糖尿病管理之防微杜渐聚焦微量蛋白尿详解演示文稿

糖尿病管理之防微杜渐聚焦微量蛋白尿详解演示文稿当前第1页\共有25页\编于星期四\20点（优选）糖尿病管理之防微杜渐聚焦微量蛋白尿当前第2页\共有25页\编于星期四\20点糖尿病的危害主要累及大血管和微血管BoothGL,etal.NatRevEndocrinol.2014Aug;10(8):451-3.微血管病变：肾脏病变视网膜病变神经病变大血管病变：心血管病变当前第3页\共有25页\编于星期四\20点大量研究表明，

2型糖尿病微血管病变与大血管病变之间

存在显著相关性RosensonRS,etal.Atherosclerosis.2011Sep;218(1):13-8.研究样本量视网膜病变严重程度CVD终点HR或RR(95%CI)Tong,etal.4416非增殖性复合终点，心血管事件1.69(0.99-2.89)Targher,etal.2103非增殖性复合终点，心血管事件1.61(1.2-2.6)增殖性/激光治疗3.75(2.0–7.4)Cheung,etal.1524所有视网膜病变复合终点，冠心病事件2.07(1.38–3.11)冠心病死亡3.35(1.40–8.01)Juutilainen,etal.824增殖性冠心病死亡2.54(1.07–6.04)心血管死亡3.32(1.62–6.78)Cheung,etal.1021所有视网膜病变心衰2.71(1.46–5.05)Cheung,etal.1617所有视网膜病变缺血性卒中2.34(1.13–4.86)2型糖尿病患者中视网膜病变与心血管事件关联当前第4页\共有25页\编于星期四\20点学界一直在寻找

可以预测微血管病变和大血管病变的敏感指标当前第5页\共有25页\编于星期四\20点目前蛋白尿被指南推荐用于

糖尿病患者主要大血管和微血管病变的风险预测RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S58–S66.在伴糖患者中需检测尿蛋白排泄率以进行心血管风险分层每年至少进行一次尿蛋白定量分析（如，病程5年以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者中检测尿蛋白肌酐比值[UACR]和eGFR），持续的高尿蛋白水平（UACR30-299mg/g）是1型糖尿病患者中糖尿病肾病的早期指标，是2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的预测因素。《2015年ADA糖尿病医疗管理标准》《2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》当前第6页\共有25页\编于星期四\20点MAU是糖尿病患者微血管病变的敏感指标ChenYH,etal.DiabetesCare.2012Apr;35(4):803-8.NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009Aug;20(8):1813-21.*校正了年龄、性别、收缩压、BMI、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、糖尿病病程、高血压、吸烟、胰岛素使用、ACEI/ARB使用和eGFR**

ETDRS严重度量表至少提高三行以上或发展为晚期糖尿病视网膜病变MAU显著增加视网膜病变风险一项前瞻性队列研究纳入487例的2型糖尿病患者，平均随访6.6年，旨在分析微量蛋白尿或GFR中度下降对视网膜病变的预测价值蛋白尿水平与肾脏事件率呈线性相关基于一项随机对照研究中10640例2型糖尿病患者的数据，平均随访4.3年，旨在分析UACR和eGFR与心血管和肾脏事件之间的关系。UACR每升高10倍HR=3.27（95%CI2.09-5.11）校正回归稀释偏倚后HR=10.48（95%CI4.31-25.49）当前第7页\共有25页\编于星期四\20点糖尿病患者MAU与冠脉粥样硬化严重性显著相关KimJJetal.IntJCardiovascImaging.2015Jan;31(1):193-203粥样动脉硬化阻塞性负担积分节段累计积分节段狭窄积分冠状动脉CT造影积分一项前瞻性双中心观察研究，入选无CAD病史，且无症状的2型糖尿病患者284例，评估MAU与动脉粥样硬化和长期预后之间的关系。当前第8页\共有25页\编于星期四\20点一项荟萃分析显示，

MAU显著增加冠心病风险达47%一项荟萃分析共包含26项队列研究，共纳入169949例受试者，共发生7117例冠心病事件，受试者平均随访4-27年，旨在分析蛋白尿和冠心病之间的关联PerkovicV,etal.PLoSMed.2008Oct21;5(10):e207.当前第9页\共有25页\编于星期四\20点最新研究提示，在心血管高危人群中，

MAU变化相比血压和血糖更能预测长期心肾风险SchmiederRE,etal.Diabetologia.2014Oct;57(10):2019-29.基于两项随访长达56个月的随机对照研究，分析其中22984例动脉粥样硬化性血管疾病患者、伴靶器官损害的糖尿病患者或心血管疾病史的患者的死亡、心血管和肾脏终点数据，旨在探究MAU逆转至无蛋白尿或无蛋白尿恶化至MAU在血压和血糖变化的情况下是否会改变心血管风险。透析或血肌酐翻倍心血管死亡当前第10页\共有25页\编于星期四\20点为了避免被误会为微不足道，美国糖尿病协会和改善全球肾脏病预后组织均建议避免使用MAU这一名词DiabetesCare.2015Jan;38(Supplement1):S1-S93.KidneyintSuppl.2013;31–150.71P微量蛋白尿和大量蛋白尿将不再被使用，因此蛋白尿的发生是一个连续的过程建议在实验室中不继续使用微量蛋白尿这一名词，因为这会在某种程度上使人误以为蛋白量较少或不同。因此使用A1-3（正常/轻微升高-中度升高-严重升高）对描述蛋白尿排泄这一连续的过程有更高的临床意义当前第11页\共有25页\编于星期四\20点伴微量蛋白尿患者的管理当前第12页\共有25页\编于星期四\20点2013年中华医学会糖尿病学分会明确指出

蛋白尿达标是糖尿病患者综合管理目标之一中华糖尿病杂志.2014.6(7)：447-498指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹10糖化血红蛋白（%）＜7.0血压(mmHg)＜140/80总胆固醇（mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体质指数（kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值[mg/mmol(mg/g)]男性＜2.5(22.0)女性＜3.5(31.0)尿白蛋白排泄率μg/min（mg/24h）＜20.0(30.0)主动有氧活动（min/周）≥150.0中国2型糖尿病综合控制目标当前第13页\共有25页\编于星期四\20点血压、血糖、血脂、蛋白尿多因素综合干预

将带来更良好的心肾获益GaedeP,etal.NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年龄55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。随访月数主要复合终点事件率（%）常规治疗综合强化治疗RR（95%Cl）P值肾脏病变视网膜病变常规治疗更好综合强化治疗更好自主神经病变周围神经病变常规治疗：遵循指南的治疗。综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理心血管死亡等终点事件微血管终点事件HR=0.47,P=0.01当前第14页\共有25页\编于星期四\20点目前证据提示

强化降糖无法进一步降低临床肾脏事件风险CocaSG,etal.ArchInternMed.2012May28;172(10):761-9.死于肾脏疾病进展至ESRDRR(95%CI)：0.69(0.46-1.05)RR(95%CI)：0.99(0.55-1.79)一项荟萃分析共纳入7项观察终点为微量/大量蛋白尿、血肌酐翻倍、进展至ESRD和死于肾脏病的随机对照研究，共包含28065例受试者，旨在分析2型糖尿病患者强化降糖是否对肾脏相关终点有获益。当前第15页\共有25页\编于星期四\20点强化降压同样被发现对糖尿病患者无益，

却显著增加不良反应风险ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85.一项随机对照研究纳入4733例2型糖尿病患者，随机接受强化降压治疗（120mmHg）或标准降压治疗（140mmHg），平均随访4.7年，主要复合终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡。P=0.20复合终点事件发生率年标准降压强化降压强化降压组患者心血管复合终点发生率与标准降压组无差异然而强化降压组的降压治疗相关严重不良事件*发生率（3.3%）显著高于标准降压组（1.3%）,P<0.001*低血压、昏厥、心动过缓或心律不齐、高钾血症、血管性水肿、肾功能衰竭当前第16页\共有25页\编于星期四\20点流行病学研究提示：

糖尿病患者蛋白尿水平越低，心肾预后越好Rachmani.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94.对一项随访长达8年的前瞻性队列研究中的599例血压正常且基线蛋白尿排泄率≤30mg/24h的2型糖尿病患者进行分析，旨在探究微量蛋白尿阈值(30mg/24h)的价值。尿蛋白（mg/24h）比值比（OR）进展至微量蛋白尿P值心血管事件（死亡、非致死性心梗、心绞痛、充血性心衰或外周动脉疾病）P值≤101参照组1参照组10.1-202.340.0291.90.2220.1-3012.360.00019.80.001当前第17页\共有25页\编于星期四\20点改善MAU已被证实与糖尿病患者

心血管和肾脏综合风险显著下降相关.ArakiSetal.Diabetes.2007Jun;56(6):1727-30.累积事件发生率（%）随访时间MAU无减少MAU减少50%心血管和肾脏综合风险显著下降59%AdjustedRisk:0.41(95%CI,0.15–0.96）肾脏事件和心血管事件导致的死亡和住院一项前瞻性观察随访研究，入组216例2型糖尿病伴MAU患者，随访8年，评估蛋白尿的减少与患者发生肾脏和心血管事件的关联。主要观察终点为肾脏事件和心血管事件导致的死亡和住院当前第18页\共有25页\编于星期四\20点2014年研究提示，MAU逆转的患者

相比持续MAU的患者心血管风险降低PascualJMetal.Hypertension.2014Dec;64(6):1228-34.一项患者前瞻性队列研究，入组2835例无CVD高血压患者，给予患者降压治疗，平均随访4.7年，评估UAE的变化在降压治疗中的CV风险预测价值。*：首次发生的心血管事件（心梗、心绞痛、冠脉血运重建），脑血管事件（缺血性或出血性卒中）、主髂动脉或外周动脉疾病、心脏功能衰竭当前第19页\共有25页\编于星期四\20点为了对MAU更好的管理，

中国医师协会于2012年发布共识《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》共识专家组主席

孙宁玲郭晓蕙林善锬

中华高血压杂志.2012;20(5).当前第20页\共有25页\编于星期四\20点《高血压与糖尿病MAU的筛查干预中国专家共识》指出MAU干预包括直接干预和风险因素干预直接控制MAU：阻断RAAS系统危险因素干预：降压、降糖、调脂中华高血压杂志.2012;20(5).当前第21页\共有25页\编于星期四\20点IRMA2研究证实，ARB能有效降低MAU水平ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8.一项随机双盲安慰剂对照研究纳入590例伴随高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，随机接受厄贝沙坦150mg、300mg或安慰剂治疗，随访两年，主要观察终点是进展至糖尿病肾病的时间。厄贝沙坦和安慰剂相比P<0.001当前第22页