恶性肿瘤围术期营养支持课件

恶性肿瘤围术期营养支持恶性肿瘤围术期的主要营养问题哪些患者获益于围术期营养支持如何实践恶性肿瘤围术期营养支持恶性肿瘤围术期主要营养问题？导致多种恶性肿瘤患者的总生存期下降、外科及内科治疗获益减少、肿瘤化疗效果变差。损害机体的组织器官功能，降低机体免疫系统对应激反应的抵抗力，增加术后并发症（包括感染、吻合口漏等）发生率和病死率，增加医疗费用，延长住院时间，影响病人结局。营养不良免疫抑制代谢失衡哪些患者获益于围术期营养支持？筛 查工具 目的 结果营养风险筛查NRS

2002发现不利临床结 有无营养风险局的风险营养不良风险筛查MUST，MST，NRI，MNA-SF等发现营养不良的风险高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险营养不良筛查理想体重，体重丢失率，BMI等发现营养不良，并对其进行分类营养不良及其严重程度指南推荐ASPEN,ESPEN,CSPEN有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性更大，同时从营养支持中受益的机会也更大。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 估体重减轻肌肉量减少皮下脂肪减少局部或全身性水肿，有时可能会掩盖体重减轻经握力检测证实的机体功能状态下降基于专家共识，诊断营养不良需要患者具备以下两项或更多表现：能量摄入不足使用以下诊断工具确定是否存在这些特征：1、病史与查体；2、评估蛋白质营养状况；3、其他实验室检查如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 估评估蛋白质的营养状况：评估初始蛋白质营养状况对要进行手术患者尤为重要。蛋白质营养状况受到以下因素影响：之前的摄入情况、肌肉量、当前疾病的持续时间和胃肠道吸收情况。反映蛋白质营养状况的3种血清测量指标（白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白）有不同的半衰期。这些血清成分并不能直接反映营养状况，而是反映了疾病的严重程度，所以为了有效地指导治疗，必须结合其他临床数据(如，现有疾病的持续时间)。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 估营养不良诊断ESPEN新标准[1]

：通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF

或MUST均可用）发现营养不良风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：①BMI<18.5kg/m2

；②体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降>10%

；或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性BMI下降（青年人＜20kg/m2，70岁以上老人＜22kg/m2）；③体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%

；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fat

free

mass

index，FFMI）降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）335例住院患者入组（女性占60

，年龄

58

±18岁），通过三种方法诊断有90例（27

）患者为营养不良。84%76%94%87%三个月生存率一年生存率有营养不良无营养不良结论：新的ESPEN营养不良诊断标准既可预测3个月生存率，又可预测1年生存率，原来诊断标准只可预测3个月或1年生存率中的一种。营养不良的三种诊断标准“新标准”预测住院患者的总体生存率如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 估PG-SGA营养评估0-1分无营养不良2-3分可疑营养不良4-8分中度营养不良≥9分重度营养不良美国膳食协会建议恶性肿瘤患者专门营养评估工具如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？为了与肠内途径（EN）保持一致，肠外途径（PN）输入的热卡量应该为肠内途径的60-70%。评

估制定营养干预目标方案：术前、术中和术后（能量需求？、营养素配方？）术前：肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25-30kcal·kg-1·d-1提供方式计算EN热卡=每日热卡生理需要量=25-30kcal·kg-1·d-1PN热卡=每日热卡生理需要量－蛋白质热卡（15%，生理；25%，应激）－食物特殊动力作用消耗（10%）－大便丢失（5%）=60%（应激）~70%（生理）每日热卡生理需要量=15-21kcal·kg-1·d-1如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 估术前：计算能量时的体重问题——理想体重（IBW）、实际体重（ABW）or调整体重（aBW）？严重消瘦患者（体细胞质量减少）：必须根据实际体重来计算，用理想体重计算会过高估计热量需要；肥胖患者（脂肪代谢并不活跃）：根据理想体重而不是实际体重计算能量需要；消瘦患者：营养支持的调整体重（aBW）=ABW，肥胖患者：营养支持的调整体重（aBW）=IBW但是过度肥胖的患者，如果按理想体重计算，患者可能处于饥饿状态，按通用公式：aBW=（ABW－IBW

）x0.25+IBW如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 估肿瘤患者的蛋白质需要量为1~2g·kg-1·d-1提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度;补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预术前合理规范的营养支持模式（5阶梯模式）术前营养支持可在门诊进行术前缩短禁饮禁食时间口服含碳水化合物或必需营养素的清流质术中术后早期营养支持出院前营养指导及家庭营养支持术后如何干预？如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预术前：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预ERAS的营养支持流程术前优化患者身体状况术中缩短禁食时间口服碳水化合物及必需营养素术后术后

早期营

养支持CSPEN术中：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料≤400ml禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物及乳制品油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间术前10h予病人饮用12.5%的碳水化合物饮品800ml加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）美国ASA禁食指南（2017）术中：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？营养科：营养医师审核处方临床科室：医师开立医嘱营养科：护士配送至病房123我院清流质使用操作步骤1.2.3（17:30之前）医嘱→新医嘱→临时医嘱→其他→术能→必要时→数量我院清流质医嘱开具流程如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预手术创伤应激代谢反应的基本过程术后：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预术后：消落期：核心工作是复苏，不是营养支持；恢复期：此期蛋白质合成增加，营养支持配方-高蛋白（为机体蛋白质合成提供底物）、低热卡（防止脂肪的大量合成，防止体重增加过快），以肠内为主，不足部分由肠外补充。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？项目要求内容时机早早期营养支持优于后期营养支持途径肠外+肠内部分肠外+部分肠内营养配方四高一低高热卡（达到需要量70%以上，不主张低热卡营养支持）高脂肪、高蛋白、高维生素、低糖底物三增三减增加n-3脂肪酸，减少n-6脂肪酸增加中链脂肪酸，减少长链脂肪酸增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸、起涨期营养支持的基本原则干 预术后：如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？干 预营养支持的监测：一般临床观察——临床表现、体重、摄入量及出入水量、输液管道肠内营养的监测——喂养管位置、胃肠道耐受性、体重的监测、出入量的监测肠外营养的监测——常规监测指标（每日出入水量、体温脉搏和呼吸的变化、尿糖和血糖、血清电解质浓度、血液常规检查、肝肾功能、血脂浓度、血脂廓清试验、体重、人体测量、氮平衡、血清蛋白质浓度、血气分析、凝血功能）、特殊监测指标（血清渗透压、24小时尿钠尿钾定量、胆囊b超检查、肌酐、血清氨基酸谱分析、血清微量元素和维生素浓度、尿3-甲基组胺、迟发性皮肤超敏反应、微生物污染的监测）如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 价营养支持效果评价：目的是判断对患者进行营养支持后，患者是否从中受益以及衡量患者所需营养支持的时间，以便合理利用医疗资源，节省医疗开支。临床情况

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评估患者的临床病程和伤口愈合情况，是监测营养支持是否充分最好的方法。应监测动态趋势，而不是单次测量值或点估计值。评估临床病程的参数包括：血流动力学稳定性呼吸状态功能状态感染或脓毒症的证据耐受膳食的情况如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 价体重变化

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总体重TBW和去脂体重LBM的变化是可用于监测营养状况的少数客观指标。TBW：最容易测量，因而也最容易用于监测；但手术患者往往在第一次测量TBW之前就已接受了大量液体复苏，测得的TBW可能超过了实际入院前的TBW。LBM：有助于评估某些需要大量复苏的患者，并可确保患者未损失肌肉。维持LBM是营养支持的核心原则之一。在ICU中，CT扫描分析、肌肉骨骼超声和BIA已越来越多地用于测定手术患者的LBM。如何实践恶性肿瘤围术期营养支持？评 价氮平衡

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评估营养支持是否充分时，必须同时评估手术患者的能量需求和蛋白质需求。因此，氮平衡起着重要作用。每周测量尿中尿素氮并计算氮平衡，可以近似估算氮分解趋势并适当调整蛋白质目标。实验室检查

—多种急性期反应物可用作评估营养支持效果的实验室指标。但手术应激反应伴随的生理变化使得解读这些标志物较为困难。某些标志物可能与营养状况不良有关，但不能作为反映整体趋势的有意义指标，只能与临床状况评估结合使用。总 结对于围术期恶性肿瘤患者，营养支持是患者管理最重要的基础之一。通过病史采集、膳食评