脓毒症中西医结合诊治专家共识课件

脓毒症中西医结合诊治专家共识6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯脓毒症中西医结合诊治专家共识脓毒症中西医结合诊治专家共识6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯2脓毒症中西医结合诊治专家共识3内容提要关于脓毒症（Sepsis）脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点中西医结合防治策略我国的教育目的就是为现代化建设培养德、智、体、美全面发展的创造性人才，而创新思维能力是创造性人才的重要标志。因此教师要重视创新教育，把培养学生的创新思维能力放在重要地位。在教学中迫切需要变“注入式”为“启发式”，使学生由“学会”转变为“会学”，从而形成自主学习的良好习惯，做到自主探究并运用创新思维进行创造性学习。教师要激发学生的创新动因，培养学生的创新能力，使学生敢于思考，勤于思考，敢于质疑，勤于质疑并善于质疑，努力提出新问题，解决新问题。一、小学语文教学中培养学生创新思维能力的有效尝试1.拓宽思路，激发求知欲，引导创新据美国教育心理学家夫兰德森有关研究表明，学生的好奇心长期得不到支持，就会衰退。所以，教师在上课时要把满足学生的好奇心放在重要位置上，要正确对待学生的“标新立异”“傻问题”“怪想法”，甚至“犯错”，要通过孩子们这些“幼稚”看到其背后的无穷创新“潜能”。如在教学《父亲和鸟》的时候，就有人提出为什么不用《父亲“爱”鸟》这个标题？教学《一个苹果》的时候，一个学生忽然提出这样一个问题:一个苹果传了一圈只吃了一小半，那剩下的大半个苹果到哪里去了?同学之间常常开展质疑活动。学生产生了好奇，有了兴趣，就会积极主动地接触和研究，并逐步进入乐此不疲的境地。满足学生的求知欲，培养和保持学生的学习兴趣，激发学习动力，开发创造性思维的潜能。2.创设情境，发挥想象力，激发创新美国心理学家华莱士指出：“创新思维往往受知觉情境的影响。”语文教学中的“情境教学”，本身就是将知识的系统性，活动的操作，审美的愉悦性融为一体的教学方法，它利用“角色效应”，通过扮演，体会的途径，把学生带入特定的情景中，促进学生对所学内容的理解，体验和记忆，进而达到培养其创新能力的目的。因此，教师在课堂中应努力创设情境，培养创新意识，激发兴趣，让学生学习起到事半功倍的效果。比如在教学“狐假虎威”这一课时，就可利用角色效应来创设情境，让学生戴上“老虎和狐狸”面具，充当相应角色，进行会话练习，别的学生充当观众，看他们表演，听他们的对话，然后分组轮换练习。在这种教学过程中，通过这种特定的情境，学生成为了学习的主动角色，主动地接纳知识，主动地想象，探究，主动地操作，训练，这样，学生的听说读写能力会不断提高。学生围绕特定的情境，创造性地进行着对话，无形中开发了他们的创新思维。为此，教师完全可以根据语文教学自身的特点，灵活设计一些新颖巧妙联系性强的情境内容，让学生充分发挥想象，大胆讨论，活跃思维，从而培养他们创新思维的能力。比如，我喜欢让学生在两个看似无关的事物之间进行想象，如同给了学生一块驰骋的空间。学生通过对日常生活的观察、分析、教师拟出很多有创意的作文题目：《爸爸与灯光》《红领巾与救灾》《吃药与批评》……遥远想象、训练了学生突破空间进行思维的能力，使学生的思维更加灵活，更具有跳跃性，从而激活了他们的创造性思维。3.启动情感，培养理解力，推动创新语文教学要实现促进学生发展的目标，培养学生的创造性思维，必须重视情感对认知的影响。因此，在教学过程中，帮助学生克服消极情感，如焦虑，害怕，紧张，沮丧，挫败感，厌恶等，可以有效促进学生学习潜力的正常发挥，培养其理解力，使学生的思维变得灵敏并富有创造性。教师可以充分挖掘教学内容中蕴含的丰富的情感因素，把趣味带进课堂。教学过程中，教师应针对小学语文学科特点，进行情感渗透。比如，教师选择一些歌曲与教材配合让学生在愉悦的氛围中学唱歌曲，如教课文《王二小》就可以教歌曲《歌唱二小放牛郎》，如教《春天来了》就可以学歌曲《春天在哪里》，学唱一首歌曲，既能烘托课堂“韵味”，又能起到吸引学生注意力，唤起热情，推动学生进行创造性学习的作用。二、结束语在学习过程中，凡能引起兴趣，产生情感共鸣的事物易收到良好的效果。因此，教师要克服传统教育弊端，创新教学方法，革新教学模式，变“注入式”为“启发式”，真正把原来那种机械、呆板的知识灌输方式改变成为灵活生动、自然的语言实践活动，让学生对小学语文的学习产生浓厚的兴趣和强烈的求知欲，从而展开想象的翅膀，发展求异思维，进行创造性学习。海尔集团总裁张瑞敏说“把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡”，细节决定企业的成败，同样也决定教育教学的成败！细节虽小，但在教学过程中的功能和作用却举足轻重！关注细节，就是关注新课程的理念能否落到实处，就是关注教师课堂教学能否根据新课程的要求进行变革，关注细节是提升教学质量的必经之路。教学细节是教学的最小单位，它通常表现为教师在课堂教学中的一句话，一个眼神，一个符号，一块板书，一个行为，一种态度等细末之处，但它对教学却具有重要的推动和链接作用。那么我们该如何关注课堂细节，提高教学效益呢？我觉得应从三方面下手：（1）在课前备课中预设细节，（2）在课堂教学中把握细节，（3）课后反思中关注细节。现简单阐述如下：一、课前备课中预设细节备课时我们要备教材、备学生、备练习。备教材首先学习新课标，明确新课程理念，再翻看参考书，熟悉教材，抓住教材重点、难点，创造性的整合教材，而不是只一味地去教教材；备学生要了解学生现有的知识结构，知识掌握情况，学生的分层情况，特别要明确你上课需关注的学生名单，那将是你抽问、练习检查的对象；备练习要设计与教材重、难点对应的题，要有梯度，以对应不同层次的学生，题型可以多样。二、课堂教学中把握细节导入语的细节要么简单明白，要么充满悬念，引起学生重视或激发起学生的学习兴趣。衔接语言的细节好的老师每一环节的过渡都充满感情，精彩自然，而不是显得很突兀。提问语言的细节老师提问要简明但不能太简单，要有明确指向性，能让学生明白意图并积极思考。关注学生学习过程的细节首先学会倾听，不论对错，不要粗暴打断，静静地听，抓住闪光点给予鼓励帮助，可以保护好孩子的自信心，提升积极性；其次关注错误，学生在板演或作业时，教师要深入到学生中去观察，发现并纠正学生的错误，弄清错误的原因，为评讲积累素材，也可趁机做个别辅导。关注数学概念的教学细节概念是思维的基点，是知识与方法的载体，要让学生明白概念的产生、概念的意义，在理解的基础上记忆，并会运用。数学科照样需要记！关注例题的教学细节例题教学中要关注教学起点，要把学生原有的知识、经验作为教学的出发点，不能任意拔高，在课堂教学中使用“我们已经知道，已经学过”的字眼时，我们必须研究学生的状况：学生到底知不知道、理解程度如何？找准最近发展区，才能确定例题的教学起点，否则低效或无效；在例题教学中我们还要勤变式，当学生获得某种基本解法后，教师应引导学生发掘例题的潜在因素，通过改变题目的条件、探求题目的结论、改变情境等多种途径，强化学生对知识和方法的理解，帮助他们对问题进行多角度、多层次的思考；同时例题教学时注意规范性，每道例题的分析，书写板书的规范，数学图形的正确性，老师语言的简洁科学性等，看似小事，却能在长久的教学中养成学生的逻辑思维，培养正确的学习习惯，使全班同学的智能和非智力因素都得到和谐发展，从而大面积地提高教学质量。在时间把握中重视细节特级教师李镇西曾告诫年轻教师，想做学生喜欢的教师就不能拖堂！课堂大环节时间把握上，老师一般没问题，就是有时钟声响了后总想把点尾巴处理了，结果适得其反，学生反感，自己累了，还没有效果。还不如前面安排紧凑点或留到下节来处理。表达人文关怀的细节作业做得好的得个满分，或口头表扬、班级展示；测试成绩优异的给点掌声或奖励一颗棒棒糖；回答不出问题的，给予学生微笑、鼓励、引导，或找其他同学帮忙，既不让学生紧张害怕，又要让学生把不懂的弄懂；问题答得精彩的，要给予掌声；试卷上或作业本上经常写上“能干”“有进步”“好样的”等字眼，让学生经常体验成功的喜悦；对于经常开小差的别大声呵斥，一经发现，立即顺势抽问，他一旦答不出来就会明白自己的错误、会羞愧、会认真了；对于学生生活上的困难，一经发现多关心帮助。注意人文关怀的细节了，学生就会喜欢数学老师，喜欢数学，数学教学还愁提不高成绩吗？三、课后反思中关注细节上完课后，通过对作业的批改，我们更应该反思：教学目标达到了吗？例题、习题需要调整吗？还有哪些知识点掌握得不好？下节课前哪个知识点需要再强调补救？对哪些学生要进行单独的辅导等。总之，没有一蹴而就的完美课堂，数学教学的课堂是由无数课前课后的教学细节组成，打磨细节是对课堂实践的一种更完善更完美的追求；从细节做起、从眼前做起、从自我做起，高效教学的实施便能取得实质性的进展。关注细节，也是追求教学的合理化、智慧化、精确化，是教学达到一定境界后的品位和追求。精彩的教学细节不仅可以使教学过程具体、丰富而充实，而且可以使教学过程充满诗意和灵动，充满智慧和创造；精彩的教学细节会给我们以意外和惊喜，会令我们陶醉和享受。大处着眼、小处着手，向细节要质量，数学课堂教学将会更和谐、更高效！PIROStagingSystem希望达到的目标Predisposition易感因素炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病间特异反应的了解。Infection/insult感染检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。Response反应非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。Organdysfunction器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理性缺氧、应激等)67

2002年巴塞罗那宣言

呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％。7

“菌—毒—炎”并治学说早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。8

国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。专家共识9二、脓毒症的诊断标准感染指标炎症反应指标器官功能障碍指标101、感染指标

确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：（1）发热（深部T＞38.3℃）或低体温（深部T＜36.0℃）;（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞25次/分。112、炎症反应指标（1）白细胞增多(>12×109／L）或白细胞减少（＜4×109／L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少。（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。（3）前降钙素＞正常2个标准差。（4）血浆内毒素＞正常2个标准差。（5）血糖＞7.7mmol/L或6.1mmol/L）而无糖尿病史。123、器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞

40mmHg）；心排血指数＜3.5L/min/m2，或皮肤花斑。（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。13（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或

70μmol/L）。（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞

1.5或APTT＞60s）。（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。（7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。14诊断标准符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。15

脓毒症的分型根据不同的原发病分为：

——原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。

——继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。根据免疫反应分为：

——非特异性免疫型脓毒症

——特异性免疫型脓毒症。根据病情轻重分为：

——脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。16

脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机

不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入）（1）外因：外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。（2）内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。

17

脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机

脓毒症的发生主要责之于正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。其基本病机是正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调。

18

脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。19脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医辨证分型

脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，然脓毒症并不是一个病，而是一个临床综合征，它可因多种疾病而引发，为了更好的指导临床，王今达教授提出了著名的“三证三法”，即把脓毒症分为三大证：（1）热证；（2）瘀证；（3）虚证。20脓毒症的中医证候诊断要点热证①邪毒袭肺：发热，恶风，无汗，周身酸楚，气短乏力，喘促，口渴，咽干，舌边尖红苔薄黄，脉数有力，小便黄赤。治法：清热解毒、宣肺通络以截断病势；方药：普济消毒饮加减（黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参）21脓毒症的中医证候诊断要点热证②热毒炽盛：高热，大汗出，大渴饮冷，咽痛，头痛，喘息气粗，小便短赤，大便秘结，舌质红降苔黄燥，脉沉数或沉伏。治法：清热凉血、泻火解毒方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草）22脓毒症的中医证候诊断要点热证③阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数。治法：清热生津方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米）23脓毒症的中医证候诊断要点热证④热结肠腑⑤热入营血⑥热入心包⑦血热动风⑧热盛迫血24脓毒症的中医证候诊断要点瘀证①瘀毒内阻：高热，或神昏，疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉迟或沉弦。治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）25脓毒症的中医证候诊断要点瘀证②邪毒内蕴、败血损络：神昏谵语，神志障碍或淡漠；胸闷喘促，心胸刺痛，咳嗽气逆；腹痛，胁肋胀痛，泄泻或黄疸；小便短赤，涩痛不畅甚或癃闭；皮肤四肢淤紫、表浅静脉萎陷，发热或有红斑结节；肢体麻木，疼痛，活动不利，甚则瘫痪治法：清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络方药：黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地26脓毒症的中医证候诊断要点虚证①气阴耗竭（邪盛亡阴）：呼吸气促，身热骤降，烦躁不宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红少苔，脉细数无力治法：生脉养阴，益气固脱方药：生脉散或独参汤（“生脉注射液”或“参脉注射液”）27脓毒症的中医证候诊断要点虚证②阳气暴脱（邪盛亡阳）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝治法：回阳救逆方药：参附汤（“参附注射液”）28脓毒症的中医证候诊断要点虚证③脏腑虚衰，阴阳俱虚：脓毒症后期出现动则乏力短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力治法：补阳益阴，阴阳双补方药：十全大补汤加减（人参、黄芪、熟地、当归、白芍、川芎、山药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草）29三、中西医结合防治策略

三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以截断脓毒症向重度脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略；中医药在治疗脓毒症中发挥了重要得作用，运用中医理论与现代科学方法相结合用于指导临床是防治脓毒症的优势途径。30三、中西医结合防治策略（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键

早在2000多年前成书的《黄帝内经》中就提出“治未病”的理论，“治未病”包括两层意思：一：未病先防，此对预防而讲；二：即病防变，防止疾病向纵深发展及其变化。脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以应在脓毒症初期节段截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。31三、中西医结合防治策略（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键脓毒症初期的界定：遵循2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达到一项即为脓毒症的早期。MODS与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭；西医认为是全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染—内毒素攻击—炎性细胞激活—炎性介质大量释放—全身炎症反应—毛细血管微栓形成—微循环障碍）。所以对于MODS与脓毒性休克的预防有四：①抗感染等；②拮抗内毒素、炎性介质；③抑制毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。321．早期目标治疗

当出现低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。（1）复苏目标：应在6h内达到：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。

33（2）复苏液体：可给予晶体液或胶体液

容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，推荐CVP可达到12～15mmHg。342．菌-毒-炎并治的早期应用

（1）针对细菌的抗生素应用

一经明确脓毒症诊断后，应即1h内静脉使用抗生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素治疗效果。为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验治疗48～72h后，应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗，疗程一般为7～10d。35

对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药,疗程一般不超过3～5d，再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。

抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。36（2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。37许多临床研究显示，血必净注射液早期与抗生素联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。38

（二）中西医结合治疗高热

高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。1．使用抗生素和解热镇静剂。2．解毒活血中成药：血必净注射液50~100ml加入250m液体静脉滴注，2~3次/日。3．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。39（三）抗脓毒性休克治疗

脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。因此，中医“扶正固脱、活血解毒法”可。401．早期“序贯”与“集束”治疗

“序贯”治疗是指在采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h内，如CVP已达8～12mmHg后，但SvO2仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20μg·kg-1·min-1）。41“集束化”治疗是指将指南中使用重要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括：①尽可能在1～2h内放置中静脉导管，CVP和

ScvO2监测；②早期血清乳酸水平测定；③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h内开始广谱抗生素治疗；⑤如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达到上述目标。422．血管活性药物经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压60～65mmHg。可选用去甲肾上腺素（0.01μg·kg-1·min-1开始，最大可达5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1开始，最大可达20μg·kg-1·min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。433．扶正固脱法生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。有阳脱之象者可用参附汤。444．活血解毒，祛邪扶正

血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。455．糖皮质激素

脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。466．碳酸氢钠

严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用（如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。477．山莨菪碱当血乳酸＞4mmol/l，指压试验＞3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱10mg，3~4次/日。相对禁忌：①血容量不足，血压、心输出量低；②休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩作用已不明显；③连续用药数次，病情未见好转。488．控制血糖无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。49（四）严重脓毒症的抗凝治疗

凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。中医学认为，此为“血瘀证”，应遵循“气血相关理论”治疗。501．低分子肝素低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10d。2．活血解毒中成药

血必净注射液50~100ml加入250毫升液体静脉点滴，2~3次/日。3．推荐方药：芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。

血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；

犀角地黄