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第页无症状静脉血栓基本信息1.序号()2.姓名()3.住院号()4.入院日期()5.科室()6.床号()7.性别○男○女8.年龄()9.民族○汉族○满族○回族○壮族○其他11.文化程度○小学及以下○初中○高中/中专○大学/大专○硕士及以上12.婚姻状况○未婚○已婚○离异○丧偶○其他13.就职状态○在职○在职（病假）○离职○退休14.个人月收入（元）○1000元以下○1000元-3000元○3000元-5000元○5000元-10000元○10000元以上15.居住情况○独居○与配偶居住○与子女居住○与配偶子女居住○与朋友○其他16.医疗费用支付方式○自费○城镇职工医疗保险○城镇居民医疗保险○公费医疗○商业医疗保险○新型农村合作医疗17.能否自理○完全自理○部分自理○不能自理18.联系方式()19.诊断()20.疾病确诊时间()21.是否手术○是○否22.临床分期○0期○Ⅰ期○Ⅱ期○Ⅲ期○Ⅳ期23.有无转移○无○脑○骨○肺内○肝○肾上腺○盆腔○其他_________________24.淋巴转移○无○有25.血栓史○无○有26.是否复发○无○有27.既往史○无○高血压○糖尿病○冠心病○慢性阻塞性肺疾病○高血脂○脑卒中○关节炎○风湿病○哮喘○腰椎间盘突出○其他_________________28.化疗史○无○有_________________29.化疗药物()30.放疗史○无○有_________________31.放疗部位()32.血型○A型○B型○AB型○O型33.BMI()34.ECOG评分()35.置管日期()36.置管原因○化疗○营养支持治疗○其他_________________37.置管次数()38.臂围（CM）()39.置管方式○盲穿○B超引导○赛丁格40.置管静脉○贵要静脉○肱静脉○头静脉○肘正中静脉41.穿刺部位○肘上○肘下42.置管手臂○左手臂○右手臂43.送管困难○无○有44.穿刺次数()45.导管尖端位置()46.导管型号()47.穿刺口静脉直径大小(mm)()48.导管/静脉直径比例%()49.D-二聚体(mg/ml)()50.血小板计数(109/L)()51.凝血酶原时间（sec）()52.凝血酶时间（sec）()53.部分活化凝血酶原时间（sec）()54.纤维

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