急慢性肾衰竭标准课件

急慢性肾衰竭（优选）急慢性肾衰竭肾脏的功能

泌尿功能重要的排泄器官

排泄代谢终产物

调节细胞外液容量和血浆渗透压

维持电解质、酸碱平衡

内分泌功能

促红细胞生成素（促红素）--肾性贫血肾衰竭--临床综合征代谢废物的蓄积水潴留电解质、酸碱平衡紊乱急性肾衰竭ARF慢性肾衰竭CRFARF--Definition

多病因临床综合征肾功能短期内、急剧减退数小时-数天急剧减退血肌酐(serumcreatinine,Scr)

增加≥44.2mol/L/天肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)

短期内降低达正常值50%以下肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)

较原有水平降低15%以上ARF--

Significance

各科均可见到（内、外、妇产科）发病率高5%-30%

死亡率高>50%

早发现、早诊断、早治疗

curablereversible

ARF--ClassificationPrerenal--ARFIntrinsicRenal--ARF

Postrenal--ARFNormalKidney肾血流灌注肾小球滤过肾小管重吸收与排泌尿路通畅终尿排出PrerenalARF：55%-60%各种肾前性因素肾血流灌注减少肾小球滤过率减低尿量减少--ARF浓缩尿、尿比重高

PostrenalARF

:＜5%急性尿路梗阻梗阻上方压力增高肾盂积水肾实质受压尿量减少--ARFIntrinsicRenalARF

:

35-40%肾实质性疾患肾前、肾后性因素未及时去除使病变发展根据病变的解剖部位分为：肾小球性、肾小管性肾间质性、肾血管性Iamseriouslyill!ARF--Diagnosis肾衰竭急性肾衰竭慢性肾衰竭病史无慢性肾病史有慢性肾病史参考B超肾脏增大肾脏缩小？指甲肌酐正常增高>90%>85%血色素少见贫血常见贫血参考生长速度：0.1mm/天根部顶端：3.5~4.2月指甲肌酐正常：ARF指甲肌酐增高：CRF指甲肌酐NailcreatinineNcr血清肌酐增高--肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾实质性肾后性ARF--Diagnosis失血、脱水、低白蛋白、ACEI浓缩尿BUN/Scr>20:1补液或利尿试验双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实肾衰竭急性肾衰竭ARF--Diagnosis排除肾前/肾后性ARF尿检异常/肾小管功能障碍肾前性肾实质性肾后性——肾小管功能不全急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断致病菌常为革兰阴性杆菌IVP可见肾乳头区有有特征性环形征1＋2可确诊若2缺少，则重复1，若细菌X线的改变：肾盂肾盏变形复杂性尿路感染：

①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如----维持水电解质平衡感染是病人的重要死亡原因之一----血BUN、Scr水平急剧上升按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI引起的尿路急、慢性炎症反应慢性肾功能不全的原发病是什么？ChronicRenalFailure肾脏替代治疗不能替代的肾功能TreatmentSummary判断是否开始肾脏替代治疗感染是病人的重要死亡原因之一氮质血症、水电解质紊乱、代酸肾小球性肾小管性肾间质性肾血管性ARF--Diagnosis急性肾小管坏死肾衰竭急性肾衰竭肾实质性ARF--Clinicalmanifestation急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭少尿期多尿期恢复期少尿期（Oliguriaperiod）----少尿或无尿----各个系统、多脏器均可出现症状----水电解质、酸碱失衡----血BUN、Scr水平急剧上升----血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低多尿期（Polyuriastage）----尿量骤然增多，3-5L/天。ARF-Prevention----纠正血容量不足----避免肾毒性药物----警惕造影剂肾病----及时解除尿路梗阻Iamhealthy！ARF-Treatment----供给足够热量----积极降低高血钾----早期适时透析----防止感染----维持水电解质平衡Thankyouforyourkindhelp!慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure

CRF南方医科大学第三附属医院肾内科李永强ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结General慢性肾衰竭是一个临床综合征各种慢性肾脏疾病的最终结果发生率：1例/万人口/年共同表现水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱代谢废物潴留以及相关症状和体征ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结>30万/小时 阳性

20-30万/小时可疑

<20万/小时正常5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如Disordersof

EndocrineFunction肾功能进行性下降的机制IntrinsicRenal--ARF感染是病人的重要死亡原因之一水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱Pathogenesis慢性肾衰竭是一个临床综合征较原有水平降低15%以上肾功能短期内、急剧减退①是否存在感染根据病变的解剖部位分为：肾小球性、肾小管性尿毒症各种症状的发生机制肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)肾衰竭--临床综合征复杂性尿路感染：

①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；curablereversible尿白细胞排泄率：

留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算各科均可见到（内、外、妇产科）Etiology任何导致肾脏结构和功能破环的疾病原发和继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾炎肾脏血管疾病先天和遗传性肾脏病我国和西方国家的疾病谱不一样ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结Pathogenesis肾功能进行性下降的机制尿毒症各种症状的发生机制Mechanismsof

RenalFunctionDeterioration健存肾单位学说矫往失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说大量蛋白尿的影响脂质代谢紊乱的影响Mechanismsof

UremiaRelatedSymptoms与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关代谢废物不能降解的内分泌激素与肾脏内分泌功能障碍有关ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结ClinicalManifestation水、电解质和酸碱平衡失调心血管和肺部表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调CardiovascularandPulmonary

Manifestation高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化呼吸系统表现HematologicalManifestation贫血原因特点后果出血倾向白细胞异常NeuromuscularManifestation注意力不集中记忆力减退性格改变神经肌肉兴奋性增高（肌痉挛呃逆）周围神经病变不安腿、袜套样感觉异常肌无力CanChronicRenalInsufficiencyBeDiagnosed?细菌学检查的假阴性与假阳性Postrenal--ARF感染是病人的重要死亡原因之一早发现、早诊断、早治疗4、清晨尿沉渣G染色>1个/油镜，可确诊FactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration尿白细胞排泄率：

留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算肾功能进行性下降的机制肾衰竭--临床综合征饮水过多，尿液被稀释。尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查慢性肾功能不全的原发病是什么？肾衰竭--临床综合征坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛血色素少见贫血常见贫血参考ChronicRenalFailureIVP可见肾乳头区有有特征性环形征调节细胞外液容量和血浆渗透压Water,Electrolyteand

Acid-baseBalanceDisorder钠、水平衡失调钾平衡失调酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症GastrointestinalManifestation纳差、恶心呕吐体重下降消化道出血病毒性肝炎和肝硬化ManifestationofSkin瘙痒尿毒症面容贫血、色素、浮肿软组织钙化尿毒症钙化性小血管病RenalOsteodystrophy高转化骨病低转化骨病混合性骨病Disordersof

EndocrineFunction肾脏产生减少活性维生素D减少红细胞生成素不足肾脏降解减少胰岛素胰高糖素甲状旁腺激素HighRiskofInfection原因细胞免疫功能低下常见感染肺炎和肾盂肾炎病毒性肝炎和艾滋病感染是病人的重要死亡原因之一DisordersofMetabolism低体温糖耐量异常高尿酸血症脂质代谢异常低蛋白血症ClinicalManifestationSummary水电解质和酸碱平衡失调心血管和肺部表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结Diagnosisand

DifferentialDiagnosis是否肾功能不全？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全分期如何？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTIFactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液慢性肾功能不全分期如何？肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)静脉肾盂造影(IVP)StagingofCRF主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等肾衰竭--临床综合征ChronicRenalFailure敏感抗生素交替使用水、电解质和酸碱平衡失调白细胞>5/HPF（离心尿）10－20%女性一生中至少有一次UTIG¯杆菌最常见：80－90％----血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低治疗－用药原则疗效评定标准尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。水、电解质、酸碱平衡紊乱尿沉渣涂片镜检：细菌阳性CanRenalInsufficiency

BeDiagnosed?血液化验糖尿病酮症酸中毒高血压脑病贫血消化道肿瘤CanChronicRenalInsufficiencyBeDiagnosed?急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断病史B超指甲肌酐其它StagesofChronicrenalInsufficiency分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)症状代偿期50~80133~1787.1~9夜尿失代偿25~50178~4459~20恶心、乏力、贫血、酸中毒衰竭期10~25445~70720~28.6贫血、酸中毒、CaP终末期<10>707>28.6少尿、高钾FactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭肾毒性药物急性应激高钙血症ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结Treatment治疗基础病和功能恶化加速因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症药物用量的调整预防心血管疾病随诊肾脏替代治疗ControlofUnderlyingDiseaseandAcceleratingFactors治疗基础病纠正肾功能加速恶化的因素Slowdown

RenalFunctionDeterioration饮食治疗高血压的控制蛋白尿的控制必需氨基酸的使用高脂血症的控制中药的作用TreatmentofComplications水、电解质、酸碱平衡紊乱毒物潴留心血管并发症血液系统并发症肾性骨营养不良感染神经肌肉症状DrugDosageAdjustment经肾脏代谢或排除的药物根据Ccr调整>30万/小时 阳性

20-30万/小时可疑

<20万/小时正常FactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration肾衰竭--临床综合征FactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration肌酐清除率(creatinineclearancerate,Ccr)可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭少尿期（Oliguriaperiod）氮质血症、水电解质紊乱、代酸与肾脏内分泌功能障碍有关肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断中段尿的收集不合标准，尿标本被污染X线的改变：肾盂肾盏变形10－20%女性一生中至少有一次UTI慢性肾功能不全分期如何？curablereversible其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒白细胞管型贫血、酸中毒、CaP尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。Prevention

ofCardiovascularDiseases危险因素防治传统危险因素肾脏病相关的危险因素FollowUp肾功能情况肾功能恶化因素控制情况并发症的控制情况避免出现恶化因素判断是否开始肾脏替代治疗RenalReplaceTherapy透析肾脏替代治疗时机肾脏替代治疗不能替代的肾功能透析方式肾移植TreatmentSummary治疗基础病和功能恶化加速因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症药物用量的调整预防心血管疾病随诊肾脏替代治疗ChronicRenalFailure概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结EnglishSummaryDefinitionofCRFStagingofCRFDifferentialdiagnosisofARFandCRFTreatmentofCRFHowtoslowdowntheprogressofCRF尿路感染

UrinaryTractInfection,UTI南方医科大学第三附属医院肾内科李永强定义发病机制病理表现及临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防Conception各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状。Epidemiology我国人口普查：0.91%

女性人群普查：2.05%

10－20%女性一生中至少有一次UTI

可见于各种年龄EtiologeG¯杆菌最常见：80－90％大肠杆菌：大肠埃希式杆菌副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G＋菌：5－10％粪链球菌，葡萄球菌。其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌致病菌特点器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒感染途径上行感染：95%血行感染：3%淋巴感染：直接感染：pathogenesis易感因素机体抗病能力细菌的致病力Classification按感染微生物：细菌性与真菌性按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数：初发性与再发性

复发和再感染

复杂性尿路感染：

①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；

③肾内有梗阻。

4慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。临床表现膀胱炎急、慢性肾盂肾炎膀胱炎尿路感染的60％尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0℃。血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75％微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renalinfection)肾盂、肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为1：203、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数IVP可见肾乳头区有有特征性环形征Disordersof

EndocrineFunction----血BUN、Scr水平急剧上升----血BUN、Scr水平急剧上升5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如肾功能进行性下降的机制纠正肾功能加速恶化的因素StagingofCRF尿沉渣涂片镜检：细菌阳性Thankyouforyourkindhelp!副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。亚硝酸盐还原试验70％以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性早发现、早诊断、早治疗切面：皮质分界不清，肾盂粘膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。CanChronicRenalInsufficiencyBeDiagnosed?肾衰竭--临床综合征细菌学检查的假阴性与假阳性早发现、早诊断、早治疗3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数急性肾盂肾炎典型临床表现泌尿系症状：

尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损全身感染的症状：

发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高急性肾盂肾炎

并发症菌血症导致感染性休克肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）肾乳头坏死常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有有特征性环形征肾周围脓肿多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧急性肾盂肾炎病理表现病变：急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。急性肾盂肾炎病理学改变

镜下：小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成慢性肾盂肾炎症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎多尿、夜尿、低比重尿

——肾小管功能不全高血压——肾素分泌↑氮质血症、水电解质紊乱、代酸

X线的改变：肾盂肾盏变形慢性肾盂肾炎病理表现肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮质分界不清，肾盂粘膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。慢性肾盂肾炎病理表现镜下：瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变或球囊周围纤维化、间质纤维↑、肾Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸润。扩张的肾小管内有胶样管型无症状细菌尿无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状，常于尿检时发现菌尿可持续，也会自动消失，常为消失－复现交替。常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10％。实验室检查：镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白细胞排泄率：

留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算

>30万/小时 阳性

20-30万/小时可疑

<20万/小时正常亚硝酸盐还原试验70％以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性（G-）实验室检查尿沉渣涂片镜检：细菌阳性白细胞>5/HPF（离心尿）白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留4－6小时以上）

>105/ml 有意义

104－105/ml 可疑

<104/ml 可能污染细菌学检查的假阴性与假阳性假阳性见于：中段尿的收集不合标准，尿标本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查接种和检查的技术有错误假阴性见于：患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮