查1.CT应常规进行CT检查，多数病例发病24小时后可显示低密度梗死灶。2.MRI可清晰显示早期梗死、脑干及小脑梗死。梗死后数小时即出现T1低信号，T2高信号病灶。梗死后2小时弥散加权成像（DWI）即可显示缺血性病变。3.DSA可发现脑动脉狭窄、闭塞部位等。4.脑脊液检查一般不推荐应用，只在不能进行CT检查情况下慎重选用，以区别脑梗死和脑出血。【核心考点精讲】脑血栓--精品--四、诊断

诊断要点：突然发病，安静状态下起病迅速出现局限性神经功能缺失症状（可以用某一血管综合征解释），并持续24小时以上，多有动脉粥样硬化及高血压或糖尿病史，脑CT／MRI发现梗死灶，或排除脑出血和炎症性疾病等，诊断即可确定。【核心考点精讲】脑血栓--精品--五、防治措施

治疗原则：①超早期溶栓治疗；②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；③个体化治疗原则；④整体化观念，防治并发症，对症支持疗法，进行早期康复治疗；⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。1.超早期溶栓治疗应在起病3小时或6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。（1）临床常用的溶栓药物：①尿激酶：在我国应用最多，常用量50～150万IU，加入生理盐水100ml中，1小时内静脉滴注；也可采用DSA监视下超选择性介入动脉溶栓。

【核心考点精讲】脑血栓--精品--

②重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：使纤溶作用局限于血栓形成的部位；每次用量为0.9mg／kg，总量＜90mg,有较高的安全性和有效性。（2）适应证：①年龄＜75岁；②无意识障碍；③发病在3小时内，在MRI指导下可延长至6h；④治疗前收缩压＜200mmHg且舒张压＜120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且未显示低密度梗死灶；⑥排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。（3）并发症：①脑梗死病灶继发出血；②再灌注损伤及脑组织水肿；③再闭塞：再闭塞率可达10%～20％。【核心考点精讲】脑血栓--精品--

2.抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。3.脑保护治疗4.降纤治疗可供选择的药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。5.抗血小板聚集治疗发病后48小时内给予阿司匹林100～300mg／d，可降低死亡率和复发率。6.一般治疗保持呼吸道通畅；控制抽搐发作；进行心电监护，以预防致死性心律失常和猝死；7.外科治疗大面积脑梗死和小脑梗死，有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。【核心考点精讲】脑血栓--精品--脑栓塞--精品--一、病因

根据栓子来源不同，可分为：①心源性：最常见，占脑栓塞60％～75％，其中最常见的原因是慢性心房颤动（风心病或非瓣膜性）；②非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等；③来源不明。

【核心考点精讲】脑栓塞--精品--二、诊断要点

根据骤然起病，活动状态下发病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源，脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血，诊断不难。需与脑血栓形成、脑出血鉴别。【核心考点精讲】脑栓塞--精品--模拟题--精品--1、脑出血最常见的原因是（）A．脑动脉炎B．高血压和动脉硬化C．血液病D．脑动脉瘤E．脑血管畸形答案：B2．脑出血后出现明显脑水肿的天数为A．15～17天B．12～14天C．9～11天D．6～8天

E．2～3天【精选试题】--精品--3、脑出血患者发病后头部CT表现为（）

A．即可见高密度影B．即可见低密度影C．6小时内无异常D．24小时后可见高密度影E．侧脑室明显扩大

4.临床疑诊脑出血时，首选的辅助检查是（）

A．脑CTB．脑MRIC．脑MRAD．脑DSAE．脑脊液检查

【精选试题】--精品--5、男性，58岁，高血压患者。爬山时突发一侧肢体无力。3小时后偏瘫。脑CT见附图。可能的诊断为A．高血压脑病B．脑转移瘤C．脑血栓形成D．脑出血E．脑栓塞【精选试题】--精品--6．高血压脑出血最多见于(A)A．基底节B．脑桥C．小脑D．大脑白质E．脑干7．基底节区出血的典型表现(C)三偏征

A．意识障碍、病灶对侧偏身瘫痪、双眼向病灶对侧凝视B．意识障碍、病灶对侧感觉障碍、双眼向病灶对侧凝视C．病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉障碍及同向性偏盲D．病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉缺失及共济失调E．意识障碍、病灶对侧同向性偏盲、双眼向病灶对侧凝视--精品--(8～10题共用题干)男性，65岁。有高血压病史5年，于活动中突然出现右侧肢体无力，伴讲话不清和呕吐，2h后来急诊。查体：血压220／120mmHg，心律齐，不能讲话，右侧肢体完全偏瘫。8．此病人可能的诊断为(B)A．脑栓塞B．脑出血C．脑血栓形成D．上矢状窦血栓形成E．短暂性脑缺血发作9．首选的检查是(C)A．脑电图B．头颅MRIC．头颅CTD．经颅多普勒超声E．脑血管造影10．住院1h后，病人出现昏迷，查体发现一侧瞳孔散大，对光反射消失。提示存在(C)A．海马钩回疝B．脑血管痉挛c．小脑扁桃体疝D．展神经麻痹E．脑桥中央溶解--精品--11．男性病人，58岁，突然头痛呕吐，伴意识丧失30min。查体：神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4mm，光反应消失。最可能的诊断是(B)A．脑梗死B．蛛网膜下腔出血C．高血压脑出血D．脑动静脉畸形出血E．颅脑肿瘤--精品--12、脑栓塞的临床表现不正确的是（）A．患者较年轻B．多有风湿性心瓣膜病史C．起病急骤D．多有脑膜刺激征E．可有偏瘫失语13、青壮年脑栓塞，栓子来源最多者是A．风湿性心脏病伴房颤B．亚急性细菌性心内膜炎C．心肌梗死D．心脏粘液瘤E．动脉硬化性心脏病伴房颤【精选试题】--精品--14、女，28岁，看电视时突觉右侧上下肢不能活动，不能言语，无呕吐，无抽搐，有风湿性心脏病10年。最可能的诊断是（）A．脑出血B．TIAC．脑血栓形成D．脑栓塞E．蛛网膜下腔出血答案：D15、女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。检查：神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房颤动，最可能的诊断是（）A．脑出血B．脑栓塞C．脑血栓形成D．蛛网膜下腔出血E．短暂性脑缺血发作答案：B【精选试题】--精品--16、动脉粥样硬化引起的脑血栓形成最常发生于（）A．大脑中动脉B．大脑前动脉C．大脑后动脉、D．小脑后动脉E．椎-基底动脉17、女，78岁，晨起进行性左侧肢体无力，有糖尿病史。体检：左鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上下肢肌力Ⅲ级，腱反射右＞左，左侧跖反射无反应，左偏侧针刺觉降低。血压140／75mmHg，CT无异常。临床诊断为（）A．右侧半球脑栓塞B．右侧半球脑出血

C．右侧半球脑血栓形成D．蛛网膜下腔出血E．以上都不是【精选试题】--精品--题型：A3型题女，74岁，晨起发现左侧肢体无力，4小时内呈进行性加重，有糖尿病史8年。体检：左鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧面部和上肢感觉减退。血压130／75mmHg，心率70次/分，偶有早搏。18.根据临床症状，最可能的诊断是（）A．脑栓塞B．颅内硬膜下血肿C．脑出血

D．脑血栓形成E．脑瘤19.进一步明确诊断的主要措施是（）A．追寻补充有关病史B．脑电图C．腰穿脑脊液检查D．血糖、血脂和电解质检查E．头颅CT【精选试题】--精品--20、男，78岁。1天前突然失语伴右上肢活动无力进行性加重，但意识清楚，脑脊液检查无异常。最可能的诊断是()A．短暂脑缺血发作B．脑血栓形成C．脑栓塞D．脑出血E．蛛网膜下隙出血

21、女性，58岁，晨起后觉头晕，下午语言不清，右侧肢体运动不便，次日症状加重。CT示左侧内囊低密度影。诊断是（A）A．脑血栓形成B．脑栓塞C．蛛网膜下腔出血D．脑出血E．短暂性脑缺血发作【精选试题】--精品--A．椎．基底动脉血栓形成B．大脑前动脉血栓形成c．大脑中动脉血栓形成D．蛛网膜下腔出血E．小脑出血22．有眩晕、眼震、构音障碍、交叉性瘫痪，见于(A)23．有偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍，见于(C)--精品--24、蛛网膜下腔出血最常见的病因是（）A．高血压B．血液病C．先天性颅内动脉瘤D．脑动脉硬化E．脑血管畸形C分析：考病因，考我们对SAH病因的记忆力25、下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是（）A．剧烈头痛B．颈项强直C．血性脑脊液D．偏瘫E．呕吐【精选试题】--精品--26、男，39岁，4小时前突然剧烈头痛，伴呕吐多次。体检：颈部轻度抵抗，克氏征（+），体温37．2℃，血压135／85mmHg。其他神经系统检查阴性。诊断应首先考虑（）A．小脑肿瘤B．脑炎C．脑出血D．蛛网膜下腔出血E．偏头痛【精选试题】--精品--27、男，32岁，突然短暂意识丧失，肢体抽搐，醒后剧烈头痛、呕吐。体检：神志模糊，瞳孔右0．8cm，左0．3cm，肢体有自主活动，颈有抵抗。右侧眼底玻璃体下片状出血。体温37℃，血压130／75mmHg。临床的第一个诊断是（）A．癫痫B．蛛网膜下腔出血C．急性硬膜下出血D．脑膜炎E．脑出血【精选试题】--精品--

男，32岁，突然短暂意识丧失，肢体抽搐，醒后剧烈头痛、呕吐。体检：神志模糊，瞳孔右0．8cm，左0．3cm，肢体有自主活动，颈有抵抗。右侧眼底玻璃体下片状出血。体温37℃，血压130／75mmHg。28.辅助检查首先考虑（）A．脑电图B．腰穿脑脊液检查C．头颅CTD．血白细胞计数E．心电图29.最可能的诊断是(B)A．脑梗死B．蛛网膜下腔出血C．高血压脑出血D．脑动静脉畸形出血E．颅脑肿瘤

【精选试题】--精品--模拟题30．对频繁发作的TIA，应该应用的治疗是(A)A．华法林B．阿司匹林C．噻氯匹啶D．噻氯匹啶加双嘧达莫E．尼莫地平--精品--癫痫--精品--考点提示2000～2009年约考过l6题。概念l题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断2题，治疗5题。

本单元几乎每年必考，题量约2题。出题重点集中在临床表现和治疗方面，应重点掌握。诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查。--精品--一、概念

癫痫不是一个特定的疾病，而是一组慢性临床综合征，以在长期病程中有反复发作的神经元异常放电所致的暂时性脑功能障碍为特征。【核心考点精讲】EP--精品--二、发作类型及特点

（部分性/全面性/持续状态）最常见的类型是单纯和全面1.部分性发作发作起始症状和EEG特点均提示痫性放电源于一侧大脑半球，但可以扩展为全身性发作。发作中不伴意识障碍者为单纯部分性发作，伴有意识障碍、发作后不能回忆者为复杂部分性发作。（单纯和复杂部分）（1）单纯部分性发作：痫性灶在对侧脑部，时程短，一般不超过1分钟，无意识障碍。分四型：运动性发作、体觉性发作或特殊感觉性发作、自主神经发作和精神性发作。【核心考点精讲】EP--精品--

1）单纯运动性发作：指局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾、一侧面部或一个肢体远端、言语中断。如发作自一处开始后沿大脑皮质运动区分布顺序缓慢扩展，如自一侧拇指沿腕部、肘部、肩部扩展，称为杰克逊（Jackson）癫痫，病灶在运动区。如发作后遗留暂时性（0.5～36小时）局部肢体瘫痪或无力，称为Todd瘫痪。2）体觉性发作或特殊感觉性发作3）自主神经发作4）精神性发作【核心考点精讲】EP--精品--（2）复杂部分性发作：也称精神运动性发作或颞叶癫痫。特点为发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍或自动症和遗忘症。有时在先兆之后，患者呈部分性或完全性对环境接触不良，作出一些表面上似有目的的动作，称为自动症。2.全面性发作：（主要记住2个：失神和GTCS特点）其特征为发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状。神经元痫性放电起源于双侧大脑半球，常与遗传关系密切或见于大脑弥漫性损害（如缺氧性脑病、中毒等）。【核心考点精讲】EP--精品--（1）失神发作典型失神发作（考过）：常称为小发作，表现为意识短暂中断，患者停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，持续约3～15秒，无先兆,可伴有简单的自主性动作,事后无记忆。EEG呈双侧对称3周／秒棘-慢波。（2）强直-阵挛发作：全面性强直-阵挛发作（GTCS），也称大发作。以意识丧失和全身抽搐为特征，分三期：1）强直期：患者突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩；上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声。口先强张，而后突闭，可能咬破舌尖。颈部和躯干先屈曲而后反张。强直期持续10～20秒后，在肢端出现细微的震颤。【核心考点精讲】EP--精品--2）阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，即进入阵挛期。每次痉挛都继有短促的肌张力松弛，阵挛频率由快变慢，松弛期逐渐延长，本期持续约1／2～1分钟。最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止，所有肌肉松弛。在以上两期中可见心率加快，血压升高，汗液、唾液和支气管分泌物增多等自主神经征象。呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为发绀，瞳孔散大、对光反射及深、浅反射消失，病理反射阳性。3）惊厥后期：阵挛期以后尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁，呼吸先恢复，心率、血压、瞳孔恢复正常，意识逐渐苏醒，自发作开始至意识恢复，约历时5～10分钟。【核心考点精讲】EP--精品--三、诊断：癫痫的诊断方法①主要依据病史和临床发作特点。②EEG是癫痫诊断最常用的辅助检查方法③神经影像学检查可确定脑结构异常或损害。。诊断思路1）首先要确定是否癫痫：大多数情况下，要依据详细的病史，如发作时的环境、发作时程、发作时的姿态、面色、声音，有无肢体抽搐和其大致的顺序，有无怪异行为和精神失常等。发作时有无意识丧失、咬舌、尿失禁。脑电图是最有效的检查项目。2）确定发作类型及属于哪种癫痫综合征：主要依靠病史。【核心考点精讲】EP--精品--

四、防治措施

1.药物治疗的一般原则确定诊断及类型后及时用抗癫痫药物控制发作。针对病因治疗。根据发作类型选择抗癫痫药。注意常用剂量和不良反应。坚持单药治疗的原则，长期坚持：发作控制后需坚持持续服药。增减药物、停药及换药原则：大发作和单纯部分性发作在完全控制2～5年，失神发作为6个月后可考虑终止治疗。【核心考点精讲】EP--精品--2.首选药物特发性失神发作首选乙琥胺、丙戊酸钠；特发性GTCS首选丙戊酸钠；特发性GTCS合并失神发作首选丙戊酸钠；单纯部分性发作首选卡马西平；继发性GTCS首选卡马西平、苯妥英钠；复杂部分性发作首选卡马西平；3.惊厥性全身性癫痫持续状态的治疗（1）一般处理：保持呼吸道通常、吸氧、心电监护、血气分析；查找原因并治疗；注意防护（防止舌咬伤和外伤）。（2）从速控制发作：是治疗的关键。首选地西泮10～20mg静脉注射（2000年），24h总量不宜超过100～200mg。【核心考点精讲】EP--精品--1、男性，18岁，短暂发作神呆、来回走动、右手抚摸衣扣、50秒左右即过，事后无法回忆。类似发作4次。体检无异常。可能的诊断为()A．癔病B.癫痫复杂部分发作C．癫痫全面发作D．癫痫单纯部分发作E．癫痫失神发作

2、癫痫发作的两大主要类型是（）A．全面性发作和复杂部分发作B．全面性发作和失神发作