DB14∕T 1893-2019 养老机构老年人健康档案技术要求

03.080A

12

DB14山 西 省 地 方 标 准DB

14/T

养老机构老年人健康档案技术要求 山西省市场监督管理局 发

布DB14/T

1893—2019 前言

................................................................................

II1

范围

..............................................................................

12

规范性引用文件

....................................................................

13

术语和定义

........................................................................

14

基本要求

..........................................................................

15

内容及要求

........................................................................

1附录

老年人健康档案首页..............................................

4附录

老年人护理评估表................................................

5附录

代发药协议......................................................

7附录

护理观察记录....................................................

8附录

生命体征记录单..................................................

9附录

血糖记录单.....................................................

11附录

危重护理记录单.................................................

12附录

离院通知单.....................................................

13参考文献

............................................................................

14IDB14/T

1893—20191 范围本标准规定了养老机构老年人健康档案的术语和定义、基本要求及建档内容。本标准适用于养老机构老年人健康档案的管理。2 规范性引用文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T

老年人能力评估DB14/T

1330

养老机构基本服务规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年人健康档案养老机构对入住老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表等资料。4 基本要求4.1 老年人健康档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.2 老年人健康档案应使用蓝黑墨水笔或碳素笔填写。4.3 老年人健康档案应使用专业术语。4.4 老年人健康档案书写过程中出现记录错误时，应用双线划在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.5老年人健康档案应按照规定的内容填写，并由相应专业技术人员签名。4.6 老年人健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用

h

制记录。4.7 老年人健康档案中涉及知情同意书，应有老年人或托送人签字。4.8 老年人健康档案中的护理记录单，可另页书写。4.9 老年人健康档案中相关资料应在老年人离院后及时归档。5 内容及要求5.1 健康档案首页1DB14/T

1893—20195.1.1 包括老年人姓名、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息；老年人入住诊断健康信息；家庭成员等社会信息。老年人健康档案首页参见附录

A。5.1.2 老年人健康档案首页中的入住诊断，应详细记录老年人健康信息。5.2 护理评估记录5.2.1

包括一般资料、健康评估、监护人意见。5.2.2

一般资料中的联系人应填写监护人及备用联系人的信息。5.2.3

健康评估有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称，用红色碳素笔注明。5.2.4

健康评估使用辅助睡眠药物时，应写明药名、剂量，并交由护理人员保管。5.2.5

健康评估留置各种引流管者，应注明导管名称、部位、通畅情况。5.2.6

健康评估皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理观察记录中，并有监护人签字确认。5.2.7

健康评估视力、听力有障碍者，应具体描述。5.2.8

监护人意见要求明确、具体，并签字。5.2.9

护理评估记录应在老年人入住后

24

h

内完成。老年人护理评估表参见附录

5.3 入住记录5.3.1 包括基本信息、目前身体状况、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、目前主要健康问题、健康指导等。5.3.2 基本信息包括姓名、性别、民族、婚姻状况、入住时间、记录时间、出生年月、籍贯、职业、病史陈述者等。5.3.3 病史包括疾病、传染病、输血、过敏史和预防接种史。5.3.4 个人史包括吸烟、饮酒史、暴露史。5.3.5 婚育史包括婚姻状况、有无子女等。5.3.6 家族史包括父母、兄弟、姐妹有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。5.3.7 体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏经系统等。5.3.8 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。5.3.9 入住记录应于老年人入院后

24

h

内完成。5.4 老年人能力评估报告按照MZ/T

039的规定对老年人进行评估，确定护理等级，形成书面报告。5.5 代发药协议院外开具的药物，监护人委托养老机构代为管理的，应签订代发药协议。代发药协议参见附录C5.6 门诊病历诊断及处理意见等，应及时归档。5.7 护理观察记录2DB14/T

1893—20195.7.1 包括老年人近期饮食、睡眠、生命体征、心理状况、疾病变化，用药效果、心理疏导以及需要特殊说明的情况。护理观察记录参见附录

D。5.7.2 书写护理观察记录应标明记录时间，具体到分钟。记录具体内容应另起一行。5.7.3 新入住老年人或老年人在入住期间发生各种身体不适或突发情况、情绪变化时，应至少连续三天跟踪记录；对于无特殊情况的老年人，应每半月书写一次日常护理观察记录。5.7.4 老年人护理等级变更、调整区域、调房时，应注明日期和原因。5.7.5 老年人退住时，应记录退住原因及其他相关情况。5.8 生命体征监测记录5.8.1 包括体温、脉搏、呼吸、血压等记录。5.8.2

5.9 其他护理记录5.9.1 包括血糖监测记录、危重护理记录等。血糖记录单见附录

F，危重护理记录单参见附录

G。5.9.2 记录血糖值应遵医嘱并根据老年人病情变化而定。5.9.3 危重护理记录应对生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情处理情况随时记录。5.9.4 未能及时完成的危重护理记录，应在本班次内完成。5.10 辅助检查报告5.10.1 包括入住前和入住期间所做的各项检验、检查结果的记录。5.10.2 辅助检查报告单应粘贴在检查报告粘贴单上，每张报告单页眉间隔

0.5

cm，并在检查报告单的最上方标出检查日期和项目。5.11 知情同意书和护理告知书5.11.1 或其监护人签署知情同意书等相关文书。5.11.2 年人及监护人，并由老年人或监护人签字。5.12 离院通知单老年人退住后24

h内应完成退住记录填写。离院通知单参见附录H。3姓

名性

别出生年月民

族政治面貌文化程度婚姻状况职

业护理等级爱

好性

格宗教信仰籍

贯现住址原工作单位身份证号第一监护人联系电话第二监护人联系电话家庭成员情况入住日期入住房间退住日期入住诊断退住原因备注DB14/T

1893—2019AA附 录 A（资料性附录）老年人健康档案首页表A.1 老年人健康档案首页记录人： 年 月 日4DB14/T

1893—2019BB附 录 B（资料性附录）老年人护理评估表表B.1 老年人护理评估表区_________房间号_______床号______姓名_________入住时间_________档案号_______一、一般资料性别：□男 □女 出生年月：_________ 职业___________民族：__________ 籍贯：___________ 家庭地址：eq

\o\ac(□,

)

文化程度： 文盲eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,小学) 初中 eq

\o\ac(□,高中) eq

\o\ac(□,中专) 大学及以上eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,

)

婚姻状态：未婚eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,已婚) 离婚 eq

\o\ac(□,再婚) 丧偶eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,

)职业状态： 离休eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,退休) 无业 务农eq

\o\ac(□,

)监护人状态：□直系家属 其他： 朋友或亲戚eq

\o\ac(□,

) 本人单位 □无人照顾eq

\o\ac(□,

)

医疗费用： 省医保eq

\o\ac(□,

)市医保 自费

□其他：eq

\o\ac(□,

)

信息来源：老年人eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,家属) 其他_____________联系人：监 护 人： 备用联系人一： 备用联系人二： 入住时间：eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)

入住方式：步行eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,扶助) 轮椅 平车 eq

\o\ac(□,背送) 抱送□其他：_____________eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)

入住陪送： 家人eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,朋友) 其他：______________________二、健康评估既往病史：□无 □有________________________________________________________过

敏

史：□无 □有 过敏药物： 过敏食物： 其他：饮 食：□普食□软食 □特殊饮食____________□禁忌_________□其他_________eq

\o\ac(□,

)

睡 眠：□正常 □易醒 早醒 eq

\o\ac(□,多梦) eq

\o\ac(□,失眠) 入睡困难eq

\o\ac(□,

)

辅助方式：□无 □药物眩 晕：□无 □有

_________________5DB14/T

1893—2019表B.1 老年人护理评估表（续）eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)大 便：□正常 □便秘 □失禁 □造瘘 其他 eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)小 便：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □其他自理能力：□自理 eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)

肢体活动：□自如 □障碍_________□瘫痪： 偏瘫 单瘫 eq

\o\ac(□,截瘫) eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)

使用辅助器类别:

□拐杖 □助行器 □轮椅 □其他__________________带管情况：□无 □有：_________________________体格检查：体温_______℃

呼吸________次∕min血压_______mmHg 身高_________体重_________eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,

)意识状态： 清醒eq

\o\ac(□,

) eq

\o\ac(□,嗜睡) 意识模糊 eq

\o\ac(□,昏睡) 浅昏迷 深昏迷eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,

)皮肤完整性： 完整eq

\o\ac(□,

) 破损：_________________□压疮：_____________视 力：□正常 听 力：□正常 语 言：□正常□困难 □说话不被理解

自

知

力： eq

\o\ac(□,

)部分认知

eq

\o\ac(□,

)认知能力： 正常eq

\o\ac(□,

) 认知能力下降 丧失eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)情 绪：□正常 □抑郁 □兴奋 焦虑

其他： 悲观eq

\o\ac(□,

) 恐惧____________eq

\o\ac(□,

)理

解

力：□正常 □困难 □不能理解沟通交流： 合作eq

\o\ac(□,

) 欠合作□不能合作服药情况： 合作eq

\o\ac(□,

) 拒药 其他： 藏药eq

\o\ac(□,

) 吐药

治疗依从性： 合作eq

\o\ac(□,

) 被动合作

□不合作

职业状态：□离休 □退休 □无业 □务农监护人状态：□直系 □其他三、监护人意见1.用 药：□接受管理 eq

\o\ac(□,

)2.慢

性

病： 常规治疗eq

\o\ac(□,

) 间断治疗 不治疗eq

\o\ac(□,

)3.住院期间合并症： eq

\o\ac(□,

) 不治疗eq

\o\ac(□,

)4.临终关怀：□继续抢救 减轻痛苦 eq

\o\ac(□,

) 评估时间： 年

月

日

时

分监

护

签名时间： 年

月

日

时

分6DB14/T

1893—2019CC附 录 C（资料性附录）代发药协议甲方： 电话： 监护人姓名：与老年人的关系： 通讯地址： 电话：经甲乙双方共同协商，乙方委托甲方按下述治疗方案给老人发放药物，并签订本协议。一、甲方的义务和责任1、严格按照上述治疗方案给乙方发放药物。2、注意观察老人用药后反应。3、乙方有情况及时通知其家属及监护人。4、如果因用乙方带回的治疗方案及药物使乙方在治疗中发生意外情况，甲方应积极抢救，但不承担有关费用及由此导致的不良后果。二、乙方的权利和义务1、出具用药的医嘱及购药发票。2、保证药品质量。3、医疗过程中出现不适时应及时告知甲方。4三、其他需要说明的情况四、本协议一式两份，双方各执一份。自双方签字盖章后生效，治疗完毕或乙方退住时自动中止。甲 方： 乙 方：乙 方 监

护

人：日期： 年 月 日 年 月 日7DB14/T

1893—2019DD附 录 D（资料性附录）护理观察记录表D.1 护理观察记录E 姓名 区 房间号床号 入住时间 档案号姓名 区 房间号 床号 住时间 档案号第 页FGF8日期时间体温值(℃)呼吸(次∕分)签名日期时间体温值(℃)呼吸(次∕分)签名I

姓名__

区______房区间号________床号页间________住时间________档案号I

姓名__

区______房区间号________床号页间________住时间________档案号________J

第入

入

HE附 录E（资料性附录）生命体征记录单表E.1 体温和呼吸姓名__ ___第

第

页日期时间血压值脉搏（次分）签名日期时间血压值脉搏（次分）签名DB14/T

1893—2019表E.2 血压和脉搏姓