正畸病历书写课件

病历的意义医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器-------举证倒置病历记录的目的

记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿病历记录的必要性法律意识------举证医疗环境------医疗政策/法律规定医患关系的改变------紧张不能------丢失，无记录，有假，有欠缺有过失或错误如何保障病历的真实性

严肃认真，严谨科学及时；随班记录，随时记录详细；不厌其烦，详细记录签字；随时交代，随时患者签字。病历记录的要点和原则

保证真实详细记录随时记录随时交代随时签字多查多想多记多谈多签病历书写规范书写规范避免涂改（添写、改写、涂抹、刮擦、覆盖每页不多于3处；正规简化字；国际标准化(名称/简写/缩写英文名称)；标点符号；医学术语；医学规范；字迹清楚。总结重视、科学、真实、详细、规范正畸临床检查及病历书写

概述：正畸治疗计划的制定的一个逻辑过程，即检查资料收集分析诊断治疗计划知情同意。

我们首先来探讨如何全面的进行牙颌面畸形检查，也即收集资料，这是正确制定治疗方案的前提。一般资料1、姓名，性别，年龄，生日，职业，通讯处，家长姓名和电话，记存模型号，就诊日期等。2、主诉患者来就诊主要的目的及要求。如果这一问题没有搞清楚，很可能会引起矫治后的医疗纠纷。3、既往史及现病史：1）幼年是否患过慢性疾病以至于影响牙颌发育，如佝偻病、结核病、肾病、内分泌疾病等。同时询问哺乳方式外伤、拔牙史等。2）萌牙、替牙及龋齿情况：有无早萌、迟萌、乳牙龋坏早失等。3）幼年时有无口腔不良习惯：如吮指、咬唇、咬指甲、吐舌、口呼吸等。4）目前健康状况：患有那些全身疾病、鼻咽部疾病等。一般资料4、先天因素及遗传史：询问直系亲属的牙颌情况，有无类似畸形，以判断是否有遗传因素，询问母亲妊娠时的年龄，健康和营养状况，药物使用及外伤，临产情况等，以判断是否有先天因素存在。一般资料心理状态1、儿童的学习能力：理解力强配合好；学习能力差的儿童宜选择不完全依赖于患者的矫治及支抗措施。2、患者的适应能力：是否会承受不了其他人的额外关注？3、患者的合作性：主动还是被迫——对于正畸治疗成功很重要。心理状态4、患者的期望值：应仔细分析病员对以下两个问题的回答“你为什么要求矫治”、“你对治疗的要求是什么”。有些病人寻求治疗的目的是为了对付社会压力，期望治疗的结果能改变其生活状况，对治疗的期望值很高。那种存在问题不大（轻度畸形）而抱怨不休、且期望值特别高的病人，医生要引起高度注意！即使治疗结果很好这种病人也可能会感到不满意。Becareful!!!生长成熟状态1、年龄：中国男童青春快速生长期平均年龄为13.32岁，范围11-15岁，女童平均年龄为10.98岁，范围9-14岁，由于个体差异大，年龄只可作为参考。2、身高、体重3、牙龄：X线片，与全身生长发育有关，可作参考。4、第二性征5、体型6、骨龄：手腕骨的变化、颈椎的发育颜貌检查（一）、正貌1、正面型：均面型（面高：面宽=4:3）、长面型(多见于开合病例)、短面型（特别是安氏二类2分类病例）2、对称性------不要忽略对称性的检查，如有问题要告诉患者并记录在病历上颜貌检查3、下面高：过长------高角；过短------低角判断拔牙与不拔牙的重要指标之一------高拔低不拔颜貌检查4、唇齿位：从上唇下缘至上中切牙切嵴的距离为上切牙暴露量。休息位，男性为1.83mm，女性位1.68mm。上切牙暴露量异常与以下因素有关：唇的长度及厚度，上颌及上牙槽骨垂直发育度，上切牙牙冠的长度等。颜貌检查5、颏位：颏部中点是否在正中矢状平面上，有没有偏斜颜貌检查6、微笑：最佳微笑唇位------微笑时，上唇缘位于上切牙的3/4至牙颈缘水平，下唇缘弧形在上切缘下方。露龈笑可能由于上唇过短和上牙槽过长引起颜貌检查鼻唇角：成年男性为86°±13°，女性为90±12°，南方儿童为102°±11°。鼻唇角小表明上颌前突，反之表明上颌后缩。颜貌检查唇位：鼻尖点和软组织颏前点的连线为审美线，成人双唇均位于审美线稍后，上唇稍后于下唇，唇在审美线前方为正，后方为负。双颌前突上下唇至E线距多大于正常值，内倾型深覆合多小于正常值。此关系对于临床上决定是否拔牙治疗有较大的参考价值，上下唇越前突，拔牙的可能性越大。但此线受上下颌骨关系的影响，在上下颌骨关系不正常的情况下，此线的参考价值有限。颜貌检查颏唇沟：深浅可反映上下颌骨及牙列的前后关系。颏唇沟深表明下唇组织过多，为垂直向发育不足的二类错合的特征；颏唇沟平，表明下唇张力大，与下颌的突度及生长方向有关。颜貌检查颏位：颏部的发育程度对整个侧貌有很明显影响。二类颌骨多伴有颏部发育不足，三类关系多伴有颏部发育过度。颜貌检查下颌角：下颌角的大小对于高角病例和低角病例的判断很重要，对治疗方案的设计有很重要的影响。正常值：125°。下颌角大，表明下颌呈垂直生长型，前下面高大，常见于开合或下颌前突畸形，下颌角小或方，表明下颌呈水平生长型，多见于深覆合病例。高拔低不拔高角病例对支抗要求高，低角病例对支抗可适当放松。颜貌检查功能检查发音：s、z发音不清楚可由切牙间隙过大，切牙缺失，开合等引起；f、v可能因下颌过度前突导致；t、d；可能因切牙不齐导致。单纯用正畸矫治没有语音治疗的配合来纠正儿童常见的发音问题是无效的。腭部扩弓矫治器等对发音也有影响，有语言障碍的儿童应尽量避免使用此类矫治器再增加发音困难。功能检查呼吸：口呼吸时，下颌下垂，舌也被牵引下落，上颌弓内侧失去舌体的支持，使上颌弓内外肌的正常动力平衡失调，上颌弓的宽度得不到正常发育，逐渐会导致牙弓狭窄，腭盖，前牙拥挤或前突。同时，张口呼吸造成舌及下颌后退，形成下颌后缩畸形。口呼吸者常呈“增殖腺面容”：开唇露齿，口周肌肉松弛，嘴唇干燥，上前牙前突，下唇于上前牙舌侧

功能检查病人有无不良咀嚼习惯，例如偏侧咀嚼，前伸咀嚼，紧咬牙，磨牙，咬合关系差等。高度的咀嚼功能是预防错合畸形最自然而有效的方法之一。一般认为，过度精制的、柔软粘滞的食物是引起错合畸形的一种原因。功能检查吞咽：婴儿式吞咽如果继续保留，舌对上下牙弓所施加的压力，使上前牙唇倾，并将下前牙压低，逐渐形成上牙弓前突及开合畸形。此外，下颌被降肌群向后下牵引，可发展成为下颌后缩畸形。功能检查口腔不良习惯：吮指习惯（前牙圆形开合）、舌习惯（局部梭形开合）、唇习惯、咬物习惯、吸颊口腔组织检查软组织：上唇系带、牙龈、腭咽部、口腔卫生状态及刷牙习惯牙及合口腔组织检查牙弓：牙弓的形态（方圆形，椭圆形，尖圆形）；牙弓的大小（长度及宽度的测定）；牙弓的对称性；腭弓深度口腔组织检查牙合：前牙（覆盖和覆合的分度）；后牙（第一磨牙近远中关系）；合曲线（成都地区spee