结直肠肿瘤的手术治疗

结直肠癌的流行病学临床最常见的消化道肿瘤发病率第五位死亡率第五位当前第1页\共有45页\编于星期五\11点结直肠癌流行病学当前第2页\共有45页\编于星期五\11点当前第3页\共有45页\编于星期五\11点结直肠癌的治疗手段结直肠癌根治性手术(radicalresectionofcolorectalca.)姑息性手术(paliativeresectionofcolorectalca.)放射治疗(radiotherapy)化学药物治疗(chemotherapy)免疫制剂治疗(immunotherapy)生物治疗(biotherapy)中医药治疗(chinese-traditionalmedicine)当前第4页\共有45页\编于星期五\11点结直肠癌手术的地位手术治疗最重要——唯一可以获得根治的手段目前的治疗策略——以手术治疗为主的综合治疗（多学科治疗模式，MDT）当前第5页\共有45页\编于星期五\11点

结直肠、肛管解剖当前第6页\共有45页\编于星期五\11点结直肠大体解剖关系与位置结肠、直肠在体内的位置当前第7页\共有45页\编于星期五\11点结肠成人结肠全长平均约150cm（120～200cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。当前第8页\共有45页\编于星期五\11点结肠组织学结构当前第9页\共有45页\编于星期五\11点直肠、肛管解剖当前第10页\共有45页\编于星期五\11点直肠、肛管解剖当前第11页\共有45页\编于星期五\11点12结肠癌手术方式右半结肠切除术

righthemi-colonresection横结肠切除术transversecolonresection左半结肠切除术

lefthemi-colonresection乙状结肠切除术sigmoidcolonresection全结肠切除术

totalcolonresection当前第12页\共有45页\编于星期五\11点RL当前第13页\共有45页\编于星期五\11点手术应处理的血管当前第14页\共有45页\编于星期五\11点15右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围:大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结当前第15页\共有45页\编于星期五\11点右半结肠切除示意图当前第16页\共有45页\编于星期五\11点结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系当前第17页\共有45页\编于星期五\11点18横结肠切除术适用于横结肠中部的癌肿切除范围:全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结

当前第18页\共有45页\编于星期五\11点19左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）当前第19页\共有45页\编于星期五\11点根据肿瘤位置可适当调整切除范围左半结肠切除术切除范围当前第20页\共有45页\编于星期五\11点脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾当前第21页\共有45页\编于星期五\11点22乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端当前第22页\共有45页\编于星期五\11点全结肠切除术适应症家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围全部结肠及直肠当前第23页\共有45页\编于星期五\11点特殊情况的结肠癌局部晚期（T4）结肠癌结肠癌扩大根治术结肠癌姑息切除有腹膜转移的结肠癌结肠癌姑息切除结肠癌切除+转移灶清除+腹腔热灌注化疗伴随远处转移的结肠癌结肠癌根治切除+转移灶切除或射频消融当前第24页\共有45页\编于星期五\11点梗阻性结肠癌的手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术，无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术当前第25页\共有45页\编于星期五\11点结肠癌穿孔的处理原则明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端当前第26页\共有45页\编于星期五\11点直肠癌手术方式腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术直肠前切除术（Dixon,AR）经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术：

Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗当前第27页\共有45页\编于星期五\11点我国直肠癌流行病学

流行病学的变化中国人VS西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（<30岁）直肠癌约占10％～15％（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)<美国白人(69.8岁)*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1∶1，主要是结肠癌发生率增高所致当前第28页\共有45页\编于星期五\11点直肠癌手术分类腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术直肠前切除术（Dixon,AR）经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术：

Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗当前第29页\共有45页\编于星期五\11点经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles,APR手术）适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌切除范围：乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门当前第30页\共有45页\编于星期五\11点Miles手术范围示意图当前第31页\共有45页\编于星期五\11点32Hartmann手术手术方式：经腹行直肠切除，远端封闭，近端做永久性造口适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合当前第32页\共有45页\编于星期五\11点Hartmann手术示意图当前第33页\共有45页\编于星期五\11点直肠前切除术（Dixon，AR手术）适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌方法

：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌特点:术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难当前第34页\共有45页\编于星期五\11点癌灶距肛缘7-12cm，为高位直肠癌癌灶距肛缘≤7cm，为低位直肠癌癌灶距肛缘≤

5cm，为超低位直肠癌手术方式：双吻合器法低位直肠癌保肛手术当前第35页\共有45页\编于星期五\11点吻合器协助Dixon手术

优点扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别当前第36页\共有45页\编于星期五\11点吻合器协助Dixon手术示意图当前第37页\共有45页\编于星期五\11点低位直肠癌保肛手术理论基础1.主动脉旁LN2.乙状结肠系膜LN3.肛提肌上LN4.坐骨肛管间隙LN直肠癌主要向上、向侧方转移仅当向上转移的淋巴管阻塞时才逆行向下转移，远端肠壁内扩散一般＜2cm，系膜内的转移一般＜5cm当前第38页\共有45页\编于星期五\11点超低位直肠癌保肛手术原则及适应症超低位保肛手术原则切除肿瘤及远端足够正常肠管确保肛门括约肌功能适应症肿瘤小于直肠半周分化较好能够保留肛提肌及齿线上1～2cm以上正常直肠者肿瘤未侵犯肠壁外，肿瘤活动度可无远处转移或临近器官侵犯

顾晋，中华胃肠外科杂志，2006严格掌握适应症当前第39页\共有45页\编于星期五\11点结直肠肿瘤的微创治疗1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用手辅助腹腔镜手术（HALS）腹腔镜下结直肠切除术

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）优点当前第40页\共有45页\编于星期五\11点

腹腔镜下结直肠切除术

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）当前第41页\共有45页\编于星期五\11点

腹腔镜下结直肠切除术

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）当前第42页\共有45页\编于星期五\11点