慢性肾脏病诊治进展及诊治策略课件

慢性肾脏病诊治进展及诊治策略慢性肾脏病(CKD)定义肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：---病理异常---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害CKD是世界性公共健康问题美国*日本**中国***CKD的发病率10.9%9.7%(40岁以上)CKD病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万ESRD年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿全球透析患者增长迅速

(每年3月第2个周四)

大陆(部分地区)CKD的发病率10%CKD患者50%没及时诊治，约80%死亡

ESRD替代治疗(透析)费用10万元/年京、沪两地每年新接受透析患者4000名AreYourKidneysOK?

慢性肾脏病（CKD）分期0.2％0.5％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRDMAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤100mg+NS200mlIvgtt1/w×10高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响肾排钠障碍细胞外液容量扩张刺激炎症和血管活性基因(RAS)原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案上述药物禁忌或联合应用疗效不佳GFR下降稳定上升部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药KidneyInt.100mg+NS200mlIvgtt1/w×10蛋白尿是ESRD的最强预测因子刺激炎症和血管活性基因(RAS)转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50%<520基线收缩压水平(mmHg)AreYourKidneysOK?防治ACEI和ARB应用过程中副作用25～1g/天130/80<98蛋白尿是ESRD的最强预测因子根据分期制定临床行动方案慢性肾病常见原因

遗传性

糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎间质小管病高血压感染中毒高血脂动脉硬化慢性肾病肿瘤免疫相关（SLE)

梗阻性

淀粉样变（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟（9）高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性促进

CKD

进展的危险因素高血压严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD特点:肾功能进行性减退第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49CVD事件CKD与CVD关系大量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高终末期肾病心血管事件死亡CKDESRD

CVDCKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症CKDESRD

CVDCKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症透析主要死因免疫复合物沉积高血压高血糖蛋白尿肾血流动力学异常脂质代谢紊乱细胞因子/生长因子肾小球硬化低蛋白血症高凝状态肾血管硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血高血压肾脏疾病PGC↑蛋白尿细胞因子/生长因子↑肾小血管硬化肾脏缺血小管间质损害肾脏硬化/GFR↓水钠潴留高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响肾小球毛细血管高压↑肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因(RAS)成纤维细胞增殖间质炎症反应合成细胞外基质(ECM)肾疤痕化(硬化)蛋白尿促进肾损害的机理微量白蛋白尿的临床意义MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来(白蛋白/肌酐30-300mg/gCr)MAU是反应心脏和肾脏小血管病变的标志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志

40%2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿

MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L梗阻因素---解除梗阻MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤大陆(部分地区)CKD的发病率10%KidneyInt.KidneyInt.免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）有效控制血压和降低蛋白尿是延缓CKD进展至ESRD的关键40%2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿－CKD5期1.ESRD和CVD的双重威胁蛋白尿是ESRD的最强预测因子2月内，是正常药物反应勿停药！在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素54mmol/L，应调整治疗措施降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进首选ACEI（或ARB)－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周SF<100ug/LTSAT<20%不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件低蛋白饮食对慢性肾脏病意义延缓CKD的策略低蛋白饮食治疗原发病降低蛋白尿严格控制血压纠正钙磷代谢纠正贫血延缓CKD的策略低蛋白饮食低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展低蛋白饮食的方案摄入足够的热量(30kcal/kg/d

)优质蛋白饮食GFR(ml/min)蛋白质(g/d)20~50

0.6/kg+55~200.6/kg<520必需氨基酸的补充（复方α酮酸）治疗原发病明确肾脏损害的病因

排除肾脏损害的继发因素原发性肾病？明确肾脏病理类型肾穿刺活检的意义慢性肾病常见原因

遗传性

糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎间质小管病高血压感染中毒高血脂动脉硬化慢性肾病肿瘤免疫相关（SLE)

梗阻性

淀粉样变蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗ESRD和CVD的双重威胁---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常大量蛋白质被肾小管重吸收AreYourKidneysOK?免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）防治ACEI和ARB应用过程中副作用根据分期制定临床行动方案GFR(ml/min)蛋白质(g/d)20~500.25～1g/天130/80<98高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响SCr升高幅度＜30％，常发生用药头大陆(部分地区)CKD的发病率10%RENAAL研究:基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响CRF患者贫血不可避免必需氨基酸的补充（复方α酮酸）无论选用何类药物，降压达标最重要肾病综合征→有效血容量不足ESRD和CVD的双重威胁40%2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿根据分期制定临床行动方案必需氨基酸的补充（复方α酮酸）558-1245.54mmol/L，应调整治疗措施ZeeuwDD,etal.ESRD和CVD的双重威胁基线收缩压水平(mmHg)<520SF100-800ug/L慢性肾脏病诊治进展及诊治策略MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤CKD5期患者血钙>2.与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留25～1g/天130/80<98无论选用何类药物，降压达标最重要不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂无论选用何类药物，降压达标最重要54mmol/L，应调整治疗措施蛋白尿是ESRD的最强预测因子京、沪两地每年新接受透析患者4000名积极治疗原发病

糖尿病---严格控制血糖、高血脂、高血压高血压---严格控制血压免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案感染因素---控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）梗阻因素---解除梗阻控制蛋白尿蛋白尿与进行性肾损害蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基线蛋白尿水平(mg/d)基线收缩压水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究:基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响ShahinfarS,etal.KidneyInt.2005;93Suppl:S48-51基线蛋白尿是ESRD的最强预测因子RENAAL研究:基线蛋白尿与ESRD危险的关系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320月100806040200012243648<1.5g/g≥1.5<3.0g/g≥3.0g/gESRD发生率%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算白蛋白尿(g/g)校正后HRP危险增加1.5-3vs<1.53.23<0.00013倍>3vs<1.58.10<0.00018倍>3vs1.5-32.51<0.00013倍降低蛋白尿的措施ACEI/ARB制剂激素细胞毒药物蛋白尿达标的定义

ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608严格控制血压肾性高血压的发病机理肾排钠障碍细胞外液容量扩张肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活交感神经兴奋性增高内源性洋地黄样物质前列腺素/缓激肽异常内皮源性收缩与舒张因子改变肾髓素合成减少肾单位数目少内皮与血管降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<98降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和死亡率。减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。无论选用何类药物，降压达标最重要

为有效降压应多种药物联合应用：首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药降血压治疗的注意事项

肾缺血常见病因：过度利尿，腹泻呕吐→脱水肾病综合征→有效血容量不足严重左心衰竭→心搏出量减少非甾类消炎药→入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少防治ACEI药物副作用一般注意事项：开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药防治ACEI和ARB应用过程中副作用

出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：

SCr升高幅度＜30％，常发生用药头

2月内，是正常药物反应勿停药！

SCr升高幅度＞30∼50％，常发生于出现肾缺血时，是异常反应必须处理防治ACEI和ARB应用过程中副作用不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件刺激炎症和血管活性基因(RAS)不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件RENAAL研究:基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.基线收缩压水平(mmHg)免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件缺铁是促红素低反应性最常见病因---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常慢性肾脏病诊治进展及诊治策略37mmol/L，之后剂量减半78mmol/L肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）防治ACEI药物副作用－CKD3、4期0.肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。纠正钙磷代谢紊乱继发性甲状旁腺功能亢进的

治疗原则治疗目标

控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围血磷目标值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L磷结合剂的使用CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选碳酸钙CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数磷结合剂的使用续CKD5期－由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5g/d－碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂保持正常血钙目标值－CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L）－5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况－低钙血症临床表现－PTH超过目标范围5期高钙病人的治疗CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整治疗措施－减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周补充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血浆PTH超过目标范围－CKD5期：PTH>300pg/mlCKD3、4期活性VitD的剂量调整血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙>2.37mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37mmol/L，之后剂量减半血磷>1.49mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢复先前的活性VitD剂量治疗血浆PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清钙mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78钙磷乘积<55<55<55每次血透后骨化三醇的剂量IV:0.5-1.5µgOr:0.5-1.5µgIV:1.0-3.0µgOr:1-4µgIV:3.0-5.0µgOr:3-7µgCKD5期患者活性VitD治疗的起始剂量纠正贫血CRF贫血概况为正常红细胞正常色素型贫血CRF患者贫血不可避免CCr<20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血贫血治疗新观念在安全范围内Hgb尽可能高个体化不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件早期治疗治疗的靶目标大多数学者推荐Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl治疗时机早期使用效果更好存在贫血症状，血红蛋白<10g/dl,SCr>3mg/dl时即应使用Drueke等Hct<35%开始治疗缺铁是常见表现缺铁是促红素低反应性最常见病因绝对铁缺乏—

体内总铁储存降低功能性铁缺乏—

铁储存动员不足所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁补铁的最佳目标

血清铁蛋白（SF)