医学专题-合理用药探讨1修

合理(hélǐ)用药探讨1主讲聊城市第四人民(rénmín)医院药学部刘东义第一页，共六十二页。编辑ppt1、什么(shénme)是合理用药？所谓合理用药，就是以医药理论为基础安全、有效、经济的使用(shǐyòng)药物，它强调不仅要发挥药物的最大有效性，而且必须考虑到用药安全性和经济性。第二页，共六十二页。编辑ppt2、合理用药(yònɡyào)应包括哪几方面?

因病情和病因是多变的，所以绝对的合理用药是难以达到的，一般指的合理用药是相对的，它包括：1、安全性，它是合理用药的首要条件；2、有效性；3、经济性，是指尽可能降低(jiàngdī)用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；4、适当性,适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。第三页，共六十二页。编辑ppt3、为什么强调合理(hélǐ)用药药物不仅能治疗(zhìliáo)疾病，而且会导致疾病。据世界卫生组织统计，全球死亡的病人中有1/3是死于不合理用药。据国家卫生部报道，中国每年约有19.2万人死于药源性疾病。从历史上看，20世纪初期至21世纪初来所发生的惊人药害事件就有17起，至少死亡2万余人，还有上万人致残：第四页，共六十二页。编辑ppt

20世纪30年代，美国、巴西等国家有许多(xǔduō)人用二硝基酚作为减肥药，结果约1万人患了白内障。氨基比林引起的白细胞减少症的例子也相当多，仅美国一年就有近2000人死于此病。20世纪50年代末，一种降胆固醇药三苯乙醇上市不久，结果导致美国约1000人患白内障。第五页，共六十二页。编辑ppt

20世纪50年代，欧洲报告了2000名肾脏病人是服用解热镇痛药非那西丁所致，有几百人死于肾功能衰竭。非那西丁对人体的危害一直延续到20世纪70年代还较严重，至21世纪初仍有类似情况(qíngkuàng)发生。第六页，共六十二页。编辑ppt

20世纪50至60年代，一种药叫沙利度安，商品名“反应停”，给孕妇治疗(zhìliáo)妊娠反应，结果产生了1.2万名严重畸形的婴儿，后来发现是“反应停”造成的。第七页，共六十二页。编辑ppt

早在1967年国外学者就发现，有人应用干扰素后会出现寒战、头痛、四肢肌肉酸痛等类似感冒的症状，后来应用聚细胞后亦发现类似的不良反应。有统计资料表明，长期应用左旋咪唑(mīzuò)引起“药源性流感样综合征”者达25%，应用利福平致此症者达30%。第八页，共六十二页。编辑ppt

中国大约有2000万聋哑人，其中60%～80%与不合理使用抗生素有关(yǒuguān)，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素，尤以儿童使用者居多。第九页，共六十二页。编辑ppt

中国1989年统计表明，药源性疾病发生率为10%～30%。药源性肝脏病发生率为10%左右，肝炎病人中20%是药物所致：消化道药源性疾病发生率高达(ɡāodá)20%～40%；急性肾功能衰竭病人约5%～20%是药物引起；药源性肺病约4.7%～7.3%。第十页，共六十二页。编辑ppt

减肥药芬特明、氟苯丙胺在1996年达到使用高峰，1997年7月18日，FDA发布了公共卫生咨询报告，33人因服用此类药品发生心脏(xīnzàng)瓣膜变形和反胃，随后其对心脏(xīnzàng)瓣膜损害的有更多报道，1997年9月15日氟苯丙胺及其右旋体被取缔第十一页，共六十二页。编辑ppt5、合理(hélǐ)用药原则有那些?

由于药物的局限性，即品种有限及疗效有限，疾病的无限性，即疾病种类无限及严重度无限，因此不能简单以疾病是否治愈作为判断用药是否合理的标准。从理论上说合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生(fāshēng)的不良反应。当然这也不够具体，因此只能提出几条原则供临床用药参考。第十二页，共六十二页。编辑ppt

（1)明确诊断：选药不仅要针对适应症还要排除禁忌症。（2)根据药理学特点选药：尽量少用所谓的“撒网疗法”，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易相互产生作用。（3)了解并掌握各种影响药效的因素:用药必须个体化，不能单纯公式化。（4)祛邪扶正并举：在采用对因治疗的同时要采用对症支持疗法。（5)对病人始终负责：开出处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成因及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使医药(yīyào)技术更趋合理化。第十三页，共六十二页。编辑ppt

6、不合理用药(yònɡyào)有哪几种表现?

（1)有病症未得到治疗；（2)选用药物不当(bùdānɡ)，以滥用抗生素最为严重；（3)用药剂量不足、用药过量或疗程过长；（4)不适当的合并用药；（5)无适应症用药；第十四页，共六十二页。编辑ppt

7、不合理用药(yònɡyào)的后果有几种?

（1)延误疾病的治疗；（2)浪费医药资源；（3)产生药物(yàowù)不良反应甚至药源性疾病；（4)酿成药疗事故第十五页，共六十二页。编辑ppt8、合理(hélǐ)用药十大原则

1.优先使用基本药物。

2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。

3.买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师(yīshī)处方购买。

4.阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。

5.处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。

第十六页，共六十二页。编辑ppt合理用药(yònɡyào)十大原则6.任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。

7.孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

8.药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。

9.接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家(guójiā)免费提供一类疫苗。

10.保健食品不能替代药品。第十七页，共六十二页。编辑ppt9、有关(yǒuguān)合理用药必知的重要概念药物不良反应：根据(gēnjù)《药品不良反应报告和监测管理办法》第二十九条，药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。第十八页，共六十二页。编辑ppt

药品的不良反应1、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。2、毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。3、过敏反应。4、三致作用。致畸形、致突变(tūbiàn)、致癌等。5、后遗效应。6、继发性反应第十九页，共六十二页。编辑ppt

药品的不良反应分类1.A型不良反应是由于药品的药理作用增强所致。特点是可以预测，与常规的药理作用有关，反应的发生与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高（>1%），死亡率低。主要(zhǔyào)表现包括过度作用，副作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合症、后遗效应。第二十页，共六十二页。编辑ppt

2.B型不良反应是与药品的正常药理作用完全(wánquán)无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（<1%），死亡率高。进一步分类为遗传药理学不良反应和变态反应。第二十一页，共六十二页。编辑ppt

3.C型不良反应有些不良反应难以简单地归于A型或B型，有学者提出为C型不良反应。C型不良反应的特点(tèdiǎn)是发生率高，用药史复杂或不全，非特异性（指药品），没有明确的时间关系，潜伏期较长。有些发生机制尚在探讨中。第二十二页，共六十二页。编辑ppt

构成的四个前提：1、必须(bìxū)是合格药品。2、必须在正常用法用量下出现。3、必须与用药目的无关的或意外的反应。4、必须是有害的反应。第二十三页，共六十二页。编辑ppt药物(yàowù)不良反应的临床表现药品不良反应临床表现有药物的为副作用、毒性反应、过敏反应和继发感染（也称二重感染）四大类。不良反应有大小和强弱的差异，它可以使人感到不适(bùshì)、使病情恶化、引发新的疾病，甚至置人于死地。如何最大限度地发挥药物的疗效，最大限度地减少不良反应，这是临床需解决的关键问题。第二十四页，共六十二页。编辑ppt副作用（副反应）：●药品按正常用法用量使用时所出现的与药品的药理学活性相关但与用药目的无关的作用。一般都较轻微，多为一过性可逆性功能变化(biànhuà)，伴随治疗作用同时出现。器官选择作用低即作用广泛的药物副作用可能会多第二十五页，共六十二页。编辑ppt毒性(dúxìnɡ)作用：由于(yóuyú)病人的个体差异、病理状态或合用其他药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。一般是药理作用的增强。过度作用在定义上与毒性作用相符，指使用推荐剂量时出现过强的药理作用第二十六页，共六十二页。编辑ppt首剂效应(xiàoyìng)一些病人在初服某种药物(yàowù)时，由于机体对药物(yàowù)作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。如应用哌唑嗪引起的首剂效应为恶心、头晕、心悸、嗜睡、体位性低血压、休克等。第二十七页，共六十二页。编辑ppt●后遗效应(xiàoyìng)：药物的后遗效应是指停止用药后遗留(yíliú)下来的生物学效应，遗留(yíliú)的时间有长有短，遗留(yíliú)的效应有可逆（ni）的和不可逆的。如应用氨基糖类抗生素所致的耳聋，是不可逆的，无法恢复的；服用巴比妥次日清晨的宿睡现象，是可逆的。第二十八页，共六十二页。编辑ppt继发反应(fǎnyìng)：由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾，不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。如长期应用广谱抗生素，由于体内对药物敏感的细菌被杀灭，而一些对抗感染药物有耐药性的的细菌趁机大量繁殖，引起二重感染，或菌群失调，应用噻嗪类利尿药引起的低血钾可使患者(huànzhě)对强心药地高辛不耐受。第二十九页，共六十二页。编辑ppt变态反应(biàntàifǎnyìng)（过敏反应）：药物(yàowù)或药物(yàowù)在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。这种反应的发生与药物(yàowù)剂量无关或关系甚少，治疗量或极少量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等第三十页，共六十二页。编辑ppt（特异反应性）：因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。该反应和遗传有关，与药理作用无关。大多是由于机体缺乏某种酶，药物在体内代谢受阻所致反应。如有些人红细胞内的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些磺胺类药物、阿司匹林(āsīpǐlín)、非那西丁以后容易出现溶血反应等。特异质反应(fǎnyìng)第三十一页，共六十二页。编辑ppt依赖性反复地（周期性或连续性）用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其他反应。分为(fēnwéi)精神依赖性和生理依赖性。第三十二页，共六十二页。编辑ppt

精神(jīngshén)依赖性：药物精神(jīngshén)依赖性又称心理依赖性，凡能引起令人愉快意识状态的如何药物即可产生精神(jīngshén)依赖性，精神(jīngshén)依赖者为得到欣快感不得不定期或连续使用某些药物。第三十三页，共六十二页。编辑ppt

生理依赖性：药物生理依赖性又称身体(shēntǐ)依赖性，用药者反复应用某种药物造成一种适应状态，停药产生戒断症状，使人非常痛苦甚至危及生命。能引起药物依赖性的药物，常兼有精神依赖性和生理依赖性，如阿片类和催眠镇痛药在反复用药过程中，现产生生理依赖性后产生生理依赖性。第三十四页，共六十二页。编辑ppt一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致(dǎozhì)病情或临床症状上的一系列反跳回升现象和疾病加重等。即出现了撤药综合征，如:停用抗高血压类药物出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。停药综合征第三十五页，共六十二页。编辑ppt三致作用(zuòyòng)●致癌作用、致畸作用、致突变作用：药物引起的三种特殊(tèshū)毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达发生相互作用的结果第三十六页，共六十二页。编辑ppt如何(rúhé)合理用药一、根据疾病的特点合理用药(yònɡyào)评价药物治疗是否合理，首先应解决的是选药的问题，从疾病的特点出发，兼顾发病机制，疾病的轻重，程度和急慢性，选择最适宜的治疗药物，的药物治疗成功的第一步。第三十七页，共六十二页。编辑ppt

1、针对发病机制及临床表现选药，在明确诊断的基础上，临床医生对于疾病的特点应有充分的了解，掌握(zhǎngwò)该病的发病机制、临床表现，病程阶段及可能发生的变化规律，选择针对性强，疗效高，副作用少的药物。对于所使用的药物，必须充分了解其药效学特征，如、作用部位，显效机制，显效时间，毒效，以及其药物代谢动力学各环节因素，只有这样，才能掌握(zhǎngwò)好药物适应症，禁忌症、剂量、用药途径每日或每周给药次数及发挥作用，的时间，在治疗过程中，应做好疗效评价，提出继续用药、更换用药、或联合用药的依据。如糖尿病往往有多种并发症，在用药是时候，就要充分考虑并发症及其程度因素，选择最适宜的降糖药和针对并发症用药组合。第三十八页，共六十二页。编辑ppt

2、根据疾病的程度和类型选药，临床药物治疗时，应根据原发病疾病病情及并发症的严重程度，诊断的主次急则先治标，缓则先治本(zhìběn)，如有可能标本兼治，同时根据主客观条件，权衡轻重缓急，对患者的利害得失选择治疗方案，用药既要有针对性，又要分清主次先后。第三十九页，共六十二页。编辑ppt二、根据药物的特点合理(hélǐ)用药

合理用药的核心是对药物的疗效不良反应、药物的价格等因素的优化，在已经确定药物的安全性，价格的情况(qíngkuàng)下，优化给药方案充分发挥药物的疗效，减少耐药性和不良反应的发生，则是合理用药的关键，因此，只有了解药物本身的特性，才能制定合理的个体化的给药方案。第四十页，共六十二页。编辑ppt（一）药物(yàowù)对机体的作用—药效学

药效学是研究药物对机体的作用原理，量效关系、及其一系列影响因素的科学，药物对机体的作用主要是对生理功能的兴奋和抑制，而药物对病原体的作用则主要是通过干扰病原体的代谢而抑制其生长繁殖，例如：青霉素抑制细胞壁的合成；氯霉素抑制细菌核蛋白的合成等，大多数药物的作用来自于药物与机体生物大分子之间的相互作用，这种相互作用引起了机体生理、系列化功能的改变，机体每一个细胞都有其复杂的生命运动活动过程，而药物的作用靶点又几乎涉及生命代谢活动过程中的所有环节(huánjié)，因此，药物的作用机制十分复杂，已知的药物作用靶点涉及受体、酶、离子通道。核酸，载体，免疫系统基因等第四十一页，共六十二页。编辑ppt（二）人体(réntǐ)对药物的作用—药动学药动学及体对药物的作用过程，选药是否合理，药物的给药途径，、剂量是否恰当，还要根据药物的药动学特性(tèxìng)，如生物利用度。分布特征，代谢方式，排泄途径，等加以判断，第四十二页，共六十二页。编辑ppt三、从经济学的角度考虑合理(hélǐ)用药合理(hélǐ)用药是指药物治疗符合安全、有效和经济三项要求，在以往的临床工作中，比较重视的是“安全有效”而对于国家或患者是否有能力支付药费等“经济”，问题考虑的较少，近年来，对药物除要求进行有效性和安全性是评价外，药物经济学评价已被列入一些国家的药物注册和报销审查政府行为，我国药品费用近年来急剧上涨，几乎达到国家整个卫生费用的一半，如何有效地利用有限的医药资源追求药物治疗的合理(hélǐ)化应用经济学原理，方法和分析技术评价临床治疗过程，也就成为开展临床合理(hélǐ)用药、做好药品资源优化配置及临床药学服务。使药物治疗达到最好价值效应的重要内容。第四十三页，共六十二页。编辑ppt

药物经济学是药物学与经济学相结合的一门边缘科学，它起源于20世纪70年代的美国，是将经济学的原理方法、好分析技术应用于评价临床药物治疗过程，通过对不同药物间，或不同的药物与其他医疗措施间，以及药物的不同给药途径和不同剂型间的比较，从中选择比较经济有效的治疗方案。医院环境下PE的主要任务，是评价不同药物治疗方案和各种药学服务的相对(xiāngduì)经济效果，可作为临床经济合理用药的根据之一，其目的是优化卫生资源的使用，并不单纯是为了省钱，所以，PE应纳入医院临床药学的服务项目。纳入临床药学的职能范围。第四十四页，共六十二页。编辑ppt10、关于正确书写(shūxiě)处方正确的书写处方(chǔfāng)是合理用药的重要一环为了促使合理用药，国家颁布了《处方(chǔfāng)管理办法》《处方(chǔfāng)管理办法》中明确规定了处方(chǔfāng)书写要求，并指出什么是不合理处方(chǔfāng)第四十五页，共六十二页。编辑ppt

根据医院处方点评管理规范（试行）

卫医管发[2010]28号文件

不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜(shìyí)处方及超常处方。第四十六页，共六十二页。编辑ppt不规范(guīfàn)处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者(huòzhě)字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；第四十七页，共六十二页。编辑ppt

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药(xīyào)、中成药与中药饮片未分别开具处方的；第四十八页，共六十二页。编辑ppt

六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚(qīngchu)的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；第四十九页，共六十二页。编辑ppt

十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况(qíngkuàng)下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况(qíngkuàng)下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；第五十页，共六十二页。编辑ppt

十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具(kāijù)抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第五十一页，共六十二页。编辑ppt用药不适宜(shìyí)处方（一）适应证不适宜的；（二）遴选(línxuǎn)的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；第五十二页，共六十二页。编辑ppt

（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者(huòzhě)不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第五十三页，共六十二页。编辑ppt超常(chāochánɡ)处方1.无适应(shìyìng)证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第五十四页，共六十二页。编辑ppt11、我院处方书写(shūxiě)中的几个问题1、处方前记、（前记包括(bāokuò)医院全称、门诊号、科别、病人姓名、性别、年龄、日期等。可添列特殊要求）的项目缺项，开具处方未写临床诊断。或字迹潦草难以辨认。处方后记不全。（处方后记包括医生、药剂人员、计价员签名以示