餐后高血糖-课件

餐后高血糖---引起糖尿病患者死亡的重要杀手1PDA,Philippines,Dec20002型糖尿病的病情进展空腹血糖葡萄糖耐量胰岛素敏感性胰岛素分泌高血糖葡萄糖耐量异常胰岛素敏感性降低

高胰岛素血症，继而出现细胞功能失调健康者 IGT 2型糖尿病IIIIIIIVV2PDA,Philippines,Dec2000胰腺

细胞

胰岛素抵抗高血糖胰岛细胞脱颗粒减少胰岛素含量脂肪组织葡萄糖转运下降

GLUT4活力下降脂肪分解增加+-血浆胰岛素水平降低葡萄糖分泌增加TNF水平升高血浆FFA水平升高

胰岛素抵抗与

细胞功能失调是导致

2型糖尿病患者血糖和血脂异常的原因3PDA,Philippines,Dec2000导致2型糖尿病患者出现高血糖的因素

外围组织 (肌肉)血糖肝脏胰腺引起2型糖尿病患者出现高血糖的代谢异常因素总结.肝脏葡萄糖输出增加,胰岛素分泌少，受体和受体后缺陷导致的胰岛素抵抗，所有这些均可引发高血糖状态。肝脏葡萄糖输出增加胰岛素分泌减少受体+受体后缺陷葡萄糖利用减少4PDA,Philippines,Dec2000健康人群与2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式对照时间0600100014001800220002000600800700600500400300200100胰岛素分泌速率(pmol/min)健康人群2型糖尿病患者Polonskyetal.NewEng.J.Med.1996;3345PDA,Philippines,Dec2000关于餐后血糖的几点问题餐后血糖如何定义及决定因素？餐后血糖、空腹血糖与HbA1c之间的关系？餐后血糖对于糖尿病慢性合并症有何影响？什么情况下患者应该测餐后血糖？特异地将餐后血糖进行严格控制对于总体血糖控制有什么好处？有什么风险？6PDA,Philippines,Dec2000餐后血糖定义及状态指进餐后的血糖－－随餐后碳水化合物的吸收，在餐后10分钟血糖自空腹水平开始升高。非糖尿病人，进餐后1小时血糖达到峰值。正常不超过140mg/dl。在2－3小时回复至餐前水平。即便在回复餐前水平，食物中的碳水化合物在进餐后的5－6小时内仍然继续被吸收。2型糖尿病患者，由于胰岛素分泌峰值延迟，加之胰高糖素、肝糖利用及周围组织糖利用的异常，造成餐后血糖的持续升高，在餐后2小时达峰。其他特殊类型糖尿病，如妊娠糖尿病，测定餐后1小时血糖可能更有帮助。7PDA,Philippines,Dec2000空腹血糖与餐后血糖决定空腹血糖的主要因素肝脏葡萄糖输出胰岛素敏感性，尤其在肝脏影响餐后高血糖的主要因素餐前血糖水平饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)进餐时间胃肠道消化吸收功能早期胰岛素分泌功能肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性肝糖输出胰高糖素的分泌8PDA,Philippines,Dec2000糖尿病患者血糖控制的标准ADA:AmericanDiabetesAssociation：ClinicalRracticeRecommendations2002.DiabetesCare25(Suppl.1),2002IDF:InternationalDiabetesFederation:DiabetMed16:716-730,1999ACE:AmericanCollegeofEndocrinology:EndocrinePract8(Suppl.1):5-11,2002ADAIDFACEHbA1c(%)<7.0≤6.5≤6.5空腹血糖（mg/dl)80－120<100<110餐后2小时血糖（mg/dl)----<135<1409PDA,Philippines,Dec2000患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):3–1110PDA,Philippines,Dec2000OGTT试验后的血糖波动11PDA,Philippines,Dec2000健康志愿者与2型糖尿病患者

24小时血糖水平的生理波动2型糖尿病患者糖耐量正常人群时间(小时)血浆葡萄糖12PDA,Philippines,Dec2000空腹血糖和餐后血糖峰值对

24小时血糖水平的影响RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖正常空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系HbA1c反映2－3个月平均的血糖水平，其中含括了空腹及餐后血糖的变化。HbA1c并不能反映短期血糖波动的程度及频度。对于空腹血糖和餐后血糖对HbA1c，哪个更重要，不同的研究显示了不同的结果： 》一些研究结果认为FBG较之PPG，与HbA1c关系更密切*》另一些研究则认为PPG与HbA1c关系更密切***

Bonoraetal.,DiabetesCare24:2023-2029,2001**Avignonetal.,DiabetesCare20:1822-1826,1997

Boumaetal.,DiabetesCare22:904-907,1999Vergesetal.,DiabetesMetab25(Suppl.7):22-25,1999

Soonthornpunetal.,DiabetesRes

Clin

Pract46:23-27,199914PDA,Philippines,Dec2000以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可获更好的控制使用针对控制餐后血糖的短效胰岛素治疗可理想控制HbA1c*在妊娠糖尿病患者，使用控制餐后1小时血糖的胰岛素治疗优于控制空腹血糖。HbA1c水平更理想，剖腹产、巨大胎儿及新生儿低血糖的发生率低***Bastyretal.,DiabetesCare23:1236-1241,2000**De15PDA,Philippines,Dec2000结论－－餐后血糖与HbA1c关系更密切HbA1c=餐后血糖+空腹血糖餐后血糖对HbA1c的决定作用主要体现在：

餐后血糖与HbA1c相关性强

餐后血糖峰值高，持续时间长

以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可获更好的控制16PDA,Philippines,Dec2000患者在何种情况下需监测餐后血糖？妊娠糖尿病患者以下情况的糖尿病患者：

A.怀疑有餐后高血糖的患者－如空腹血糖控制良好，但HbA1c仍居高不下

B.对于正在接受控制餐后血糖治疗的患者－短效胰岛 素，诺和龙治疗

C.餐后出现低血糖患者－相对少见，但对于部分对 餐后运动及速效胰岛素类似物治疗的患者仍有意义17PDA,Philippines,Dec20001型与2型糖尿病患者早亡的原因(Pickup&Williams,1999)1型糖尿病患者(%)2型糖尿病患者(%)心血管疾病1558脑血管疾病312肾脏病变553糖尿病性昏迷41恶性肿瘤011感染104其他131118PDA,Philippines,Dec2000餐后血糖状态对血管壁的影响Meal高血糖高脂血症AdaptedfromHallerH.Diab

Res

Clin

Pract1998;40:S43–S49氧化应激不稳定糖聚蛋白激酶C的活动血管壁损害过程动脉硬化症餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素DECODE,19991

餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素PacificandIndianOcean,19992

餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性DiabetesinterventionStudy,19963

餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性TheRancho-BernardoStudy,19984

餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-6212.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-10543.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-123920PDA,Philippines,Dec2000TheDECODE

Study:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEuropeDECODE:死亡率随访位于欧洲的13个中心25,364名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访时间为20年(平均7.3年)13个研究为男性患者(132,785个患者年)

6个研究为女性患者(48,900个患者年)是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示，各种原因导致的死亡率与餐后2小时血糖关系最为密切Adjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking <6.1 6.1–6.9 ³7.0³11.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)餐后2小时血糖

(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE:死亡率

每1000患者年的死亡率(%)空腹血糖: <6.1 <6.1 <7.0 >7.0 <7.0 ³7.0餐后2小时血糖: <7.8 7.8–11.0 7.8–11.0 <11.0 ³11.1 ³11.1(mmol/l) 正常

正常/IGT 非DM/IGT DM/非DM非DM/DM

糖尿病DECODE：无症状性糖尿病患者空腹血 糖与死亡危险性的相关性*RelativetoFPG£6.0mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smokingDECODE：糖尿病患者死亡危险性与

餐后2小时血糖的关系*Relativeto2-hourglucose<7.8mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.49594+0.13196X各种原因导致的死亡率均与

餐后2小时血糖呈线性相关

DECODE,unpublished

8,0006,0004,0002,000043210患者数相对危险系数 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20空腹血糖(mmol/l)当空腹血糖大于7mmol/l后，各种原因造成的死亡率均有增加Y=1.50158–0.15745X+0.01701X2DECODE,unpublished4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.71099+0.09866XFastingglucose<7.0mmol/l空腹血糖小于7.0mmol/l的患者，各种原因导致的死亡率也呈线性增加DECODE,unpublished结论: 空腹血糖的指标与死

亡率相关意义不大30PDA,Philippines,Dec2000对于各种原因导致的死亡率，

餐后2小时血糖与收缩压同样重要Source:Decode/MultivariateanalysisadaptedfromLancet1999;354:617–6214,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.71179+0.20777X心血管疾病死亡率随餐后2小时血糖的升高而增加DECODE,unpublished4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.55694+0.09833X非心血管疾病导致的死亡率亦随餐后2小时血糖的升高而增加DECODE,unpublished餐后2小时血糖是导致心梗、中风和癌症发病的重要因素RRfor1SD(2.3mmol/l)changein2h-BGAdjustingforage,sex,centre,BMI,BP,totalcholesterol,smokingSource:DECODE,workinprogress1.61.41.21.00.80.60.40.20

心梗 中风癌症 1.168 1.169 1.1892型糖尿病不同的时间点血糖

与HbAıс(≥8.5%)的相关性血浆葡萄糖敏感性特异性阳性预测值早餐前(8点)698562午餐前(11点)658663午餐后2h(2点)739276午餐后5h(5点)859076总结:餐后的血浆葡萄糖浓度是比空腹血糖更好的糖尿病衡量标准AvignonAetal,Diabetescare1997,20(12):822-182635PDA,Philippines,Dec2000DECODE研究结果餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着餐后2小时血糖的升高而升高餐后2小时血糖降低2mmol/L可预防患者发生猝死餐后血糖〉11.1mmol/L患者，28.8%死亡率可预防餐后血糖〉7.8mmol/L患者，20.5%死亡率可预防36PDA,Philippines,Dec2000餐时高血糖–严重警告餐时血糖峰值是导致2型糖尿病患者心血管疾病死亡率的独立因素与单独应用空腹血糖比较，餐后2小时血糖可以更好地预测各种原因导致的死亡率与高空腹血糖相关的死亡率，多数与同时存在的餐后2小时血糖升高有关对无症状性高血糖的筛查，可能对于预测患者早亡非常重要降低餐时血糖峰值可以预防早亡糖尿病筛查，选择应用餐后2小时血糖要优于单独应用空腹血糖Lancet,August1999;354:617-62137PDA,Philippines,Dec2000其他关于餐后血糖的研究DiabetesInterventionStudy研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法：德国16家医学中心入选1139例患者（男635例；女504例）年龄30~55岁随访11年结论餐后高血糖是引起心肌梗塞发生的危险因素

餐后高血糖使心血管并发症死亡率升高空腹血糖水平与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关关系HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996糖尿病干预研究中餐后血糖水平与

心肌梗塞发病率、死亡率的关系39PDA,Philippines,Dec2000千分

率0正常边缘状态增高心肌梗塞的发病率以及死亡率与空腹血糖、餐高血糖、甘油三酯、血压的关系：11年对糖尿病的干预研究(DIS),*P<0.05HanefeldM.etal,DiabeticMedicine1997,14:s6-s11餐后高血糖与心血管并发症心肌梗塞的发病率心肌梗塞的死亡率甘油三酯050100200250***150050100200250好边缘状态差150空腹血糖15050100200250******餐后血糖150050100200250***血压40PDA,Philippines,Dec2000其他关于餐后血糖的研究ParisProspectiveStudy(943名葡萄糖耐量低减者，平均追踪11年)

结论除血浆甘油三酯、胆固醇水平外，在死于冠心病的葡萄糖耐量低减(IGT)者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖负荷2小时时血糖水平显著升高。

FontbonneA,etal.:Diabetologia,1989其他关于餐后血糖的研究HelsinkiPolicemenStudy(4326人进行了OGTT后，平均追踪10年)

结论30-59岁的糖尿病患者中，发生心血管并发症危险性的升高(5年的冠心病死亡率)与葡萄糖耐量1小时时高血糖状态相关

PyoralaK,DiabetesCare,1979餐后高血糖引起心血管并发症的机制(1)较高的餐后血糖水平对血管内皮细胞具有毒性作用

餐后较高的血糖水平可以导致血管内皮细胞结构及功能的异常，引起血管壁通透性升高，使循环血液中物质，如脂肪向血管壁内流入增加，加重动脉粥样硬化性病变的发生餐后高血糖使凝血酶产生增加，凝血酶的产生增加，使糖尿病患者中发生血栓性病变的危险性增加

HallerH:DiabetMed,1997餐后高血糖引起心血管并发症的机制(2)

餐后血糖水平迅速增高，可以激活内皮细胞中蛋白激酶C，特别是蛋白激酶C-a，使内皮细胞